前些日子，由上海市第一人民醫(yī)院主辦的“2016年上海食管疾病診治論壇”在交大醫(yī)學(xué)院隆重召開。在會議上，上海市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科宛新建教授作了《早期食管癌的內(nèi)鏡診療》的報(bào)告，對早期食管癌內(nèi)鏡診療進(jìn)行了非常精彩的介紹，小編在這里簡要整理，以饗讀者。

　　來源：醫(yī)學(xué)界消化頻道

　　作者：橙子

　　審稿：趙洪禮

　　什么是早期食管癌？

　　早期食管癌 (early esophageal cancer)：目前國內(nèi)較為公認(rèn)的定義指病灶局限于黏膜層和黏膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌。

　　早期食管癌如何分型？

　　早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下分型

　　依照 2002 年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)和 2005 年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)更新版，表淺型食管癌及癌前病變 (Type 0) 分為隆起型病變 (0-Ⅰ)、平坦型病變 (0-Ⅱ) 和凹陷型病變 (0- Ⅲ )。0-Ⅰ型又分為有蒂型 (0-Ⅰp) 和無蒂型 (0-Ⅰs)。

圖 早期食管癌內(nèi)鏡下分型（巴黎分型，2005年）

　　早期食管癌及癌前病變的病變層次分類

　　病變僅局限于上皮內(nèi)，未突破基底膜者，為M1(原位癌/重度異型增生；Tis)；早期食管癌分為黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌：黏膜內(nèi)癌分為M2和M3；M2 指病變突破基底膜 , 浸潤黏膜；M3指病變浸潤黏膜肌層。黏膜下癌根據(jù)其浸潤深度可分為 SM1、SM2、SM3, SM1指病變浸潤黏膜下層上1/3；SM2指病變浸潤黏膜下層中 1/3；SM3指病變浸潤黏膜下層下1/3。對于內(nèi)鏡下切除的食管鱗癌標(biāo)本，以 200 μm作為區(qū)分黏膜下淺層和深層浸潤的臨界值。

　　病變內(nèi)鏡下形態(tài)與病變層次的關(guān)系

　　黏膜內(nèi)癌通常表現(xiàn)為0-Ⅱb型、0-Ⅱa 型及0-Ⅱc型，病灶表面光滑或呈規(guī)則的小顆粒狀；而黏膜下癌通常為0-Ⅰ型及 0-Ⅲ型，病灶表面呈不規(guī)則粗顆粒狀或凹凸不平小結(jié)節(jié)狀。我國學(xué)者將早期食管癌病理形態(tài)分為隱伏型 (充血型)、糜爛型、斑塊型和乳頭型 , 隱伏型多為原位癌;糜爛型大部分為原位癌，部分為早期浸潤癌，癌細(xì)胞分化較差；斑塊型最多見，大部分為早期浸潤癌，癌細(xì)胞分化較好；乳頭型主要為早期浸潤癌，癌細(xì)胞分化一般較好。

表 消化道上皮腫瘤維也納分型（修訂版）

　　早期食管癌內(nèi)鏡診療有哪些不同的方法呢？

　　普通白光內(nèi)鏡

　　充血型：黏膜平坦，小片狀不規(guī)則充血，與整腸黏膜接線不清，質(zhì)脆，觸之易出血，管腔壁蠕動正常。

　　糜爛型：最常見，約占45%；病變黏膜在充血基礎(chǔ)上出現(xiàn)中央輕度凹陷，邊界清晰，呈不規(guī)則的地圖樣，有點(diǎn)片狀糜爛或淺潰瘍。表面覆薄苔，質(zhì)脆，管腔尚柔軟。

　　斑塊型：病變黏膜變白，表面輕度隆起，粗糙不平，呈顆粒樣改變，質(zhì)脆，較大病灶可伴有淺表潰瘍。

　　乳頭型：最少見；病變黏膜不規(guī)則增厚，呈乳頭樣，小結(jié)節(jié)息肉樣隆起，直徑＜1cm，基地寬，表面充血、糜爛，偶有出血。

　　潰瘍型：潰瘍基底部壞死組織蝕厚，表面高低不平，易出血。邊緣組織有不規(guī)則增生，呈蟲蝕狀或小結(jié)節(jié)狀隆起。

　　色素內(nèi)鏡

　　盧戈氏碘染色：正常鱗狀上皮細(xì)胞含大量糖原，遇碘反應(yīng)呈棕褐色；而糖原被癌細(xì)胞或異型細(xì)胞消耗殆盡時不染色。根據(jù)病變著色深淺、范圍及邊緣形態(tài) , 進(jìn)行指示性活檢 , 可提高高危人群早期鱗癌及異型增生的檢出率 。該法不適用于碘過敏、甲亢患者。

