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陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院劉德玉教授為第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，陜西省第二批名中醫(yī)，在多年臨床實踐中，勤求古訓(xùn)，精研醫(yī)理，重視理論與實踐相結(jié)合，言傳身教，身體力行，培養(yǎng)了大量的中醫(yī)骨傷專業(yè)人才。劉德玉對膝骨性關(guān)節(jié)炎的診治頗有心得，現(xiàn)介紹其經(jīng)驗如下。 辨病、辨證與辨位相結(jié)合 辨證 證，即證候，是疾病過程中一定階段的病位、病因、病性、病勢及機體抗病能力的強弱等本質(zhì)有機聯(lián)系的反應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為臨床可被觀察到的癥狀等。證候理論是目前中醫(yī)研究的重點和熱點，臨床上的疾病種類繁多，所表現(xiàn)的證候更是千變?nèi)f化。有辨別比較容易的單一性基礎(chǔ)證，也有比較復(fù)雜的夾雜證和復(fù)合證。同時，同一證候在不同的疾病中臨床表現(xiàn)也不盡相同。只有充分認(rèn)識證候的復(fù)雜性，把握癥狀與體征等病理信息的完整、規(guī)范與否，掌握證候的準(zhǔn)確性和全面性，才能使臨床診斷更貼近客觀實際。 目前中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎的病機大多為本虛標(biāo)實，兼有虛實夾雜。關(guān)于氣血、肝腎、陰陽等多方面的不足為本歸屬于虛，氣滯血瘀、寒濕、痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)及六淫等邪氣侵襲為標(biāo)歸屬于實。治療原則為標(biāo)本兼治，兼顧扶正與祛邪。即治本要補益肝腎，兼補益氣血；治標(biāo)要行氣活血、化痰逐瘀、通絡(luò)止痛，兼祛風(fēng)除濕。 辨位 醫(yī)師在臨床診斷過程中要注意從點到面、見微知著、整體地探究患者疼痛的發(fā)生機制，對病變的部位做出準(zhǔn)確定位。 膝關(guān)節(jié)疼痛常見的壓痛點主要有6個：①髕股區(qū)：髕骨與股骨相接觸的關(guān)節(jié)面區(qū)域；②內(nèi)側(cè)區(qū)：脛骨平臺內(nèi)側(cè)與股骨內(nèi)髁相接觸的關(guān)節(jié)面區(qū)域；③外側(cè)區(qū)：脛骨平臺外側(cè)與股骨外髁相接觸的關(guān)節(jié)面區(qū)域域；④中間區(qū)：脛骨髁間嵴及交叉韌帶附著區(qū)域；⑤腘窩內(nèi)側(cè)區(qū)：半腱肌與半膜肌肌腱附著區(qū)域；⑥腘窩外側(cè)區(qū)：股二頭肌肌腱附著區(qū)域。多數(shù)患者都會伴有股二頭肌肌腱、半腱肌及半膜肌肌腱附著處的疼痛。 辨病 辨病是借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)確診疾病的性質(zhì)，通過X線、MRI、CT等檢查可以排除膝骨關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、骨質(zhì)疏松及韌帶、半月板損傷等疾病。尤其是通過MRI檢查可判斷膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面下是否存在缺血性、囊性改變及特殊性骨病等，此類疾病經(jīng)常由于臨床查體的局限性，導(dǎo)致疾病的漏診及誤診發(fā)生。 從虛論治 劉德玉將膝骨性關(guān)節(jié)炎分為四型論治。 肝腎虧虛、氣血不足證 主癥：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸困乏力，少氣懶言，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔或無苔，脈沉細無力。 治法：補益肝腎、益氣養(yǎng)血。 處方：鹿角膠12克（烊化），當(dāng)歸12克，淫羊藿15克，骨碎補15克，肉蓯蓉12克，熟地黃12克，黃芪15克，牛膝10克，枸杞子12克，白芍12克，甘草6克。 肝腎虧虛、痰瘀互結(jié)證 主癥：膝關(guān)節(jié)腫脹刺痛，痛處不移，關(guān)節(jié)畸形，活動不利，面色晦暗，舌體胖，舌質(zhì)紫暗，舌苔膩，脈濡細或澀。 治法：滋補肝腎、化痰祛瘀。 處方：雞血藤10克，淫羊藿10克，牛膝12克，杜仲12克，制南星12克，地龍10克，羌活10克，炒白術(shù)10克，當(dāng)歸10克，丹參10克，薏苡仁15克，茯苓12克，生甘草10克，三七10克。 肝腎虧虛、寒濕痹阻證 主癥：膝部腫脹，沉重酸困，活動不便，疼痛纏綿，陰雨寒濕天氣加重，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈濡緩。 治法：滋補肝腎、散寒除濕。 處方：淫羊藿15克，金毛狗脊20克，桑寄生21克，獨活12克，當(dāng)歸15克，牛膝15克，熟地黃30克，烏梢蛇30克，白芍15克，熟附子15克（先煎），細辛3克，茯苓10克，澤瀉10克。 肝腎虧虛、濕熱流注證 主癥：膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，皮溫較高，關(guān)節(jié)內(nèi)有積液，活動不便，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。 治法：滋補肝腎、清熱利濕、消腫止痛。 處方：黃柏12克，蒼術(shù)12克，金銀花15克，當(dāng)歸10克，薏苡仁12克，牛膝10克，骨碎補15克，續(xù)斷10克，金毛狗脊10克，熟地黃12克，甘草9克。 注重預(yù)防 劉德玉在治療膝關(guān)節(jié)病過程中除重視對膝關(guān)節(jié)疼痛的早期診斷與早期治療，還重視預(yù)防措施，認(rèn)為本病可作預(yù)防早期性干預(yù)?！端貑枴に臍庹{(diào)神論》言：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”可見治未病的重要性。治未病包括未病先防與既病防變兩個方面。對于本病而言，未病先防是指在膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病前，即選取適當(dāng)方案來延緩或阻斷疾病的發(fā)生，從而降低各種致病因素對機體的影響。主要是培本固基、增強體質(zhì)，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”，從而防止膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。疾病發(fā)病都是正邪相爭的結(jié)果，正氣足則身體健；正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，則易使膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病。正如《濟生方·諸痹門》中說：“皆固體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹。”正氣不足，風(fēng)、寒、濕等外邪乘虛侵襲，留于膝部，阻滯氣血運行而發(fā)為痹痛?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸疤竦摕o，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來……正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚衷疲骸捌渲勒?，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！惫蕬?yīng)重視培本固基、補益肝腎，增強體質(zhì)，早期重視精神調(diào)護，保持愉快的心情，定期服用中藥調(diào)理，生活起居要有規(guī)律，適度鍛煉使血脈暢通。做到以上幾點，可以有效地預(yù)防膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。(董博) |
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