春溫是伏邪溫病，由于溫邪郁久化熱，至春天隨陽氣開泄，自內(nèi)而外；或再感新邪，引動伏熱而發(fā)的一種伏氣溫病。開始即以壯熱、煩渴，甚則神志不清、昏迷痙厥等里熱過盛，陰分不足為主要癥狀。

(一)春溫的致病原因

春溫的致病原因，首先是感受了冬令的寒邪。但其發(fā)病又不是直接由寒邪所致，而是寒邪潛伏體內(nèi)，郁久化熱，至春伏熱外發(fā)所致，故體內(nèi)伏熱才是發(fā)病的直接原因。就是說，只有寒邪轉化為熱，或是熱郁于里，才能成為春溫。

古人認為，導致寒邪侵襲，潛伏體內(nèi)的內(nèi)因，是冬令失于閉藏，精氣暗為發(fā)泄，腎氣先虛，故而成為春溫。春溫的發(fā)病形式有“伏邪自發(fā)”和“新感引發(fā)”兩種情況。伏邪自發(fā)者，是由于寒邪郁久化熱，內(nèi)熱漸熾，至春季少陽生發(fā)，陽氣開泄，內(nèi)熱隨之驟然外泄，所見之證為純?nèi)焕餆嶂?。新感引發(fā)者，是由于內(nèi)有伏熱，又新感春令之邪，內(nèi)外相引，內(nèi)外同病，除見里熱證外，還兼見惡寒、無汗、咽紅、口渴、頭暈、咳嗽、身熱等衛(wèi)分證。

本病開始有發(fā)于氣分和營分的不同。發(fā)于氣分者多是正氣抗邪能力較強，病情尚輕，治療以清氣為主。若發(fā)于營分，說明病位較深，營中陰液虧損，正氣抗邪之力較弱，故病勢較重。但是，若能臨床治療得當，或能運用“入營猶可透熱轉氣”的理論，亦可逐漸轉出氣分而解。如治療失當，延誤病機，即是邪在氣分，亦會迅速深入營血，造成病情惡化。宜采取積極有效的治療措施，促使病情向愈。

(二)春溫的辨治

1.發(fā)于氣分，熱邪熾盛

春溫乃伏熱從里外發(fā)，故身熱不惡寒。熱邪熾盛，灼傷津液，故口苦而渴。胃熱上逆，失于和降，故時而干嘔。熱擾心神，故心煩而夜寐不安。心熱下移膀胱，故溲短赤。熱在氣分，故舌紅而苔黃而燥。熱邪蘊郁，故脈來弦數(shù)?？捎脜蔷贤S連黃芩湯苦寒折熱方法。

黃連黃芩湯(苦寒微辛法)：黃連6g、黃芩6g、郁金4.5g、香豆豉6g。水五杯，煮取二杯，分兩次服。

方中黃連、黃芩以泄心肺之熱，取苦寒直折方法；郁金味辛寒，辛以開郁，寒以泄熱，入血分以化瘀活血，有疏調肝膽，清其郁熱；香豆豉味辛性微溫，有宣發(fā)郁熱，驅邪外出之能，適用于邪熱內(nèi)蘊，疏解衛(wèi)分之功。四味相配，清熱中有宣達氣機之能，使邪熱有外達之機。方中清熱解郁之力強，保津之力弱，若陰傷者可增玄參、白芍以養(yǎng)陰生津，酸甘以和陰也。柳寶詒說：“治伏氣溫病，當步步顧其陰液”。

2.發(fā)于營分，陰液早傷

邪熱入營，營陰早傷，心神被擾，故日夜發(fā)熱、夜甚于日，以夜間熱重。邪熱耗傷營陰，夜間陰氣主令，陰得陰助，故正邪抗爭有力。營氣通于心，心主血藏神，今營陰傷不得藏神，故輕則煩躁，重則神昏譫語。咽干、口反不渴。邪熱入營，蒸騰營陰上潮，口得津液濡潤，故不甚渴。舌絳無苔，脈象多以細小且數(shù)為主。此多因伏熱過盛，耗損營陰，故病情多在陰分。治療以清營養(yǎng)陰方法。用清營湯。

