春溫  總結(jié)，暑溫 概述（1）

    上節(jié)課咱們把春溫病講完了，現(xiàn)在咱們來復(fù)習(xí)一下，用一個(gè)表格的形式把它的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律復(fù)習(xí)一下。

   春溫病的病因，按照傳統(tǒng)的說法，是伏寒化溫，冬季感受寒邪，藏于體內(nèi)，郁而化熱，至春季自內(nèi)向外發(fā)，這是傳統(tǒng)理論。近年來也有人提出，是感受春季的溫?zé)嵝皻?，它和風(fēng)溫的區(qū)別呢，就是風(fēng)溫的熱邪輕，春溫的邪氣重，所以它發(fā)病就以里熱為主。這是兩種說法。

   它（春溫）發(fā)病初起有兩種類型：一種是發(fā)于氣分。它也可以出現(xiàn)在不同的部位，比如說，初起可以出現(xiàn)熱郁少陽，里熱從少陽發(fā)，但是這個(gè)熱郁閉得很厲害，里邊熱，外面發(fā)散不出來，這叫少陽的郁熱。所以治療呢就得宣郁清熱，要用宣透氣機(jī)的藥。方劑：柳寶詒的黃芩湯加豆豉、元參。這個(gè)方劑呀是邪伏少陰的主方，如果發(fā)于三陽的要加三陽藥。發(fā)于少陽，柳寶詒主張加柴胡、山梔；吳鞠通有黃連黃芩湯，這么兩個(gè)方劑。這是發(fā)于少陽的。

   還有的發(fā)于胸膈，這種情況有兩種類型：一種是胸膈的郁熱，熱勢(shì)不重，郁在胸膈，這個(gè)證候用梔子豉湯。

   還有一種類型是胸膈灼熱。它熱勢(shì)很明顯，胸膈灼熱如焚，象著了火一樣，膈熱很重，所以呢用涼膈散。

   再有一種類型是發(fā)于陽明。（?。┯校òl(fā)于）少陽的、有胸膈的，還有一種類型就是一發(fā)就是陽明病，它以大熱、大汗、大渴、脈洪大為主證，治療用白虎湯。

   這是發(fā)于氣分，初發(fā)一般這么三種類型，（圖形演示4：17）。這兩個(gè)（胸膈的郁熱和灼熱）是一類，但是有輕重的不同。雖然它們（病發(fā)少陽、胸膈、陽明）病變部位不同，有郁閉之熱（熱郁少陽），有蒸騰之熱（發(fā)于陽明），這種類型叫郁熱（病發(fā)少陽），這種類型是蒸熱（病發(fā)陽明），因?yàn)樗餆嵯蛲庹?，出大汗，兩種類型不一樣。雖然它們類型不一樣，但是它們都是氣分的無形熱盛，熱都是無形。

   進(jìn)一步發(fā)展，灼傷津液，可以向里傳變，導(dǎo)致陽明熱結(jié)，形成燥屎，燥屎結(jié)在手陽明大腸腑，（陽明）腑實(shí)證。如果是實(shí)證，根據(jù)它病變的程度，可以選大承氣、小承氣、調(diào)胃承氣，三承氣湯。（圖形演示5:38）

   如果在這個(gè)基礎(chǔ)上有其他的變化，比如說由于陽明的高熱，消耗了陰液，陰傷得很重，在陽明熱結(jié)的基礎(chǔ)上又有陰液的損傷，（陽明高熱）陰液損傷很厲害，治療就要用增液承氣湯。先用增液湯，不行，再用增液承氣（湯）。（圖形演示6：24）

    如果不僅有陰液的損傷，還有氣陰兩傷。不僅陰液傷，氣也不足，是氣陰兩傷，那么就用新加黃龍湯補(bǔ)益氣陰加攻下，攻補(bǔ)兼施。（圖形演示6：52）

    再一種情況，陽明熱結(jié)又兼小腸熱盛（膀胱水熱互結(jié)），按照傳統(tǒng)說法叫小腸熱盛，實(shí)際上呢是膀胱水熱互結(jié)，熱邪消耗了膀胱里的津液，導(dǎo)致水液粘滯，小便涓滴不暢，尿頻、尿急、尿痛、尿道有灼熱感。這種情況下就要攻下和清利火腑并施，（用）導(dǎo)赤散合承氣湯，導(dǎo)赤承氣湯。（圖形演示7：29）