　?。杉墶獫馊緟^(qū)，比正常食管黏膜顏色深，多見于糖原棘皮癥；

　?、蚣墶１憩F(xiàn)，呈棕褐色；

　?、蠹墶緟^(qū)，多見于LGIN或急慢性炎癥；

　　Ⅳ級——不染區(qū)，多見于浸潤癌、原位癌和HGIN。

圖 早期食管癌，結(jié)節(jié)樣隆起區(qū)域（Ⅰ型）碘染色不染

　　A．早期食管癌，結(jié)節(jié)樣隆起區(qū)域（Ⅰ型）；B.盧戈液染色后，病變不染，邊界清晰

圖 早期食管癌，輕微隆起，白色區(qū)域（Ⅱa型）碘染色不染

　　A.早期食管癌，輕微隆起，白色區(qū)域（Ⅱa型）；B. 盧戈液染色后，病變不染，邊界清晰

圖 早期食管癌，稍紅、平坦區(qū)域（Ⅱb型）碘染色不染

　　A.早期食管癌，稍紅、平坦區(qū)域（Ⅱb型）B. 盧戈液染色后，病變不染，邊界清晰

圖 早期食管癌，輕微凹陷，結(jié)節(jié)樣不整區(qū)域（Ⅱc型）碘染色不染

　　A. 早期食管癌，輕微凹陷，結(jié)節(jié)樣不整區(qū)域（Ⅱc型）；B. 盧戈液染色后，病變不染，邊界清晰

　　內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI）

　　內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（Narrow-band imaging，NBI）是一種新興的內(nèi)鏡技術(shù)，利用濾光器濾掉內(nèi)鏡光源所發(fā)出的紅、藍(lán)、綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜用于診斷消化道各種疾病。NBI將上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管(intrapapillary capillary loops, IPCL)和黏膜的細(xì)微變化顯現(xiàn)出來。NBI能夠?qū)κ彻茉缙诓∽冞M(jìn)行初步的組織學(xué)診斷，對病變的靶向活檢具有指導(dǎo)意義。

圖 基于形態(tài)學(xué)表型的淺表食管鱗狀細(xì)胞癌IPCL的形態(tài)匯總

　　超聲內(nèi)鏡（EUS）

　　超聲內(nèi)鏡(Endoscopic ultrasonography，EUS)：通過顯示腫瘤侵犯食管壁5層結(jié)構(gòu)的深度和范圍，周圍器官和淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，對病灶進(jìn)行定性診斷，被認(rèn)為是目前對食管癌TMN術(shù)前最準(zhǔn)確的方法之一，為食管癌分型、分期和制定方案提供依據(jù)。超聲內(nèi)鏡在判斷食管癌浸潤深度的準(zhǔn)確率為75%——95%，判斷其周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為41.2%。

圖 食管黏膜內(nèi)癌，A為食管扁平隆起（Ⅱa型），B為EUS下低回聲病灶局限于黏膜層

圖 食管黏膜下癌，A為內(nèi)鏡下見食管腫塊，B為EUS下低回聲病灶來源于黏膜層，侵犯黏膜下層

　　內(nèi)鏡下切除治療技術(shù)有哪些呢？

　　內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）

　　內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）：指內(nèi)鏡下將黏膜病灶整塊或分塊切除 , 用于胃腸道表淺腫瘤診斷和治療的方法。

　　透明帽吸引法黏膜切除術(shù)(EMRC)

　　透明帽吸引法黏膜切除術(shù)(EMRC)：利用內(nèi)鏡前端安置的透明帽對病變進(jìn)行吸引，再行圈套切除，對操作技術(shù)要求不高，并發(fā)癥少，目前較為常用。缺點(diǎn)是可切除的病變大小受透明帽限制。

　　內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)（EPMR）

　　內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)（EPMR）：在應(yīng)用EMR治療上消化道黏膜層腫瘤時，直徑<2 cm的病變可以直接利用EMR進(jìn)行切除，對直徑＞2c m水平生長型腫瘤或無蒂隆起型腫瘤可以采取分片切除的方法，即在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展而來。它是利用EMR技術(shù)對病變進(jìn)行反復(fù)多次的圈套切除，是消化道大范圍早期癌和癌前病變的最主要內(nèi)鏡治療技術(shù)，但是EMR的切除范圍及深度均有限，EPMR存在殘留率及復(fù)發(fā)率高、電凝切除后標(biāo)本破碎組織邊緣病理檢查困難等不足。