清營湯(《溫病條辨》方，此咸寒苦甘法)：犀角9g(用水牛角代用亦可)、生地15g、元參9g、竹葉心3g、麥冬9g、丹參6g、黃連4.5g、銀花9g、連翹(連心用)6g。水八杯，煮取三杯，日三服。病重時可每四小時服一煎，每日兩劑，每劑分三次服。

本病為熱在營中，損傷營陰，故治療抓住清營熱、養(yǎng)營陰、透熱轉氣這三個環(huán)節(jié)。清營湯中以犀角(水牛角代)之咸寒，入營分而清營中之熱；黃連入心營，其味苦，能助犀角清熱解毒；生地、元參、麥冬，滋養(yǎng)營陰而清潤邪熱；丹參除血中瘀熱而安神；銀花、連翹、竹葉輕清宣透，有透熱轉氣分之能。諸藥配伍，相輔相成，應用得當，自有其效。

若熱在營分，兼有惡寒無汗、頭痛、咳嗽等衛(wèi)分證時，亦應于清營湯中，加香豆豉、薄荷、炒牛蒡子等宣透肺胃之品。

3.熱結于腸

春溫患者由于素體陰虧較甚，里熱熾盛，復傷其陰，熱結腸間，故多有明顯陰虛之候。嚴重時可因陰損而耗氣，伴有氣陰兩傷之證。這與風溫病中所見的單純陽明腑實證不同。

(1)腑實陰虛：本證既有潮熱、便秘、脈沉等陽明腑實氣分熱證，又見形瘦、口干、舌燥紅絳、苔焦黃而口臭、脈象沉取滑數(shù)有力等。治之當用滋陰攻下法，如增液承氣湯《溫病條辨》方。

處方：元參30g、麥冬(連心)24g、細生地24g、大黃9g、芒硝4.5g。水六杯，煮取四杯，先服一杯，大便不下，隔四小時再服。

本病為邪實陰虛之證，故治療不可純予攻邪，而宜邪正兼顧，以取滋陰液、攻熱結，雙管齊下的方法。增液承氣湯中重用元參、麥冬、生地，大補陰液，增水潤燥，有助通腑；配大黃、芒硝推蕩下奪，共奏通腑泄熱之功。本方適用于溫病陰傷腑實，臨床應用甚多，是養(yǎng)陰液而不戀邪，攻結而不傷陰，通腑效果勝于單純攻下。

(2)腑實兼氣陰不足：本病多由上證發(fā)展而成。腑實必傷陰，應下失下，遷延日久，陰損及氣，故表現(xiàn)出上證，且增加了氣不足之證，陰虛的程度也有所增重。用增液承氣湯滋陰攻下已不能勝任，故改用益氣養(yǎng)陰，攻下熱結。仿新加黃龍湯治之。

處方：細生地15g、沙參24g、元參30g、麥冬15g、當歸身6g、海參2條(洗凈)。水八杯，煮取二杯，先服一杯，如腹中轉矢氣者，為欲便也。加用沙參30g、人參粉6g，煎湯溫服之。

本病為正虛邪實，病情重篤，攻之不可，補之不可。故以本方攻補兼施之法。(古人每以黃龍湯，攻藥與補藥共進)。

(3)腑實兼火腑熱盛：腑實津液大傷，潮熱便秘。小腸熱盛、津液被灼，小腸為火腑，主分別清濁，津液不得下滲膀胱，壅滯氣機，故小便灼熱澀痛、舌紅苔黃、糙老根厚，全是氣分熱盛傷津之證。脈沉細弦小數(shù)按之有力，說明實邪內(nèi)結。用導大腸之滯，清小腸之熱法。方用導赤承氣湯(《溫病條辨》)，原方去黃柏，加元參15g、沙參15g。

處方：赤芍9g、細生地15g、黃連6g、沙參15g、元參15g、生大黃9g(后下)、芒硝3g(沖)。水五杯，煮取二杯，先服一杯。大便不下，四小時后再服一杯如前法。

方中減黃柏者，恐其燥也；增元參、沙參，一為咸寒增液以潤燥，一為甘寒益氣以清氣分之熱。在臨床上特別注意，不可見小便不利而用利尿之品，一恐淡滲傷陰，又恐利尿傷腎。故吳鞠通常言：“忌五苓、八正輩”。

