摘要：2016 年1 月，美國胸科醫(yī)師學(xué)院更新出版了第10 版靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南(新版指南)。新版指南在第9 版指南的12 個臨床問題的基礎(chǔ)上，新增了3 個臨床問題，涵蓋了靜脈血栓栓塞癥的溶栓治療、抗凝治療、介入治療、新型抗凝藥物、惡性腫瘤相關(guān)肺栓塞等問題。新版指南基礎(chǔ)臨床研究結(jié)果共提出50 條推薦意見，其中20 條推薦意見為強推薦。文章就靜脈血栓栓塞癥的初始治療問題進行解讀。

關(guān)鍵詞：靜脈血栓栓塞癥；抗栓治療；初始治療

靜脈血栓栓塞癥(VTE) 包括肺血栓栓塞癥(PTE) 和深靜脈血栓形成(DVT)，是一種嚴(yán)重影響患者健康的常見疾病。在國內(nèi)醫(yī)學(xué)同道的共同努力和研究下，我國臨床醫(yī)生對于VTE 的認(rèn)識逐漸深入，臨床診治策略的更新變化也讓廣大的VTE 患者群體深受其益[1]。隨著VTE 臨床研究的不斷深入和新型抗凝藥物的不斷問世，人們對于VTE 治療的策略也在不斷更新。2016 年1 月美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP) 發(fā)布了第10 版VTE 抗栓治療指南[2]，該指南是對2012 年發(fā)布的第9 版抗栓治療指南的更新和補充，對于新型抗凝藥物和彈力襪的應(yīng)用進行了重新推薦，同時也針對亞段PTE 和下肢遠(yuǎn)端孤立性DVT 的管理提出了更加實用的推薦意見[3]。本文就第10 版VTE 抗栓治療指南，針對VTE 的初始治療中的幾個臨床問題進行解讀。

急性PTE 患者短期病死率與其嚴(yán)重程度有關(guān)，溶栓治療可以通過快速減輕肺動脈梗阻，降低急性PTE 患者病死率，但是溶栓治療可能帶來致命大出血和顱內(nèi)出血的風(fēng)險，因此臨床選擇溶栓治療時需進行充分的風(fēng)險- 獲益評估。合并低血壓( 如收縮壓低于90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa) 的急性PTE患者短期病死率較高，建議進行全身溶栓治療。而對于大多數(shù)不合并低血壓的急性PTE 患者，不推薦進行全身溶栓治療。但是對于某些初始不合并低血壓且出血風(fēng)險低的急性PTE 患者，如果開始抗凝治療后出現(xiàn)了進行性低血壓的高風(fēng)險，或心肺功能惡化( 如癥狀、生命體征、組織灌注、氣體交換、心臟標(biāo)志物)，建議可以進行全身溶栓治療。

經(jīng)肺動脈導(dǎo)管的介入溶栓治療可以減少溶栓藥物劑量，從而可能減少出血風(fēng)險，近年來備受關(guān)注。第10 版指南通過對已發(fā)表的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行薈萃分析，提出進行藥物溶栓治療的急性PTE 患者，經(jīng)外周靜脈的全身溶栓優(yōu)于經(jīng)導(dǎo)管介入溶栓治療，但對于合并低血壓的急性肺栓塞(PE) 患者，如果存在高出血風(fēng)險，系統(tǒng)性溶栓治療失敗，或系統(tǒng)性溶栓治療起效前( 如數(shù)小時內(nèi)) 出現(xiàn)可能導(dǎo)致死亡的休克，在有適當(dāng)專家和資源條件下，建議采取導(dǎo)管介入輔助清除血栓( 機械清除血栓，包括或不包括經(jīng)導(dǎo)管介入溶栓治療)。

亞段PTE 是指無近端肺動脈受累，且無下肢近端DVT 的患者。這一類患者通常臨床癥狀不明顯，預(yù)后較好，部分患者是因其他原因行胸部增強CT檢查過程中意外發(fā)現(xiàn)。目前尚無比較亞段PTE 患者接受抗凝治療對其預(yù)后影響的隨機對照臨床研究，因此針對這一部分患者的治療尚缺乏肯定的結(jié)論。新版指南建議對于這一部分患者需首先結(jié)合臨床表現(xiàn)、D- 二聚體、CT 和V/Q 顯像等綜合評估其血栓進展和復(fù)發(fā)風(fēng)險，若VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險低，建議臨床觀察而非抗凝治療；若VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險高，建議初始抗凝治療而非臨床觀察。臨床觀察需注意患者心肺功能情況，動態(tài)檢查下肢深靜脈超聲，若出現(xiàn)進展性DVT 或心肺功能進行性下降而出血風(fēng)險較低，可以考慮啟動抗凝治療。

急性PTE 的院外治療是近年研究熱點，越來越多研究證據(jù)支持對于大部分低危PTE 患者，選擇家庭內(nèi)治療或早期出院是相對安全的?？鼓委? d 后，大部分患者血栓基本穩(wěn)定，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR) 基本達(dá)到治療目標(biāo)值，此時患者出院時相對安全，尤其是對于低危PTE 的患者。