　　內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）

　　內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）：是在進(jìn)行黏膜下注射后使用特殊電刀逐漸分離黏膜層與固有肌層之間的組織 , 將病變黏膜及黏膜下層完整剝離的方法。

　　操作步驟 : ①病灶周圍標(biāo)記；②黏膜下注射，使病灶充分抬舉；③環(huán)周切開黏膜；④黏膜下剝離，使黏膜與固有肌層完全分離開， 一次完整切除病灶；⑤創(chuàng)面處理：包括創(chuàng)面血管處理與病灶邊緣檢查。

　　早期食管癌內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證與禁忌證

　　日本食道學(xué)會 (JES)2012 年頒布的食管癌診治指南推薦早期食管癌內(nèi)鏡下切除內(nèi)鏡下切除治療的絕對適應(yīng)證：病變局限在上皮層或黏膜固有層的 T1a 期食管癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極低，內(nèi)鏡下切除可獲得根治。內(nèi)鏡下切除治療的相對適應(yīng)證：病變浸潤黏膜肌層 (M3) 或黏膜下淺層(T1b-SM1, 黏膜下浸潤深度 <200 μm); 黏膜下浸潤深度超過 200 μm 的病變發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)高，建議采取與進(jìn)展期腫瘤相同的處理方式 。

　　國內(nèi)較為公認(rèn)的早期食管癌和癌前病變內(nèi)鏡下切除的絕對適應(yīng)證：病變局限在上皮層或黏膜固有層 (M1、M2); 食管黏膜重度異型增生。內(nèi)鏡下切除的相對適應(yīng)證 : 病變浸潤黏膜肌層或黏膜下淺層 (M3、SM1), 未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù) ; 范圍大于 3/4 環(huán)周、切除后狹窄風(fēng)險(xiǎn)大的病變可視為內(nèi)鏡下切除的相對適應(yīng)證 , 但應(yīng)向患者充分告知術(shù)后狹窄等風(fēng)險(xiǎn)。

　　內(nèi)鏡下切除的禁忌證 : 明確發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變 ; 若術(shù)前判斷病變浸潤至黏膜下深層 , 有相當(dāng)比例患者內(nèi)鏡下切除無法根治 , 原則上應(yīng)行外科手術(shù)治療 ; 一般情況差、無法耐受內(nèi)鏡手術(shù)者。內(nèi)鏡下切除的相對禁忌證 : 非抬舉征陽性 ;伴發(fā)凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者 , 在凝血功能糾正前不宜手術(shù) ; 術(shù)前判斷病變浸潤至黏膜下深層 , 患者拒絕或不適合外科手術(shù)者。

　　早期食管癌的內(nèi)鏡下非切除治療

　　射頻消融術(shù) （RFA）

　　射頻消融術(shù) (radiofrequency ablation, RFA)利用電磁波的熱效應(yīng)發(fā)揮治療作用 , 使組織脫水、干燥和凝固壞死從而達(dá)到治療目的 , 在多發(fā)、病變較長或累及食管全周的早期食管癌及其癌前病變的治療中具有明顯的優(yōu)勢 , 作用均勻且其治療的深度控制在 1000 μ m 左右 , 降低了穿孔和術(shù)后狹窄的發(fā)生率。初步研究結(jié)果顯示 ,RFA 可用于Ⅱb 型病變 , 且治療前活檢證實(shí)為食管鱗狀上皮細(xì)胞中度異型增生和 ( 或 ) 重度異型增生及局限于 M2 層的中 - 高分化鱗癌。符合條件的早期食管鱗癌及其癌前病變 RFA 術(shù)后 12 個月完全緩解率可達(dá) 97%。

　　但 RFA 對早期平坦食管鱗癌療效的大樣本量研究尚缺乏 , 長期療效需進(jìn)一步驗(yàn)證。環(huán)周型消融系統(tǒng)多應(yīng)用于多發(fā)、延伸較長或環(huán)周病變的治療 , 治療過程包括記錄消融位置、測量食管內(nèi)徑、置入消融導(dǎo)管進(jìn)行消融等步驟 , 依據(jù)病變及第一次消融情況 ,可在清除已消融病變黏膜后行第二次消融。

　　早期食管癌內(nèi)鏡治療流程圖

　　早期食管癌篩查及內(nèi)鏡精查流程圖

　?。ㄎ恼聝?nèi)容來自宛新建教授講座報(bào)告，文中略有刪減）

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