   可以說呀，這幾個(gè)類型（陰液損傷、氣陰兩傷、小腸熱盛），都是陽明腑實(shí)證的變證或者兼證，總歸它們都屬于氣分，因?yàn)闆]有實(shí)質(zhì)性的損傷，都是功能失常，這是在氣分傳變。

   另一種類型，發(fā)于營分，初起就見熱灼營陰的表現(xiàn)，熱邪盛，灼傷營陰，又有營陰不足，那么就用清營湯。在這個(gè)地方大家要掌握，清營湯既有涼營滋陰的藥物，清營滋陰涼血，又有透熱轉(zhuǎn)氣的藥物，為什么營分證要用透熱轉(zhuǎn)氣？它可以使?fàn)I分的熱邪外達(dá)，更有助于熱邪的清除，從里邊清又向外面透。清營湯里邊含有透熱轉(zhuǎn)氣的藥物，銀花、連翹、竹葉，當(dāng)然哪不只是銀花、連翹、竹葉能夠透熱轉(zhuǎn)氣，其它的藥物只要是能夠清氣分熱，宣通氣機(jī)的藥，都能使?fàn)I熱向外達(dá)，都可以達(dá)到透熱轉(zhuǎn)氣的目的。這是發(fā)于營分的。（圖形演示9：06）

   營分證如果不解，它就可以向血分發(fā)展，就可以導(dǎo)致血熱動(dòng)血，營分證不是斑點(diǎn)隱隱嗎？再發(fā)展，熱再不解，就要發(fā)斑了。吐、衄、便、尿、發(fā)斑，各個(gè)部位的出血，治療用犀角地黃湯。（圖形演示9：35）這是由營分向血分發(fā)展，向動(dòng)血的方向發(fā)展，這么個(gè)過程。

   回過頭來再看，營分證是不是初發(fā)都在營分？凡是春溫病的營分證，都是開始就是營分證嗎？也不一定，它也可以由氣分傳來。開始啊是個(gè)氣分證，氣分熱邪不解損傷津液，最后損傷血中津液，也可以進(jìn)入營分。就是由氣分也可以傳入營分，初發(fā)氣分證，發(fā)展為營分證。初發(fā)（營分）是一種類型，由氣分發(fā)展來又是一種類型。

   在由氣分向營分傳變的過程中，氣熱未罷，營熱已盛，營陰已傷，可以出現(xiàn)氣營兩燔。那么既要清氣，又要涼營，可以用加減玉女煎，王孟英叫它白虎加地黃湯，它是以石膏、知母為主要成分，重在清氣，兼以涼營，因?yàn)闋I分熱是從氣分來的，氣熱不解，營熱不能出（除），所以清氣（分）熱本身就能使?fàn)I分向氣分透，就有這個(gè)作用，用加減玉女煎，（圖形演示11：16）

   血分熱盛動(dòng)血這個(gè)類型，是不是一定就由營分發(fā)展而來？可以，但是也不絕對(duì)，因?yàn)闅夥值母邿幔部梢愿Z入血分。氣（分）熱非常盛，直接就導(dǎo)致動(dòng)血。那當(dāng)然這個(gè)過程包不包括營分呢？包括營分。但是它一發(fā)就特別重，就大量地出血。這個(gè)過程叫氣血兩燔。氣血兩燔也有輕也有重：輕的就是表現(xiàn)為氣（分）熱盛，血（分）熱盛，出血嚴(yán)重。治療用化斑湯，《溫病條辨》的化斑湯。化斑湯清氣的力量大，化斑的力量不足，可以用白虎合犀角地黃湯，因?yàn)樗玫氖窍呛驮獏ⅲ瑳]有加丹皮、赤芍，可以加入生地、丹皮、赤芍，這就是化斑湯的加減吧。（圖形演示12：45）

   如果氣血兩燔，熱毒非常重，充斥上下內(nèi)外。熱毒彌漫，充斥全身，可以用清瘟敗毒飲。清瘟敗毒飲以石膏為君藥，十二經(jīng)泄火解毒之藥，清泄胃熱，從而使全身的熱勢(shì)下降，這個(gè)方劑呀是白虎湯、黃連解毒湯、犀角地黃湯；你還可以說涼膈散、清營湯。總歸清氣、清營、涼血的幾個(gè)方合在一塊，是一個(gè)藥物作用非常強(qiáng)的方劑，所以叫清瘟敗毒飲。這是由氣分傳入血分的過程，出現(xiàn)氣血兩燔，輕證化斑湯，重證清瘟敗毒飲。（圖形演示13：50）

