作者：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 夏文芳

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

心血管疾?。–VD）不僅是2型糖尿?。═2DM）最主要的慢性并發(fā)癥，也是最常見(jiàn)的導(dǎo)致T2DM患者死亡的原因。T2DM患者常并存其他CVD危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、吸煙、超重或肥胖等。

中國(guó)T2DM患者糖化血紅蛋白（HbA_1c）監(jiān)測(cè)網(wǎng)項(xiàng)目顯示，約50%的T2DM患者合并至少1種伴隨疾病，其中最常見(jiàn)的是高血壓和血脂異常^[1]。3B研究也顯示，72%的中國(guó)T2DM患者合并有高血壓和（或）血脂異常。

證據(jù)顯示，嚴(yán)格的血糖控制對(duì)降低T2DM心腦血管疾病及死亡風(fēng)險(xiǎn)的作用有限，特別是對(duì)于那些病程較長(zhǎng)、年齡偏大和已經(jīng)發(fā)生過(guò)心血管疾病或伴有多個(gè)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的患者。因此，單純降糖治療不再是糖尿病臨床管理的全部?jī)?nèi)涵，為改善患者臨床轉(zhuǎn)歸，關(guān)注血糖的同時(shí)還應(yīng)對(duì)患者的多重心血管危險(xiǎn)因素予以充分重視。

共患病影響T2DM患者預(yù)后

糖尿病被認(rèn)為是冠心病的等危癥，大血管并發(fā)癥是糖尿病患者致死致殘的主要原因。當(dāng)多種危險(xiǎn)因素并存時(shí)，其對(duì)心血管系統(tǒng)的危害顯著增加。

數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者的CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病高血壓患者的2倍，合并高血壓也導(dǎo)致糖尿病患者的CVD事件風(fēng)險(xiǎn)增加近2倍^[2]。高膽固醇血癥是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的重要危險(xiǎn)因素，當(dāng)T2DM患者并存血脂異常時(shí)其發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高。3B研究顯示，合并高血壓和（或）血脂異常導(dǎo)致糖尿病患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)增加6倍。還有研究顯示，有75%的糖尿病患者最終死于血栓性疾病^[3]。

因此，有效預(yù)防糖尿病大血管病變，需全面評(píng)估患者的血糖、血脂、血壓等多種心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素，并進(jìn)行合理干預(yù)。

糖尿病綜合管理策略

STENO-2研究顯示，對(duì)T2DM患者的各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合干預(yù)能夠顯著改善其預(yù)后^[4]?！短悄虿』颊叨嘀匦难芪ｋU(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》（下簡(jiǎn)稱(chēng)“中國(guó)共識(shí)”）強(qiáng)調(diào)，T2DM患者不僅需要優(yōu)化血糖控制，同時(shí)也應(yīng)積極干預(yù)血壓、血脂等多種風(fēng)險(xiǎn)因素。2016年更新的美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）與美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ACE）有關(guān)T2DM綜合管理方案的共識(shí)（下簡(jiǎn)稱(chēng)“2016年AACE指南”）也明確表示，全面的糖尿病管理應(yīng)包括控制血脂、血壓以及相關(guān)并發(fā)癥的處理。

1，血糖管理——應(yīng)同時(shí)兼顧空腹血糖和餐后血糖

生活方式干預(yù)為血糖管理的基本治療措施，對(duì)于經(jīng)改善生活方式仍不能獲得滿(mǎn)意血糖控制者，可考慮應(yīng)用降糖藥物。T2DM患者的血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則——

最新2016年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)指出，對(duì)于許多非妊娠成人，糖化血紅蛋白（HbA_1c）控制目標(biāo)＜7%是合理的；對(duì)于無(wú)明顯低血糖或其他治療副作用的患者，建議更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)（如＜6.5%），包括病程較短、僅用生活方式或二甲雙胍治療的 T2DM患者、預(yù)期壽命較長(zhǎng)或無(wú)明顯心血管疾?。–VD）的患者；對(duì)于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病并發(fā)癥、有較多伴發(fā)疾病，病程較長(zhǎng)的糖尿病患者，可采取較寬松的HbA1c目標(biāo)（如＜8%）。

空腹血糖（FPG）與餐后血糖（PPG）是反映血糖水平的兩個(gè)重要參數(shù)，為使HbA1c達(dá)標(biāo)，預(yù)防微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生，必須FPG和PPG兩者兼顧。DECODE和DECODA研究分別在歐洲與亞洲人群中證實(shí)，與FPG相比，餐后高血糖可以更好地預(yù)測(cè)心血管疾病及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。鑒于此，2007年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）在全球首個(gè)《PPG管理指南》中明確指出，餐后高血糖是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

PPG的管理對(duì)中國(guó)T2DM患者尤為重要。與西方人群相比，我國(guó)人群β細(xì)胞功能受損較早，早相胰島素分泌缺失顯著，使PPG的控制面臨更大挑戰(zhàn)。楊文英教授牽頭的中國(guó)糖尿病人群流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)T2DM患者餐后高血糖更為顯著^[5]。我國(guó)共識(shí)也強(qiáng)調(diào)，與FPG升高相比，負(fù)荷后高血糖與不良心血管預(yù)后的關(guān)系更為密切；在我國(guó)人群中，餐后高血糖更為常見(jiàn)，因此在臨床實(shí)踐中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)餐后高血糖的監(jiān)測(cè)與控制。