4.熱邪深入至營血

春溫初發(fā)氣分。不從外解，可很快深入營血。若初發(fā)營分者，則入血尤速。常見證候有熱盛動血、肝熱動風，亦可見到氣營或氣血兩燔之證。

(1)熱盛動血：熱入血分，灼傷血絡，血熱妄行，溢于脈外。血分之熱雖盛，但陰液被耗，故見灼熱無汗之象。血熱而心神失于潛藏，故煩擾不安，甚或昏狂譫語。血溢脈外，瘀于皮下則為發(fā)斑。斑色紫黑說明熱毒深重，陰液大傷。熱灼肺胃之絡，則見吐血、衄血。熱傷大腸，膀胱之絡，則便血、尿血。若血溢腸間，瘀久色黑，故見(潛血)黑便。瘀熱內(nèi)阻，故口干而時欲漱口，不欲下咽。舌質深紫或絳或有瘀點瘀斑，脈多沉數(shù)細滑，全是血分熱盛之象。治療可用涼血散血，清熱解毒。方用犀角地黃湯或增減運用。犀角地黃湯《溫病條辨》方。

處方：犀角9g(用水牛角代)、生地黃30g、生白芍30g(原方9g)、丹皮9g。水五杯，煮取二杯，分兩次服。若病重者可連續(xù)服，每三小時一杯。

此乃熱入血分，迫血妄行，致血溢脈外。故首用涼血解毒，以清血分之熱為主，血熱除則迫血妄行必止。但由于熱傷陰液，血液粘滯，凝而為瘀；或已離經(jīng)之血，瘀滯不去，阻于脈絡，使血不能流暢，最易外溢。而血積聚亦是造成出血原因。在治療時還需滋養(yǎng)血中津液，配以活血化瘀之品，以除血中積聚。犀角地黃湯中以水牛角之咸寒入血，涼血解毒；生地甘寒，養(yǎng)陰清熱，增血中津液，去血中瘀滯；丹皮辛寒，涼血活血，散血中伏熱；白芍酸甘寒，以養(yǎng)血和陰，且祛瘀生新。然從臨床實踐中觀察，養(yǎng)陰分以白芍為好，祛瘀血仍是赤芍為當，所以說當用赤芍或赤白芍同用。本方是涼血而不寒凝，止血而不留瘀，養(yǎng)陰兼以泄熱，活血以利止血?？芍^法度嚴謹，配伍精妙，為治血熱動血之良方。

此外，根據(jù)臨床出血的部位不同，可在本方的基礎上，加入相應的涼血止血藥物。如吐血、發(fā)斑者加茅根、白頭翁、知母、茜草等；衄者加側柏炭、牛膝等；便血加槐花、槐米、地榆、白頭翁、赤小豆等；尿血加小薊、血琥珀、三七、云南白藥等。血液之病，尤其是血熱妄行出血，以鮮藕煎湯徐徐飲之最佳。

(2)氣營兩燔：本階段為氣分邪熱未解，而營分或血分之熱又盛，形成氣營或氣營血三燔之候。氣營兩燔者，可見壯熱、口渴、頭痛、煩躁、舌紅絳、苔黃糙老無液。一般無出血現(xiàn)象，病情尚輕。若再重時，可氣營血三燔者，除見氣分證外，又見營分證，還出現(xiàn)明顯出血現(xiàn)象。此時病情較重，治療時以氣營血三清方法，用加減玉女煎增味。

處方：生石膏30g、知母12g、元參18g、細生地30g、沙參30g、赤芍24g、僵蠶9g、片姜黃6g、茅蘆根各30g。水八大杯，煮取四大杯，分三次服。夜間仍服一劑，煎服如前法。

由于氣營血三燔不同于氣血兩燔及氣營兩燔，故藥物、服法，皆當加重，以搶救其急。方中用加減玉女煎清氣涼營，滋陰養(yǎng)液。如病勢重，當增量。沙參以甘寒清氣增液，并有益氣之功；加赤芍以涼血化瘀；增姜黃是助赤芍之活血化瘀之力；僵蠶有清風祛熱之能，因其味咸又有破結之功，因屬動物之品故輕靈升和，有升清降濁之力；茅蘆根是清氣而又涼血；若血熱較重時，可加水牛角24g、丹皮12g。根據(jù)這些具體情況，酌情增損用藥。

