營(yíng)分證候, 或由衛(wèi)分直接竄入營(yíng)分, 或由氣分傳,或伏邪自營(yíng)分而發(fā),它是溫?zé)嵝皻馍钊腙幏?損傷人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輕淺階段。葉天士云:“心主血屬營(yíng)”,可見營(yíng)分證候的病變部位在心, 當(dāng)然也包括心包。因“心主血脈” ,故營(yíng)分證候?qū)嶋H上是熱邪深入血脈之中,灼傷營(yíng)陰(血中津液) 的病變。因熱邪深入營(yíng)分既可消灼營(yíng)陰而導(dǎo)致血中津液虧損, 又可灼液成痰而蒙蔽心包, 故營(yíng)分證候主要分為熱傷營(yíng)陰和痰熱蒙蔽心包兩種類型。這兩種證候類型雖有不同, 但因其既有邪熱,又有陰傷, 故均屬虛實(shí)夾雜之證。熱傷營(yíng)陰證候, 以熱邪消灼營(yíng)陰, 血中津液大傷, 心煩躁擾為主要臨床特征; 痰熱蒙蔽心包證候, 以營(yíng)陰損傷及痰蒙熱擾, 神識(shí)昏憒為主要臨床特征。

營(yíng)分證候無(wú)論屬上述何種類型, 因熱邪消耗血中津液, 致血液濃稠, 均可見舌質(zhì)紅絳,這是臨床診斷的主要依據(jù)之一

營(yíng)分證候的治療,應(yīng)以清營(yíng)瀉熱為主,配入養(yǎng)陰生津與透熱轉(zhuǎn)氣之品。葉天士云:“營(yíng)分受熱, 則血液受劫… … 即撤去氣藥, 如從風(fēng)熱陷入者,用犀角、竹葉之屬; 如從濕熱陷入者, 犀角、花露之品, 參入涼血清熱方中” , 又云: “入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”。從葉氏這兩段話中可以看出, 營(yíng)分證的治療大法是“涼血清熱”, 亦即清營(yíng)瀉熱, 同時(shí)還應(yīng)當(dāng)加入透熱轉(zhuǎn)氣藥物。

茲將臨床常見的營(yíng)分證候的辨治分述如下。

1熱傷營(yíng)陰

臨床表現(xiàn): 身熱夜甚, 口反不甚渴, 或竟不渴, 心煩躁擾,甚或時(shí)有譫狂,或見斑點(diǎn)隱隱,舌質(zhì)紅絳無(wú)苔,脈細(xì)數(shù).

病機(jī)分析: 身熱夜甚,是指晝夜均發(fā)熱而夜間熱勢(shì)更高。熱邪深入陰分, 正邪相爭(zhēng), 故晝夜均發(fā)熱。人體衛(wèi)陽(yáng)之氣晝行于陽(yáng)(表) , 夜行于陰(里) , 本證因熱入營(yíng)分而營(yíng)陰虧損,夜間陽(yáng)入于里則陰更不能制陽(yáng),致使陽(yáng)氣相對(duì)亢盛而助長(zhǎng)熱勢(shì),故其身熱以夜間為甚。熱邪在氣分階段,消灼肺、胃津液,故口渴飲冷以引水自救。而熱邪深入營(yíng)分, 則蒸騰營(yíng)陰, 使血中津液上潮于口,因而口反不甚渴,或竟不渴。營(yíng)分證之口渴程度雖較氣分證為輕, 但并非病情轉(zhuǎn)輕, 而是熱邪深入, 蒸騰血中津液的標(biāo)志, 若進(jìn)一步發(fā)展, 勢(shì)必導(dǎo)致津虧液涸, 甚則真陰耗損, 亡陰脫液。營(yíng)陰虧損, 則神無(wú)所舍; 熱邪內(nèi)擾, 則心神外越。二者交迫, 則心煩躁擾, 甚或時(shí)有譫狂。斑點(diǎn)隱隱, 乃熱傷血絡(luò), 使血不循經(jīng), 溢出脈外所致。因營(yíng)分證與血分證相較, 病勢(shì)尚輕, 故未必發(fā)斑,即或發(fā)斑, 亦僅見斑呈點(diǎn)狀, 稀疏且隱隱約約, 不至于呈大片發(fā)斑之勢(shì)。營(yíng)陰耗傷, 津液虧乏, 無(wú)以生苔, 故舌光無(wú)苔,血液濃稠,則舌質(zhì)紅絳。營(yíng)陰虧而血脈不充,則脈細(xì), 營(yíng)熱鼓動(dòng), 血行加速, 故脈數(shù)。