下肢DVT 據(jù)腘靜脈可分為下肢近端DVT 和下肢遠(yuǎn)端DVT。對于急性下肢近端DVT 已有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議需要進行規(guī)范抗凝治療，然而對于急性下肢遠(yuǎn)端孤立性DVT 的處理尚存在爭議。新版指南推薦對于急性下肢遠(yuǎn)端孤立性DVT 患者，若無嚴(yán)重癥狀和血栓進展相關(guān)危險因素( 包括年齡>65 歲、年齡>75 歲、出血病史、癌癥、轉(zhuǎn)移瘤、腎衰竭、肝衰竭、血小板減少、腦卒中病史、糖尿病、貧血、抗血小板治療、抗凝治療效果差、伴有合并癥及功能減低、近期手術(shù)、頻繁跌倒、嗜酒)，可暫不給予抗凝治療，2 周后動態(tài)復(fù)查深靜脈影像學(xué)檢查，如果血栓未見進展，推薦不應(yīng)用抗凝治療，如果血栓進展但仍局限于遠(yuǎn)端靜脈或血栓進展至近端靜脈者，推薦進行抗凝治療；若患者存在嚴(yán)重癥狀或血栓進展危險因素，則建議初始行抗凝治療而非動態(tài)復(fù)查。選擇行抗凝治療的急性下肢遠(yuǎn)端孤立性DVT 患者，推薦采用與急性近端DVT 患者相同的治療方案。

急性下肢近端DVT 患者采取導(dǎo)管溶栓治療可能快速減少血栓負(fù)荷，降低遠(yuǎn)期血栓栓塞后綜合征(PTS) 的發(fā)生，但從臨床操作復(fù)雜性、費用、出血風(fēng)險考慮，新版指南推薦給予單純抗凝治療，而不是首選導(dǎo)管溶栓治療。對于已接受抗凝治療的急性PTE或DVT 患者，尤其是病情平穩(wěn)患者，不推薦放置下腔靜脈濾器。

新版指南對于彈力襪在急性DVT 患者中的應(yīng)用推薦建議進行了更新。第9 版指南建議急性DVT患者使用梯度加壓彈力襪2 年以降低PTS 的發(fā)生，推薦主要基于小規(guī)模非盲法的臨床研究。最新發(fā)表的一項大規(guī)模多中心隨機雙盲對照臨床研究納入了410 例新發(fā)近端DVT 患者，發(fā)現(xiàn)常規(guī)使用梯度加壓彈力襪未能降低PTS 發(fā)生率(14% 對13%)，且未能降低DVT 3 個月后下肢疼痛的癥狀，但可以減輕DVT 急性期癥狀或PTS 患者的慢性癥狀。因此新版指南不推薦在急性下肢DVT 患者中常規(guī)使用彈力襪來預(yù)防PTS，若患者有急性或慢性癥狀，可試用梯度加壓彈力襪。

由于經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管的廣泛使用以及臨床醫(yī)生對于VTE 的診斷意識提高，急性上肢DVT 患者檢出率逐漸提高。對于累及到腋靜脈或更近端靜脈的急性上肢DVT 患者，新版指南推薦單純抗凝治療優(yōu)于溶栓治療。對于可以應(yīng)用導(dǎo)管介入溶栓、注重預(yù)防PTS 且不在意溶栓治療的復(fù)發(fā)性、高費用和出血風(fēng)險的患者，可以考慮選擇溶栓治療。對于接受溶栓治療的急性上肢DVT 患者，仍應(yīng)該接受與未溶栓治療患者相同強度和療程的抗凝治療。

復(fù)發(fā)性VTE 在接受治療劑量抗凝治療的患者中很少見，但是影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素，其可能原因為抗凝治療不充分、存在持續(xù)血液高凝狀態(tài)等。服用華法林或新型口服抗凝藥物患者，未按醫(yī)囑服藥或漏服是抗凝治療不充分的最常見原因；抗磷脂抗體綜合征患者體內(nèi)狼瘡抗凝物干擾凝血酶原時間的檢測，從而使INR 假性達(dá)標(biāo)，亦是導(dǎo)致抗凝治療不充分的原因。惡性腫瘤患者血液高凝狀態(tài)可能不能被抗凝治療完全克服，其血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險是非惡性腫瘤患者的3 倍，華法林治療失敗可能提示存在未發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤。因此若患者在規(guī)范抗凝治療過程中仍出現(xiàn)VTE 復(fù)發(fā)，應(yīng)進行以下評估：(1) 重新評估是否確實為VTE 復(fù)發(fā)；(2) 評估抗凝治療的依從性；(3) 考慮可能存在惡性腫瘤。

對于使用華法林治療(INR 處于治療范圍) 或使用達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依杜沙班治療( 依從性好) 過程中出現(xiàn)VTE 復(fù)發(fā)的患者，新版指南建議暫時切換為低分子肝素抗凝治療，切換時間通常至少為1 個月。對于接受長期低分子肝素抗凝治療( 依從性好) 的患者出現(xiàn)VTE 復(fù)發(fā)，建議低分子肝素劑量增加1/4~1/3。

本指南是美國胸科醫(yī)師學(xué)院針對臨床醫(yī)師發(fā)布的指導(dǎo)臨床工作的指南，針對靜脈血栓栓塞癥臨床診治過程中的常見問題提出了實用的推薦建議，可操作性強，有望進一步改善患者的預(yù)后，值得進一步推廣，但在臨床實踐過程中，注意個體化的評估與處理，尤其應(yīng)該關(guān)注血栓和出血的平衡問題。