   那么營熱或者是血熱，不動(dòng)血，它也可以導(dǎo)致動(dòng)風(fēng)。就是說啊，由營分傳入血分，或者是由氣分傳入血分，都可以。（營熱、血熱）可以直接導(dǎo)致肝熱動(dòng)風(fēng)。肝熱動(dòng)風(fēng)的原因是因?yàn)楦尾匮?。血熱。筋脈要受血的滋養(yǎng)，熱邪去滋養(yǎng)筋脈，就導(dǎo)致熱熾筋攣，筋脈拘攣。因?yàn)樗饕菬嵩斐傻?，它是?shí)證，所以重點(diǎn)在于涼肝熄風(fēng)，代表方劑羚角鉤藤湯，（圖形演示14：48）這是一個(gè)類型。

    再一個(gè)類型，熱邪消耗血中的津液，沒有導(dǎo)致出血，也沒有深入下焦的肝腎，而是導(dǎo)致血瘀在下焦的血脈之中，導(dǎo)致（血熱）蓄血，這種情況也是熱邪消耗血中津液，所以它也是血分證，但是它呢特殊，它沒有出血，也沒有動(dòng)風(fēng)，而是血液粘滯、瘀阻，瘀在哪兒呢？血脈之中，它不是出血，所以叫蓄血，血沒有離開經(jīng)脈，瘀在經(jīng)脈里面了，所以少腹硬滿，按痛，有壓痛，用桃仁承氣湯。它的特點(diǎn)是發(fā)狂，蓄血發(fā)狂。

   血熱動(dòng)血，血熱動(dòng)風(fēng)，血熱蓄血，這三種類型，既可以由營分深入而來，也可以由氣分深入而來，都可以。它們?nèi)撸ㄑ獰釀?dòng)血、血熱動(dòng)風(fēng)、血熱蓄血）之間，沒有互相傳變過程，都屬于血分證，是三種類型，它們之間，動(dòng)血再導(dǎo)致動(dòng)風(fēng)，也可以同時(shí)出現(xiàn)；動(dòng)血再導(dǎo)致蓄血，一般不會(huì)，它（動(dòng)血）是出血，它（蓄血）是瘀血；這個(gè)（動(dòng)血）是血跑到經(jīng)脈的外面來，這個(gè)（蓄血）是血瘀在經(jīng)脈里面。是這么三種不同的類型。（圖形演示16：45）

   這是由營分或者由氣分這么個(gè)傳變的過程，它們之間的聯(lián)系。

   再有一種情況，熱邪由氣分傳入心包。（熱邪）傳入心包，心包當(dāng)然也是營分，但是它和熱灼營陰這個(gè)類型不一樣，熱灼營陰沒有痰，就是營分的熱邪盛，營陰損傷。熱入心包，它是心包外有痰熱，里面又有營陰損傷，可以說是痰熱和陰傷同時(shí)存在，也叫痰熱蒙蔽心包。這個(gè)類型不叫熱陷心包，叫熱入心包，因?yàn)樗钦髯兌鴣?，它不是由太陰衛(wèi)分或者太陰氣分（而來），它是由中焦傳入，所以叫熱入心包，不是熱陷，這個(gè)不是逆?zhèn)?。痰熱蒙蔽心包，要清心豁痰，清心要養(yǎng)陰，豁痰目的是要開竅，所以清心養(yǎng)陰，豁痰開竅。代表方劑，還是那個(gè)方，清宮湯送服“三寶”，“三寶”里面首選（安宮）牛黃丸。（安宮）牛黃丸主之，紫雪丹、至寶丹亦主之，說是首選是安宮牛黃丸。用清宮湯來清心養(yǎng)陰，（安宮）牛黃丸豁痰開竅。

如果熱入心包證繼續(xù)發(fā)展，高熱不退，痰熱不解，除了神昏肢厥之外，它還可以突然出現(xiàn)冷汗淋漓，手腳冰涼，那就是內(nèi)閉沒有解，又外脫了。

再發(fā)展，就出現(xiàn)內(nèi)閉外脫。閉要開，脫要固。所以這個(gè)證候啊比較矛盾，開閉妨礙固脫，固脫妨礙開閉，但是它閉和脫同時(shí)出現(xiàn)，你就必須同時(shí)并治。所以治療呢用（安宮）牛黃丸開閉。根據(jù)病情的輕重，如果是虛脫就用生脈散；如果在虛脫的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，亡陽了，冷汗不止，那就用參附湯。（安宮）牛黃丸開閉，生脈散，或者是參附湯固脫回陽，這要根據(jù)病情了。（圖形演示20:07）