(3)溫邪日久，真陰不足：春溫日久，陰分灼傷，肝腎下元不足，多導致正虛邪熱不清。因陰液不足，而火熱更熾，故身熱不已、口干咽燥、心煩急躁、夜不成寐、舌瘦干而液少、苔黃糙老而質紅絳，脈象以細數(shù)為主。若真水過耗，心火獨亢，形成下虛上實之象。治療用育陰清熱方法，如黃連阿膠湯之類。

若屬陰傷血少，肝風內(nèi)動，邪熱深入厥陰。身熱壯盛、舌絳如硃、手足躁擾，甚則瘛疭，狂亂痙厥、脈象細弦小數(shù)、沉取有力。必須急則治標，先清邪熱以定風邪，緩其抽搐。用羚羊鉤藤湯加減。

溫邪經(jīng)久不愈，熱邪耗陰，損傷正氣。身熱不退、手足心熱甚于手足背、口干、形瘦、面色暗濁、舌瘦唇干、舌紅絳、甚則紫暗、舌面干裂、心悸、煩躁不安、兩耳鳴響，兩脈細小滑數(shù)或有結代、神疲倦怠，心氣不足，心中不安，全是腎精虧損，下元虛衰，虛熱上亢，營血大傷。治療必須滋補真陰，以復其脈。可用吳鞠通加減復脈湯(《溫病條辨》)。目前我們在臨床中，要以大量育陰增液，緩緩口服，再用液體靜脈輸入。用藥要根據(jù)當時具體情況，酌情加減。甘溫藥切不可用。高熱量飲食，暫不可進。

(三)臨床常見病的治療

1.春溫(流行性腦脊髓膜炎)

流行性腦脊髓膜炎是發(fā)于春季的傳染病。本病初起即見里熱陰傷，或表里同病，故屬春溫范圍。其原因是由于冬令人體精氣失于固藏，感受邪氣，伏藏于里，郁久化熱，至春月陽氣開發(fā)，伏熱外溢；或因再感新邪，引動伏熱而發(fā)本病。由于本病是伏熱為患，所以發(fā)病初起就見高熱、煩渴、頭痛、惡心、嘔吐等癥，有時皮膚粘膜出現(xiàn)瘀點或出血斑，脈象多以洪滑數(shù)為主，舌質絳干、舌形偏瘦、苔黃糙老、舌尖部起芒刺，甚則神昏痙厥。本病以15歲以下兒童較為多見。臨床特點：發(fā)病急，傳變快，變化多，病情重。如葉天士所說：“溫邪傳變最速”。前人認為是屬伏氣溫病，所謂：“冬傷于寒，春必病溫”，是由內(nèi)而外發(fā)的溫邪。由于人體有體質強弱的差異，內(nèi)熱蘊伏亦有輕重不同。初起雖為里熱見證，但有邪在氣分及營分之別。

(1)春溫發(fā)于氣分證：本病乃伏邪內(nèi)蘊，從內(nèi)而外。熱郁于里，故見心煩口干、身熱不惡寒、口苦渴飲、小溲赤少、舌紅苔黃、脈象洪滑而按之弦滑數(shù)。若屬新感引動伏邪，可能伴有頭痛、惡寒、無汗或少汗等衛(wèi)分證，治療時一定酌情少佐疏衛(wèi)藥物?？捎脜蔷贤ā稖夭l辨》的黃連黃芩湯加味。

處方：黃連3g、黃芩10g、郁金9g、香豆豉10g、生石膏15g、元參15g、蘆根10g。

加減法：

A.若衛(wèi)分證明顯，舌苔白、舌質不紅、口不干燥，口不渴飲者，減生石膏、元參。

B.若脈洪滑有力、口渴引飲、身熱、頭額汗出，甚則遍體有汗者，加生石膏至30g、知母10g、花粉10g。

C.若舌質紅、苔黃根厚、大便不暢、腹中不舒、右脈關尺滑而略有力時，此消化欠佳。當方中加焦三仙各10g(即焦麥芽、焦山楂、焦神曲三味)、檳榔10g、山梔6g。

(2)春溫氣營兩燔證：因為本病是伏邪溫病，從內(nèi)往外而發(fā)，可能開始即為氣營兩燔之證。見高熱、口渴、心煩、頭痛、煩躁不寧、肌膚發(fā)斑，甚則吐血、衄血，舌絳干裂、苔黃根厚，脈來滑數(shù)、按之尤甚。治療應用兩清氣營方法。仿吳鞠通《溫病條辨》加減玉女煎。