治法: 清營(yíng)透熱, 養(yǎng)陰生津

方藥: 清營(yíng)湯《溫病條辨》。

水牛角30g生地15g元參9g竹葉心3g麥冬9g丹參6g黃連4. 5g銀花9g連翹(連心用)6g

方解: 水牛角咸寒, 清心涼營(yíng), 以其代犀角, 為方中君藥。生地、元參、麥冬三藥相配, 甘寒與咸寒并用,清營(yíng)熱而養(yǎng)陰生津, 共為臣藥。銀花、連翹、竹葉為方中佐藥, 其性涼質(zhì)輕, 輕揚(yáng)宣透, 宣暢氣機(jī), 使?fàn)I分熱邪有外達(dá)之路, 透出氣分而解, 即葉天士所謂“透熱轉(zhuǎn)氣”。竹葉、黃連有清心瀉熱之功, 但黃連苦燥, 用不宜多, 防其化燥傷陰之弊, 若陰傷過(guò)甚, 口反不渴者,方中可去黃連。丹參清心涼營(yíng), 又具活血之功, 可預(yù)防因營(yíng)熱陰傷血液濃稠而致血凝成瘀。竹葉、黃連、丹參既佐君藥以清熱, 又皆入心經(jīng)而引經(jīng)報(bào)使, 是為佐、使藥。本方諸藥配伍, 共奏清營(yíng)瀉熱, 養(yǎng)陰生津, 透熱轉(zhuǎn)氣之功, 為治療熱傷營(yíng)陰證候的代表方劑。

透熱轉(zhuǎn)氣之法,在營(yíng)分證治療中有特殊意義。熱邪有自熱勢(shì)高處向熱勢(shì)低處傳遞之勢(shì), 氣分病位淺而營(yíng)分病位深, 若氣分高熱不除, 勢(shì)必內(nèi)逼入營(yíng), 在氣分熱邪不解的情況下,即使通過(guò)用清營(yíng)藥物已使?fàn)I熱減輕,而氣分之熱仍可再逼入營(yíng)?？梢哉f(shuō),氣熱不解, 則營(yíng)熱終不能除。反之, 若氣分熱勢(shì)低而營(yíng)分熱勢(shì)高, 則營(yíng)熱可以外達(dá)氣分, 或竟出表而解。而一旦營(yíng)熱外轉(zhuǎn), 邪有出路, 其病情自輕。另外, 欲使?fàn)I熱轉(zhuǎn)出氣分, 必以氣機(jī)通暢為前提,若氣機(jī)通暢,氣熱得清,營(yíng)熱方能外轉(zhuǎn),透出氣分而解。所謂“透熱轉(zhuǎn)氣” , 即指用清瀉氣熱, 宣暢氣機(jī)的藥物, 開通門徑, 使?fàn)I分熱邪外達(dá), 透轉(zhuǎn)氣分而言。凡營(yíng)分證而兼氣熱不解,氣機(jī)不暢者, 皆應(yīng)在清營(yíng)養(yǎng)陰的同時(shí), 配以清瀉氣熱,宣通氣機(jī)之品, 以求營(yíng)熱有外達(dá)之路。導(dǎo)致氣熱不解, 氣機(jī)不暢的原因較多,如: 過(guò)服寒涼郁遏陽(yáng)氣、飲食積滯、痰熱內(nèi)停、濕濁內(nèi)聚、燥屎內(nèi)結(jié)、瘀血內(nèi)阻等。在治療上, 則應(yīng)在清營(yíng)養(yǎng)陰之中, 配入宣陽(yáng)行氣、消導(dǎo)、化痰、祛濕、通下、行瘀等類藥物, 祛除阻滯, 則氣機(jī)通暢, 營(yíng)熱自然外達(dá)。即使?fàn)I分證無(wú)明顯氣機(jī)不暢之征, 治療中亦應(yīng)加入輕揚(yáng)宣透之品, 以清透氣熱而促其營(yíng)熱外達(dá)。上述種種,皆屬透熱轉(zhuǎn)氣法在臨床中的具體運(yùn)用。

在熱傷營(yíng)陰證候的發(fā)展過(guò)程中,因營(yíng)熱盛營(yíng)陰傷,又可導(dǎo)致兼證、變證的發(fā)生。其治法,則應(yīng)在清營(yíng)透熱,養(yǎng)陰生津之中加以變通,隨證變法而不拘執(zhí)?，F(xiàn)將其常見類型舉例簡(jiǎn)述如下。

(1) 熱傷營(yíng)陰, 引動(dòng)肝風(fēng)(營(yíng)熱動(dòng)風(fēng)):證見身熱夜甚, 口反不甚渴, 或竟不渴, 心煩躁擾, 甚或時(shí)有譫狂, 兩目上視, 手足瘛, 頸項(xiàng)強(qiáng)直, 甚或角弓反張,舌質(zhì)紅絳無(wú)苔,脈弦細(xì)數(shù)。因本證乃營(yíng)熱陰傷進(jìn)而導(dǎo)致肝熱陰虧之動(dòng)風(fēng),其病源在心營(yíng)而淫及于肝,故治當(dāng)清營(yíng)透熱, 養(yǎng)陰生津, 涼肝熄風(fēng), 用《溫病條辨》之清營(yíng)湯加鉤藤、丹皮、羚羊角方。亦可用清營(yíng)湯沖服紫雪丹.