整個(gè)這個(gè)類型，大家看，這邊基本上都是氣分、營分、血分的實(shí)證。當(dāng)然，這里邊兼虛，是氣分的虛證，但大體上，大部分都是實(shí)證。血分有沒有虛證？有，如果說營熱不解，營陰始終在耗損，下一步發(fā)展，就要深入下焦肝和腎，進(jìn)入下焦的肝和腎，損傷肝血腎精，導(dǎo)致肝腎陰虛，真陰不足。

第一步，既有真陰虧損，同時(shí)呢邪熱又盛，吳鞠通叫“真陰欲竭，壯火復(fù)熾”，這種類型既要清熱，又要滋陰，用瀉南補(bǔ)北法，代表方劑黃連阿膠湯。這是真陰欲竭，壯火還復(fù)熾。（圖形演示21:46）

再繼續(xù)發(fā)展，就光剩下真陰竭了，因?yàn)樗幪摰梅浅柡α?，沒有和邪氣抵抗的能力了，壯火再熾，它也熱不起來了，就表現(xiàn)為邪少虛多，熱象不明顯了，為什么呀？沒有抵抗能力了，那就是陰傷越來越重。

再進(jìn)一步發(fā)展，就是真陰耗損。在這個(gè)階段，邪還盛不盛？這個(gè)階段邪不見得不盛，邪氣并沒有退，但是呢因?yàn)殛巶梅浅柡Γ龤鉀]有力量同邪氣斗爭(zhēng)，它反應(yīng)不出來了，邪氣的表現(xiàn)反應(yīng)不出來了。怎么反應(yīng)出來？邪氣的表現(xiàn)是正氣和它抗?fàn)帲拍芊磻?yīng)出來，現(xiàn)在正氣沒有抗邪的能力，所以表現(xiàn)為一派衰竭的現(xiàn)象，看不出邪來了。吳鞠通說：“邪少虛多”，實(shí)際上邪真的少嗎？是邪的臨床表現(xiàn)少，虛的臨床表現(xiàn)多，不見得邪氣就退了。這種情況，因?yàn)槲覀兛吹降氖翘撓螅委煹脧奶搧碇?，?/span>加減復(fù)脈湯——復(fù)脈。手足心熱甚于手足背，齒黑唇裂，脈遲緩結(jié)代。為什么遲緩結(jié)代呢？是因?yàn)殛幰翰蛔?，血液澀滯，所以加減復(fù)脈湯復(fù)陰，復(fù)脈中之陰，這和《傷寒論》的復(fù)脈湯的區(qū)別就在于，《傷寒論》是寒傷陽，所以復(fù)脈中陽氣。溫病是熱傷陰，所以復(fù)脈中之陰。都是復(fù)脈，內(nèi)容不一樣。（圖形演示23:47）

如果復(fù)脈湯復(fù)不了，再繼續(xù)發(fā)展，那就是亡陰脫液，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。由于陰液大傷，可以導(dǎo)致手指但覺蠕動(dòng)，甚則瘈疭，再嚴(yán)重心中憺憺大動(dòng)，甚則心中痛，神昏，神志昏迷，昏睡不醒，四肢厥冷。四肢厥冷不是熱深厥甚，而是由于血液粘稠，運(yùn)行澀滯，陽氣不能通達(dá)四肢造成的。治療啊在加減復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上再加，加什么？加填補(bǔ)的藥，血肉有情之品，填補(bǔ)的藥。那就是二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯。二甲（復(fù)脈湯）是加減復(fù)脈湯加生牡蠣、生鱉甲，牡蠣五錢，鱉甲八錢。什么情況下用二甲（復(fù)脈湯）呢？手指但覺蠕動(dòng)，有動(dòng)風(fēng)的現(xiàn)象。要滋陰潛陽，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。如果說出現(xiàn)心中憺憺大動(dòng)，甚則心中痛，出現(xiàn)了心的癥狀，再加生龜板一兩，就是三甲復(fù)脈湯。如果二甲（復(fù)脈湯）、三甲（復(fù)脈湯）都不行，時(shí)時(shí)欲脫，病人將要出現(xiàn)亡陰、亡陽，要脫。在這種情況下再加雞子黃、五味子。三甲（復(fù)脈湯）再加雞子黃、五味子。但是呢，三甲都減量，牡蠣、鱉甲、龜板，用量減少，因?yàn)樗佈?，這個(gè)就叫大定風(fēng)珠，這個(gè)方劑的特點(diǎn)用吳鞠通的話說，是“以大隊(duì)濃濁，填陰塞隙”，是填補(bǔ)藥，但是它的副作用是腥濁濃膩，沒病的人，胃氣弱者，尚不能受。這種厥噦欲脫的病人，如果用大定風(fēng)珠，是“速其危矣”，這是王孟英的話。咱們從兩方面分析：這個(gè)方劑的組成，填陰扶正的作用很好，但是因?yàn)樗乃幬锾^粘膩腥濁，所以吸收很困難，王孟英說的是對(duì)的，吳鞠通自己也說，但是呢沒有更好的辦法了，所以這是不得已而為之的方劑。（圖形演示27:06）