預(yù)混胰島素能同時(shí)補(bǔ)充餐時(shí)和基礎(chǔ)胰島素，在有效控制FPG的同時(shí)更好地降低PPG，更有利于患者血糖控制達(dá)標(biāo)。INITIATE研究顯示，經(jīng)OAD治療血糖不達(dá)標(biāo)的T2DM患者采用門(mén)冬胰島素30每日2次作為初始胰島素治療，對(duì)比基礎(chǔ)胰島素，空腹血糖下降幅度相當(dāng)，可降低餐后血糖增幅，HbA_1c下降幅度更顯著，且不增加重度低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

目前，預(yù)混胰島素主要有預(yù)混人胰島素與預(yù)混胰島素類(lèi)似物。由于預(yù)混人胰島素的短效胰島素起效較慢，且峰值回落更慢，因此，低血糖風(fēng)險(xiǎn)更高。而預(yù)混胰島素類(lèi)似物的速效胰島素成份具有快速吸收、快速達(dá)峰和迅速回落等特點(diǎn)，可更好地模擬生理性胰島素分泌，對(duì)餐后高血糖的控制更好，且低血糖風(fēng)險(xiǎn)更小。薈萃分析表明，預(yù)混胰島素類(lèi)似物對(duì)PPG的控制效果明顯優(yōu)于預(yù)混人胰島素。對(duì)此門(mén)冬胰島素30與人胰島素30每日2次注射效果的研究顯示，使用門(mén)冬胰島素30治療的患者，三餐后平均血糖水平顯著降低-0.68 mmol/L（P＜0.02）^[6]。

2，血壓管理——控制目標(biāo)更嚴(yán)格

UKPDS研究顯示，在新診斷的糖尿病患者中，強(qiáng)化血壓控制不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)^[7]。薈萃分析顯示，每將收縮壓降低10 mmHg可帶來(lái)顯著的心血管獲益^[8]。2016年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）指南推崇個(gè)體化的血壓控制目標(biāo)，推薦＜130/80 mmHg為多數(shù)T2DM患者的降壓目標(biāo)值；對(duì)于伴有復(fù)雜合并癥或藥物不良反應(yīng)的患者，降壓目標(biāo)可適當(dāng)放寬。減重、限鹽、運(yùn)動(dòng)、適度飲酒等生活方式的改善有助于血壓控制。

《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》根據(jù)我國(guó)國(guó)情，推薦糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標(biāo)為140/80 mmHg；部分年輕、沒(méi)有并發(fā)癥的患者可在不增加治療負(fù)擔(dān)的情況下，將收縮壓控制在＜130 mmHg。指南建議，血壓超過(guò)120/80 mmHg糖尿病患者，采取生活方式干預(yù)以降低血壓或預(yù)防高血壓發(fā)生；血壓≥140/80 mmHg的患者可考慮開(kāi)始降壓治療；收縮壓≥160 mmHg的糖尿病患者，必須啟動(dòng)降壓治療。

3，血脂管理——早期強(qiáng)化干預(yù)

阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究（CARDS）等大型臨床研究顯示，采用他汀類(lèi)藥物降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的治療策略可以降低無(wú)明顯血管并發(fā)癥的糖尿病心血管病變風(fēng)險(xiǎn)，且無(wú)論LDL-C水平如何，糖尿病患者普遍獲益。鑒于此，2015年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)更新推薦所有糖尿病患者使用他汀類(lèi)藥物。2016年AACE綜合管理方案也強(qiáng)調(diào)了早期強(qiáng)化管理血脂異常的必要性。

中國(guó)共識(shí)建議，T2DM患者常規(guī)檢測(cè)血脂水平，對(duì)于存在血脂異常的患者應(yīng)予以及時(shí)有效的干預(yù)。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的T2DM患者，無(wú)論其血脂水平如何，均應(yīng)在改善生活方式基礎(chǔ)上予以他汀治療；經(jīng)他汀充分治療LDL-C水平仍不達(dá)標(biāo)者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用其他調(diào)脂藥物。

專(zhuān)家提示：

糖尿病作為一種復(fù)雜疾病，患者常合并有多種其他心血管危險(xiǎn)因素或并發(fā)癥。加強(qiáng)對(duì)部分可控因素的管理，通過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)改善患者的代謝紊亂狀態(tài)，有望使患者長(zhǎng)期全面獲益。有效控糖是糖尿病綜合管理的重要內(nèi)容，但合理降壓、積極調(diào)脂同樣不可或缺。餐后高血糖是中國(guó)糖尿病患者的血糖特點(diǎn)，也是降糖治療的關(guān)鍵所在，預(yù)混胰島素類(lèi)似物可兼顧FPG和PPG控制，是我國(guó)T2DM綜合管理中可選擇的胰島素治療方案。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中國(guó)糖尿病雜志 2014,7:594；

[2] Diabetes Care,1993,16:434；

[3] Diabetologia 2001,44:14；

[4] N Eng J Med 2008,358:580；

[5] N Engl J Med 2010，362:1090；

[6] Diabet Med 2002，19：393；

[7] Lancet 1998,352:837；

[8] JAMA 2015,313:603；