處方：生石膏20g、知母9g、元參10g、生地黃15g、麥冬10g、蟬衣6g、僵蠶10g、片姜黃6g、茅蘆根各20g。

加減法：

A.若氣血兩燔之外，尚有衛(wèi)分證之惡寒、頭痛、咳嗽、咽干時，方中加淡豆豉10g、山梔6g、杏仁10g、枇杷葉15g。

B.若心煩急躁、胸中滿悶、每夜因夢驚醒，屬熱郁于內(nèi)，當以宣郁升和，兼泄膽熱，方中加瓜蔞15g、枳殼6g、杏仁10g、大黃粉1g(沖)。

C.若咳嗽痰粘且多、舌苔黃膩根垢、脈象沉取或按之濡軟，此痰濕化熱，阻于膈上，當加蘇子10g、清半夏10g、蛇膽陳皮3g(沖)。但甘寒滋膩之品暫不宜用，防其助濕作喘，不利于病。

(3)春溫病在營分證：春溫邪熱，深入營血，血熱熾盛，往往迫血妄行。但熱入血分，亦消耗營血津液，故灼熱無汗、躁擾不安，甚則神志不清，舌紅干裂質絳、苔黃根部尤甚、尖部起刺、糙老無液，脈沉弦細數(shù)。熱邪入營，迫血不能循經(jīng)而溢于外，故見各種出血之證：如吐、衄、便血，或斑疹紫黑，唇暗或黑，都屬熱邪深入營血之象。治療應清熱解毒，涼血散血。用犀角地黃湯之類加減。

處方：

犀角粉1g(或用水牛角粉6g研細沖)、生地黃15g、赤白芍各10g、丹皮10g、紫草10g、地丁草10g。

加減法：

A.若皮膚斑出，熱邪閉郁，當以開其郁熱，活血涼營·。方中加蟬衣6g、僵蠶10g、片姜黃6g、大黃粉1g(沖)。

B.若吐血色紫，可加鮮茅根30g(干者亦可)、知母10g、黃芩10g、茜草10g、白頭翁10g、牛膝3g。

C.若衄血較重，加側柏葉10g、鬼箭羽10g、干荷葉10g、牛膝3g。

D.如便血多時，方中加槐花10g、地榆10g、荷葉10g、藕節(jié)10g。

E.若小便帶血較重時，加鮮茅根30g、鮮藕60g、小薊10g、血琥珀3g(研細末裝膠管分兩次服)，若病勢重者再加三七粉3g。

F.若因熱邪深入而神志昏沉者，可加安宮牛黃丸半丸分兩次服，或神犀丹一丸分兩次服。

G.若因熱邪較重，熱郁內(nèi)陷心包，神志昏厥者，加用局方至寶丹一丸，用菖蒲10g、郁金10g、杏仁10g煎湯送服丸藥。

H.若因熱而抽搐，熱盛動風，舌絳干且龜裂，脈象細數(shù)而有力者，可于方中加羚羊角粉0.5g、鉤藤15g、菊花10g。

I.若陽明腑實，舌苔糙老黃厚、質絳且干。腹脹大便6~7日不通者，加大黃粉3g、芒硝粉2g(沖)。

J.若體質薄弱，陰分素虧，病溫日久，津液不足而便秘者，在前法之中加海參30g(先煎)、細生地30g、白芍15g、瓜蔞15g。

(4)熱灼真陰證：溫熱久病，腎陰不足，水不濟火，心火上炎，水火不能即濟。故身熱口干、心煩不得眠，舌質紅絳、干裂成溝、干燥無津、苔黃，脈細小且數(shù)，小溲少而色深。治療宜甘寒增液，滋腎陰以泄虛火。仿黃連阿膠湯加味。