營分、血分證，經(jīng)過治療，邪氣大部分解除了，還有少量的余邪未盡，而且這個(gè)余邪藏的部位很深，它伏在陰分。所謂陰分，用吳鞠通的話說“混處氣血之中”，跑到血脈里面去了，很深，不重，所以夜熱早涼，熱退無汗，能食形瘦，舌紅少苔，脈細(xì)略數(shù)，癥狀不重，但是遷延日久，長期不解，人很消瘦，它也照樣消耗正氣，那就要入絡(luò)搜邪，要搜邪，把藏得很深的邪氣搜出來。怎么才能往外搜？青蒿配鱉甲，鱉甲可以入肝經(jīng)至陰之分，把邪搜出來，但是呢它不能往外透，用青蒿從少陽透邪外出，這個(gè)方就叫青蒿鱉甲湯，以青蒿、鱉甲為君。這個(gè)是血分證、營分證經(jīng)過治療以后，邪氣大部分去了，還有點(diǎn)伏邪，伏得很深，這種治法。（圖形演示28:38）

大家看看啊，這個(gè)表上反應(yīng)出來的——?dú)夥肿C這邊都是實(shí)證，可以說，開始的時(shí)候、初發(fā)的時(shí)候都是實(shí)證，傳到陽明之后，除了實(shí)證之外，有虛證、有兼證。所謂虛證，或者是陰液的損傷，或者是氣陰兩傷；所謂兼證，陽明腑實(shí)兼小腸熱盛，這個(gè)（小腸熱盛）不是虛證，但是它是兩個(gè)腸同病，二腸同病。所以這幾種情況（陰液損傷、氣陰兩傷、小腸熱結(jié)），都下之不通，單用下法都不行。吳鞠通就發(fā)展了《傷寒論》的下法，滋陰攻下；補(bǔ)氣養(yǎng)陰攻下；攻補(bǔ)兼施、既要攻下，又導(dǎo)赤，清利火腑。這幾個(gè)加減承氣湯可以說是對(duì)《傷寒論》的發(fā)展，這兩個(gè)（陰液損傷、氣陰兩傷）是虛證。

（發(fā)于陽明的）氣分（證）還有：如果說身熱不解，可以導(dǎo)致傷氣、傷陰，白虎加人參湯，再發(fā)展生脈散，再發(fā)展參附湯。這部分我們就不再寫它了，因?yàn)樵陲L(fēng)溫病里面已經(jīng)講了。（圖形演示29:32）

陽明病繼續(xù)發(fā)展，可以出現(xiàn)一系列向虛發(fā)展，氣分的虛證。

再看血分。如果由營分傳入血分，或者由氣分傳入血分，出現(xiàn)這幾種情況（血熱動(dòng)血、血熱動(dòng)風(fēng)、血熱蓄血），它們雖然對(duì)血液有損傷，對(duì)陰液有損傷，動(dòng)血不可能不耗血，為什么斑色紫黑呀？也是因?yàn)檠薪蛞耗哿?，津液消耗，血液凝聚，它也傷津。血熱?dòng)風(fēng)不傷陰嗎？肝那么熱，陰肯定傷；血熱蓄血，血液不粘它怎么會(huì)瘀呢？就是因?yàn)檠薪蛞翰蛔?，它才瘀滯啊，所以這幾個(gè)類型應(yīng)該說都有陰傷，不是純粹的實(shí)證。但是它們臨床反應(yīng)以熱邪盛的實(shí)證為主，臨床表現(xiàn)以實(shí)為主，所以把它叫做血分實(shí)證。是不是真正的實(shí)？是相對(duì)的實(shí)，和誰相對(duì)？和這邊（真陰欲竭，壯火復(fù)熾、真陰耗損、亡陰脫液）相對(duì)，它們叫血分實(shí)證，可以。這幾個(gè)（真陰欲竭，壯火復(fù)熾、真陰耗損、亡陰脫液），肝血腎精的消耗肯定是虛證，虛（真陰欲竭，壯火復(fù)熾、真陰耗損、亡陰脫液）是絕對(duì)的，實(shí)（真陰欲竭，壯火復(fù)熾、真陰耗損、亡陰脫液）是相對(duì)的。