(2)熱傷營(yíng)陰, 小便赤痛:證見身熱夜甚, 心煩躁擾, 甚或時(shí)有譫狂, 小便短赤, 澀滯熱痛, 舌質(zhì)紅絳無(wú)苔, 脈細(xì)數(shù)。證屬氣營(yíng)兩燔,治當(dāng)清營(yíng)養(yǎng)陰與清瀉導(dǎo)赤并施, 清瀉導(dǎo)赤即可以透熱轉(zhuǎn)氣, 方用《通俗傷寒論》之導(dǎo)赤清心湯(鮮生地、辰茯神、細(xì)木通、原麥冬用辰砂染、粉丹皮、益元散、淡竹葉、蓮子心、辰砂染燈芯、瑩白童便)。

2衛(wèi)營(yíng)同病, 外發(fā)紅疹

臨床表現(xiàn): 身熱夜甚, 微惡風(fēng)寒, 咳嗽胸悶, 心煩不寐, 皮膚發(fā)疹, 疹點(diǎn)紅潤(rùn), 舌質(zhì)紅絳, 脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)分析: 身熱夜甚是營(yíng)分證的熱型特征,說(shuō)明熱邪已深入營(yíng)分。同時(shí)又見微惡風(fēng)寒,說(shuō)明熱邪在由衛(wèi)分直接竄入營(yíng)分的過(guò)程中,營(yíng)分證雖已起,但衛(wèi)分證仍未罷。因“有一分寒熱, 即有一分表證” , 而本證身熱夜甚與微惡風(fēng)寒并見, 故屬衛(wèi)營(yíng)同病?？人孕貝? 為肺失宣降之兆, 屬衛(wèi)分見癥。心煩不寐,舌質(zhì)紅絳, 脈細(xì)數(shù),為熱傷營(yíng)陰之征。

本證之外發(fā)紅疹, 是衛(wèi)營(yíng)同病所致。風(fēng)熱邪氣襲表, 則肺衛(wèi)失宣, 膚表氣機(jī)不暢。心營(yíng)之熱在血脈中鼓動(dòng), 則逼迫血行于表。衛(wèi)有邪阻, 營(yíng)有熱逼, 血液郁于膚表不得宣散,則充塞瘀滯于膚表血絡(luò)之中而發(fā)疹。前人有“疹發(fā)于肺”、“疹發(fā)太陰”、“疹發(fā)于皮毛” 之說(shuō),皆指出發(fā)疹的機(jī)制是外感風(fēng)熱邪氣由衛(wèi)分內(nèi)竄入營(yíng),衛(wèi)有邪阻, 營(yíng)有熱逼, 使血液瘀于膚表血絡(luò)中。疹的形態(tài)是: 皮膚起紅點(diǎn), 形如粟米, 高出皮膚, 拂之礙手,壓之退色,屬皮下丘疹。因其乃血液瘀阻所發(fā),故色紅。因其血液充塞瘀阻于膚表細(xì)小血絡(luò)之中, 使細(xì)小血絡(luò)突起,故點(diǎn)小如粟米,高出皮膚, 拂之礙手。以手壓之,絡(luò)中瘀血可循血絡(luò)而回退,故其疹點(diǎn)壓之可退色,但隨手之抬起而疹點(diǎn)復(fù)現(xiàn)。

疹之發(fā)出,標(biāo)志營(yíng)分熱邪逼迫血行于表,從而熱邪有自內(nèi)向外發(fā)散之趨勢(shì),是邪找出路之兆,故隨疹之發(fā)出, 其身熱, 咳嗽胸悶, 心煩等癥狀均可減輕。

治法: 辛涼透衛(wèi), 清營(yíng)養(yǎng)陰。

方藥: 銀翹散去豆豉加細(xì)生地丹皮大青葉倍元參方《溫病條辨》

即于前銀翹散內(nèi)去豆豉, 加細(xì)生地12g大青葉9g丹皮9g元參30g。

本方簡(jiǎn)稱為加減銀翹散。因本證乃衛(wèi)分風(fēng)熱內(nèi)竄營(yíng)風(fēng)而致, 衛(wèi)分邪氣不除, 營(yíng)分之熱終不能解, 故治療重點(diǎn)仍在衛(wèi)分。衛(wèi)分之邪解, 營(yíng)熱自然有外達(dá)之機(jī)。故以銀翹散辛涼輕解之力, 疏透肺衛(wèi)風(fēng)熱, 宣通膚表氣機(jī)。因熱邪已入營(yíng)分, 故去辛溫之豆豉, 以減其溫性,護(hù)其營(yíng)陰。加生地、元參甘寒與咸寒相配, 清營(yíng)熱而養(yǎng)營(yíng)陰。丹皮辛寒, 透瀉血中伏熱, 活血行瘀, 以通血絡(luò)之滯。大青葉清熱透邪, 涼血解毒。方中以銀花、生地為君藥, 芥穗、大青葉、丹皮為臣藥, 其他藥為佐、使。諸藥相伍, 共奏透衛(wèi)清營(yíng)之功。疹未發(fā)出者, 可透之使?fàn)I熱外達(dá)而疹發(fā);疹已發(fā)出者,可透之使氣機(jī)通暢而疹退。故無(wú)論疹已發(fā)或未發(fā)者, 均可用此方一以貫之。(待續(xù))