處方：黃連3g、黃芩10g、阿膠10g(烊化)或阿膠珠亦可、白芍15g、煅龍牡各10g、雞子黃兩枚。湯藥煎好，俟溫再加雞蛋黃拌勻。

加減法：

A.若屬津液虧乏，水不濟火，脈弦細而數(shù)、舌干絳龜裂，方中生白芍加量至20g，加鮮生地20g、沙參20g、麥門冬10g。

B.若虛煩不得眠者，加遠志肉10g、炒酸棗仁10g、蓮花頭(即蓮花未開之花苞)兩枚、生龍牡各10g。

C.若屬老年陰液素虧，可加西洋參粉6g，分3~4次水送下。溫病陰傷虛熱不退之時，切不可吃葷、腥及辛辣食物。

(5)腎陰虧耗，肝陰不足：溫熱日久，損及肝腎之陰，邪少虛多，故身熱不重，以低熱為主?？诟尚臒⑹肿阕茻?、夜間尤甚、神倦心悸，皆是心陰不足，腎陰也虧，脈象弦細，按之虛緩結代，舌紅無液且干。治療當以滋補肝腎之陰，俟陰復則熱即除?？捎眉訙p復脈湯。

處方：炙甘草10g、生地15g、麥門冬15g、阿膠10g、麻仁10g、生白芍20g、沙參10g、生牡蠣20g。

加減法：

A.若心煩口干、汗出氣粗者，方中加南北沙參各30g、石斛20g。

B.若心中憺憺大動、心無所主、神倦脈虛、舌絳少苔、時時欲脫、兩目無神、面色暗淡，此屬陰陽即將離決之危象，急用三甲復脈湯，以滋陰潛陽。

處方：炙甘草10g、干地黃10g、生白芍10g、麥門冬10g、阿膠10g、麻仁10g、生牡蠣30g、生鱉甲20g、生龜板20g?；蛴么蠖L珠，即三甲復脈湯加雞子黃與五味子。

2.溫熱發(fā)疹(麻疹)

本病多見小兒，以1~5歲發(fā)病率最高。多發(fā)生在冬春季節(jié)，有傳染性。本病雖以發(fā)疹為基本特點，但其病因屬溫熱邪毒為患，故屬溫病范圍。由于風熱內(nèi)蘊，深入營分，衛(wèi)營合邪，肺先受之。故病開始為發(fā)熱、嗆咳、無痰、鼻塞涕多。熱在營分故夜寐不安、小溲赤黃、舌紅苔厚，脈象滑數(shù)，皮膚隱見紅點、咽紅、口腔粘膜先出斑點。流淚畏光、眼瞼浮腫、煩躁啼哭，有時腹痛微泄。發(fā)熱三四天后皮疹先從耳后、頸部出現(xiàn)，口腔上顎部明顯先見。出疹時體溫增高，子、午、丑、未時尤甚，故稱疹潮。疹出3~4天后皮膚有色素沉著，兩周后逐漸消失。

初期

以發(fā)熱嗆咳、咽紅、口腔上顎先出斑點、舌紅、脈弦滑數(shù)為主。治療當以疏風宣肺透疹為法。

處方：薄荷1g(后下)、蟬衣3g、前胡3g、蘆根10g，水煎徐徐飲之。切不可用辛溫之品透發(fā)，防其熱增作喘。

發(fā)疹期

疹出之后，發(fā)熱仍重、嗆咳、咽紅、口腔上顎紅點較重、眼瞼眵多、腹中陣痛、舌紅、脈滑數(shù)。治療當以輕疏和營透疹法。

處方：生地黃6g、蟬衣3g、炒牛蒡3g、鮮茅蘆根各10g、鉤藤6g，水煎，徐徐飲之。

恢復期

皮疹出全，一般需3~4天左右。皮疹依出疹先后順序逐漸消退，身熱亦漸次下降至正常，但皮膚色素沉著未退凈，約需兩周時間。在恢復期，由于熱邪已基本外泄，周身功能一時難以恢復正常，此時需注意飲食，宜素食、軟食、少食，可用調理腸胃方法。

處方：鮮茅蘆根各10g、杏仁6g、焦山楂6g、生地黃6g。水煎，緩服之。

麻疹護理方法

保持室內(nèi)溫度在20~24℃左右，并須增加室內(nèi)濕度。在發(fā)疹期一周左右，因兩眼結膜炎癥，室內(nèi)光線以暗為好。室內(nèi)要清潔、安靜，空氣要流通。其它飲食護理見前述。

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