這幾個(gè)（血分實(shí)證）、血分虛證，這么分可以，但是別把血分實(shí)證看成絕對(duì)的實(shí)，它是和血分虛證比較而言，相對(duì)的實(shí)證。這邊（血分實(shí)證）的特點(diǎn)主要表現(xiàn)為動(dòng)血，下邊（血分虛證）的特點(diǎn)主要表現(xiàn)為耗血，所以葉天士用四個(gè)字，（“耗血?jiǎng)友保└爬ǖ梅浅Ｈ?，以耗血為主形成血分虛證，以動(dòng)血為主是相對(duì)的實(shí)證。（圖形演示32:04）

春溫病在氣分階段治療得法、及時(shí)，它可以不傳變，可以從氣分死亡，也可以從氣分痊愈；也可以從營分痊愈，血分痊愈，也可以死亡。就是各個(gè)階段治療的得法，治療的及時(shí)，都有痊愈的可能。治不好，也都有死亡的可能。所以不一定就說氣分證輕，從正氣的損傷來講，氣分證當(dāng)然比營分、血分輕，但是氣分證不見得就沒有死亡的病例。如果說經(jīng)過治療，不管是哪一個(gè)階段，氣分也好，營分也好，血分也好，通過治療以后，邪氣已經(jīng)退了，沒有邪氣了，但是春溫病是邪熱燎原哪，因?yàn)樗瘻?，“邪已化熱，則邪熱燎原，最易灼傷陰液，陰液一傷，變證峰起”，不是出了這么多變證嗎？這不是柳寶詒的話嗎？那么把邪熱退了之后，因?yàn)樗鼈幒苤?，陰不?huì)很快就恢復(fù)，所以到后期往往留點(diǎn)后遺癥，邪氣沒有了，體溫不高了，但是體內(nèi)的陰液沒有恢復(fù)，指的是哪些部位呢？一般來說，是肺、胃的陰傷，肺、胃的陰液沒有恢復(fù)，怎么辦？甘寒清養(yǎng)，用甘寒的藥來滋養(yǎng)肺、胃的陰液，代表方劑《溫病條辨》的益胃湯。（圖形演示34:03）

還有一種情況，不僅陰液未復(fù)，氣也未復(fù)，因?yàn)樵诎l(fā)熱的過程中，在春溫病整個(gè)過程中，它既可以傷陰，又可以耗氣，也有的病人是陽氣和津液都沒有恢復(fù)，氣陰兩傷，怎么辦？補(bǔ)益氣陰，既補(bǔ)氣又養(yǎng)陰，《溫病條辨》的三才湯，這個(gè)方劑大家比較生疏，因?yàn)椤斗絼W(xué)》沒有講過，《方劑學(xué)》講過益胃湯，沒講過三才湯，其實(shí)組成很簡單，天、地、人，天冬、生地黃、人參，用人參來補(bǔ)氣，天冬、地黃來補(bǔ)陰生津。如果說你偏于補(bǔ)陰，陰虛為主，可以再加麥冬、五味子。偏于補(bǔ)氣的，可以加茯苓、甘草，健脾益氣。因?yàn)樗菤怅巸商?，有的病人偏于陰虛，有的病人偏于氣虛，有這么個(gè)加減法。(圖形演示35:32)

春溫病證候類型就講了這么多，發(fā)展變化的規(guī)律，從這個(gè)表上啊，我為什么要畫一個(gè)表？因?yàn)樵谥v的過程中是一個(gè)證一個(gè)證地講，大家在腦子里邊很容易就形成春溫病就這么多證，最后腦子里邊，剩下了一大堆證。當(dāng)然哪，辯證論治，你知道證，很好，你必須得知道。但是反過來說，你光知道證，不知道它的發(fā)展規(guī)律，對(duì)臨床上判斷預(yù)后，或者是為什么會(huì)出現(xiàn)這個(gè)證？它怎么來的？沒有一個(gè)清楚的概念，也不行。咱們列表歸納的目的，提供（給）大家作一個(gè)參考，它怎么傳變的。

春溫病啊，咱們就講完了，（完整圖形36.27）

暑溫

概念

下一個(gè)病啊，就是暑溫。按照季節(jié)，春天過去就是夏天，春天發(fā)生的溫病有風(fēng)溫和春溫。風(fēng)溫初起先見表證，然后由表入里。春溫初起以里熱為主，春天有兩種（溫病），這兩個(gè)病是溫?zé)岵〉膬蓚€(gè)代表。風(fēng)溫是新感溫病的代表，因?yàn)樗ǘ瑴啬摹４簻厥欠鼩鉁夭〉拇?。是兩個(gè)大病。

春天過去就是夏天，那么夏天暑熱盛，可以見各種暑病，暑溫是其中一種，這個(gè)概念大家要明確，夏天的溫病不都叫暑溫，暑溫是個(gè)獨(dú)立的病種，而且是最大的病，在暑病里邊也可以說是最嚴(yán)重的。除了暑溫之外，冒暑、暑咳、中暑、暑穢，等等，還有其它的暑病，你說夏天的感冒和乙型腦炎是一個(gè)病嗎？夏天的感冒叫冒暑，乙型腦炎叫暑溫，這個(gè)大家要把概念搞清楚，不是說夏天所有的病都叫暑溫，應(yīng)該說都叫暑病，暑病包括暑溫，這個(gè)概念先搞清楚。

然后，暑溫又是什么??？暑溫是夏季感受暑熱邪氣而引起的溫病。暑熱有沒有個(gè)界限？從哪天算？《內(nèi)經(jīng)》講得很清楚，“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑” ，要按這個(gè)說法，夏至的前一天發(fā)病還是春溫，過了夏至就是暑溫，因?yàn)樗車?yán)格呀，它有個(gè)嚴(yán)格的界限，不是從立夏算起。立夏氣溫開始升高，還不是很高，立夏還沒有完全進(jìn)入夏天，真正的暑熱最盛的時(shí)候，是夏至、小暑、大暑到立秋，立秋之后還有一伏，所以它的界限可以劃到立秋。這是一般的說法。按我說，我自己的看法，應(yīng)該劃到處暑。一般的說法認(rèn)為，立秋了，夏天就結(jié)束了，因?yàn)榍镲L(fēng)起，（天氣就轉(zhuǎn)涼了）。實(shí)際不然，立秋到處暑之間，氣溫還很高，什么叫處暑??？把暑氣全處理完了，這個(gè)時(shí)候夏天才真正過去，所以我寫文章，我就寫到處暑。大家知道這個(gè)界限就行了，從夏至開始到什么時(shí)候？到立秋、到處暑都可以，這個(gè)沒有太大的關(guān)系，因?yàn)檫@段時(shí)間，一個(gè)半月到兩個(gè)月，自然界的氣溫是最高。所以感受這種邪氣導(dǎo)致的溫病就叫做暑溫。

夏天還有個(gè)特點(diǎn)，氣溫很高，有的時(shí)候就是熱，沒有濕，它就可以導(dǎo)致暑熱病。暑為熱之極，暑也是熱，熱也是熱，暑熱病實(shí)際上就是熱病，也可以叫暑病，一派熱象。當(dāng)然它有它的特點(diǎn)，咱們下面要談。

夏天除了炎熱之外，有的時(shí)候又多雨，潮濕，天暑下逼，太陽直射，溫度很高，地濕上蒸。由于暑熱蒸動(dòng)了地面的濕邪，所以自然界彌漫著暑溫邪氣。因?yàn)樗窃谙奶?，是以氣溫高為主要特點(diǎn)，暑熱很盛，但是因?yàn)榻涤炅慷?，潮濕，熱蒸濕?dòng)，這個(gè)時(shí)候病人感受邪氣，既有熱又有濕，但是以誰為主？以熱為主，所以叫暑熱夾濕。為什么這么分？因?yàn)樗呐R床表現(xiàn)和濕溫不一樣，濕溫病初起是以濕為主，熱蘊(yùn)濕中，熱象并不明顯，然后逐漸發(fā)展，濕熱并重→熱重于濕，甚至它也可以向寒濕發(fā)展。暑濕不一樣，暑濕病是以熱為主夾濕邪，所以它的臨床表現(xiàn)熱重于濕，這個(gè)“于”字表（示）比較，就是熱比濕重。它的發(fā)展趨勢(shì)，因?yàn)闊岷苤匕?，逐漸就把濕邪化掉，濕沒有了，最后發(fā)展又回到這兒來，（圖形演示43：16）。所以暑濕病一般發(fā)展趨勢(shì)是：熱勢(shì)越來越重，最后從陽化熱，變成溫?zé)岵?，濕就沒了。所以暑濕和濕溫有區(qū)別。這是暑濕病的概念。

它（暑溫?。┑奶攸c(diǎn)。既然是有暑熱、暑濕之分，它的臨床表現(xiàn)就不完全一樣。暑熱病起病急，熱象重，初起就見氣分證，可以無表證，初起就直入氣分，它傳變迅速，傳變很快，因?yàn)樗鼰岷苤?，最容易耗氣傷津（耗傷陽氣和津液），容易產(chǎn)生竅閉、動(dòng)風(fēng)的變化。竅閉是指心竅閉塞昏迷，動(dòng)風(fēng)是指熱極生風(fēng)。竅閉、動(dòng)風(fēng)在暑溫（病是）是常見，而且還容易留后遺癥。你象風(fēng)溫、春溫，一般痊愈了就痊愈了，不留后遺癥，暑溫很容易遺留后遺癥，后遺癥：呆傻、動(dòng)風(fēng)，老抽、肢殘（肢體殘廢了），都可以遺留下來，因?yàn)樗爸亍?/span>

暑濕病，所謂暑濕，是暑在前，它是以熱為主夾濕邪。開始一般是見氣分濕熱，濕熱在氣分。它的發(fā)展趨勢(shì)容易從燥化，所謂從燥化，就是容易化燥成溫。濕邪從燥化，濕沒了，變成溫?zé)岵　ｉ_始是氣分濕熱，熱重于濕。逐漸發(fā)展?jié)裨絹碓缴?，最后沒了，變成溫?zé)崃?，這是暑濕病的特點(diǎn)。也正因?yàn)槭顫癫【哂羞@個(gè)特點(diǎn)，所以呀有這么一種分類方法，怎么分呢？把溫病怎么分呢？（圖形演示45：56），溫?zé)崾且活?；濕熱是一類，溫?zé)岵〉拇硎秋L(fēng)溫、春溫。濕熱病的代表是濕溫。還有一類，溫?zé)釆A濕，分成三類。所謂溫?zé)釆A濕，就指的是暑濕病。因?yàn)闇責(zé)釆A濕畢竟是有熱有濕，所以后來就把這個(gè)溫?zé)釆A濕類型取消了，咱們現(xiàn)在分類，一般就溫?zé)?、濕熱兩類，把溫?zé)釆A濕放在哪兒了呢？放在濕熱里面的熱重于濕，這么表達(dá)了。這是關(guān)于溫病分類方法的問題，分成溫?zé)?、濕熱兩類，把這類（溫?zé)釆A濕）取消了，但是內(nèi)容并沒有取消，類取消了，內(nèi)容沒有取消，放在濕熱類的熱重于濕里面了，一樣，就是表述方式不同，分類方法不一樣。

關(guān)于暑病的認(rèn)識(shí)，由來已久，咱們前面提過，《內(nèi)經(jīng)》里面就有，《傷寒（論）》、《金匱（要略）》也有?！秲?nèi)經(jīng)》里面講，溫瘧是冬天感受寒邪，藏在骨髓，到春天不發(fā)病，到夏天發(fā)暑病，也認(rèn)為它是伏氣溫病啊。但是后世很快就認(rèn)為暑是感受外邪。

關(guān)于暑病的發(fā)生規(guī)律，咱們提了，直接入里，可以不見表證。它既然是新感溫病，為什么初起沒有表證？直接就入里？入里也可以入肺，也可以入胃，葉天士講：“夏暑發(fā)自陽明”，那是舉例而言。暑邪發(fā)病可以直犯太陰肺，但是，是肺的氣分證；陽明胃；甚至于可以直陷手厥陰心包。病人初起就昏迷，發(fā)病就是昏迷，為什么？兩個(gè)原因：一、暑為熱之極，熱勢(shì)很重，致病力很強(qiáng)。二、人體在夏季，腠理疏松。老出汗哪，腠理是開泄的，門戶大開。另外，由于夏季炎熱，人出汗多，所以就容易消耗氣陰。夏天人為什么精神不振哪？天熱，一出汗，昏昏欲睡，消耗氣陰。氣陰不足，更容易使暑邪內(nèi)入，他抵抗力差了，為什么暑溫是新感溫??？初起不見表證，就是這個(gè)原因，古人已經(jīng)觀察出來了，暑邪的致病特殊，所以不認(rèn)為是伏氣溫病了，雖然初起就是里熱，它也是新感。

這堂課呀，咱們把春溫病歸納了一下，實(shí)際上呢咱們是復(fù)習(xí)了一遍。又介紹了暑溫的概念和特點(diǎn)。

下課！