2016年5月20日，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）在意大利佛羅倫薩發(fā)布了《急慢性心力衰竭診斷和治療指南》 ，心衰被定義為一種由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常所致的臨床綜合征，患者具有典型的癥狀(如氣短、踝部水腫和疲乏)，伴有頸靜脈壓升高、肺部濕啰音和外周性水腫等體征，可導(dǎo)致患者靜息/應(yīng)激狀態(tài)下心輸出量減少和(或) 心腔內(nèi)壓力升高。指南提出新術(shù)語--射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF），即HF患者的左室射血分數(shù)（LVEF）范圍在40％-49％。與2012年指南相比有以下方面更新：

　　1、推薦應(yīng)用新的流程來診斷非急性狀態(tài)下的心衰，這種新流程主要基于疾病的臨床可能性（信息采集自病史、體格檢查和靜息心電圖）、循環(huán)利鈉肽和經(jīng)胸超聲心動圖的評估。

　　指南強調(diào)，BNP的切點水平可用于排除心衰，排除心衰的BNP切點水平。用于急性或非急性心衰的陰性預(yù)測值相似且偏高（0.94-0.98），而陽性預(yù)測值偏(非急性心衰（0.66-0.67） ，急性心衰（0.44-0.57） 。因此，BNP的切點水平NT-proBNP<125pg><35pg>

　　2、推薦在疑診或已確診的心衰患者中進行經(jīng)胸超聲心動圖，評估心肌的結(jié)構(gòu)和功能，同時檢測左室射血分數(shù)（LVEF）。

　　指南將心衰分成三種類型：射血分數(shù)下降的心衰（HFrEF，LVEF<40％）、射血分數(shù)中間值的心衰（hfmref，lvef 40％~49％）、射血分數(shù)保留的心衰（hfpef，lvef≥50％）。hfmref約占心衰群體的10-20％，與hfref/hfpef相比，有著獨特的臨床、超聲、血流動力學(xué)、和生物標記物特征ef="" 40-49％患者與ef="" ≥="">

　　3、建議旨在預(yù)防或延緩明顯的心衰發(fā)展，或預(yù)防癥狀出現(xiàn)前的患者死亡。推薦治療高血壓，在冠心病或冠心病高危人群中應(yīng)用他汀，在無癥狀的左室功能不全患者中應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），在無癥狀的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用β受體阻滯劑，以預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生，延長壽命。

　　建議如下：（1）治療高血壓，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長生命；（2）無論是否伴有左室收縮功能異常，冠心病或具有冠心病高危因素者應(yīng)接受他汀治療，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長生命；（3）吸煙或酗酒者，應(yīng)督促患者戒煙限酒，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生；（4）應(yīng)考慮治療其他與心衰有關(guān)的危險因素（如肥胖與糖代謝異常），以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生；（5）應(yīng)為2型糖尿病患者考慮應(yīng)用恩格列凈治療，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長生命；（6）推薦無癥狀性左室功能異常與心肌梗死病史的患者應(yīng)用ACEI治療，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長生命；（7）建議不伴心肌梗死病史的無癥狀性左室功能異常的患者應(yīng)用ACEI治療，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長生命；（8）即便不存在左室收縮功能異常，穩(wěn)定性冠心病患者均應(yīng)考慮予以ACEI治療，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長生命；（9）推薦無癥狀性左室收縮功能異常并伴心肌梗死病史的患者應(yīng)用β-受體阻滯劑治療；（10）推薦以下患者接受ICD治療，以預(yù)防猝死并延長生命：1）急性心肌梗死至少40天后、缺血相關(guān)性無癥狀性左室收縮功能異常（LVEF≤30％）的患者；2）經(jīng)過最佳藥物治療后的無癥狀性非缺血性擴張型心肌?。↙VEF≤30％）的患者。

　　4、推薦有癥狀的HFrEF患者終生應(yīng)用改善預(yù)后的藥物治療，包括聯(lián)合ACEI（如不能耐受ACEI則選用ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA）。如果患者接受上述治療后仍持續(xù)有癥狀，推薦將ACEI替換為腦啡肽酶抑制劑Sacubitril/纈沙坦復(fù)方制劑。在有充血癥狀和體征的心衰患者中，推薦使用利尿劑以改善癥狀和運動耐量。

　　HFrEF的治療流程：

　　HFrEF患者的治療目標：提高臨床狀態(tài)，提高功能能力，提高生活質(zhì)量，降低住院率。ACEI、MRA、β受體阻滯劑可提高患者的生存率，推薦用于所有HFrEF患者的治療，根據(jù)患者的臨床狀況酌情使用利尿劑，ACEI和β受體阻滯劑可互補，患者一經(jīng)確診為HFrEF，即可開始聯(lián)用ACEI與β受體阻滯劑無證據(jù)支持在ACEI之前起始β受體阻滯劑治療。兩者應(yīng)不分先后，同時啟動。

　　PARADIGM-HF（Prospective Comparison of ARNI with ACE-I to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure）是一項平均隨訪時間長達27個月的大型3期臨床試驗。該研究共納入了8399名NYHA分級為2-4級的心衰患者，納入標準為LVEF≤35％、血利鈉肽水平升高以及至少使用相當(dāng)于10mg/d的依那普利的ACEI/ARB類藥物治療4周?；颊呖赡苋孕枋褂忙率荏w阻滯劑或醛固酮抑制劑。這些患者將被隨機分配到LCZ696（200mg，bid）組和依那普利（10mg，bid）組。PARADIGM-HF研究表明，和傳統(tǒng)的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類藥物依那普利相比，使用LCZ696的慢性心衰患者因心衰而住院的次數(shù)減少了，其心血管死亡率也下降了。

　　研究設(shè)計為優(yōu)效性而不是非劣效分析，選擇了依那普利這種活性藥物而非安慰劑作為對照。最終在接受新藥LCZ696的受試者中，這2項終點指標的發(fā)生風(fēng)險（無論是獨立風(fēng)險還是復(fù)合風(fēng)險）均下降了約20％。而全因死亡率的下降為16％左右。（LCZ696組患者的心血管死亡或心衰住院率為21.8％，而依那普利組為26.5％。LCZ696組和依那普利組患者的全因死亡率分別為13.3％和16.5％。）。與依那普利相比較少引起咳嗽、高血鉀、腎損傷或因不良反應(yīng)停藥，不增加嚴重血管性水腫風(fēng)險，但低血壓風(fēng)險增加。LCZ696是第一個獲得初戰(zhàn)告捷的血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑類藥物（ARNI），該藥物不僅是一種血管緊張素抑制劑，而且也能加強內(nèi)源性利鈉肽的血管舒張作用。從化學(xué)的角度來講，它相當(dāng)于血管緊張素受體阻滯劑（ARB）纈沙坦+腦啡肽酶抑制劑sacubitril。指南對腦啡肽酶抑制劑Sacubitril/纈沙坦復(fù)方制劑給與I B推薦。

　　5、對發(fā)生過血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常幸存者，或至少給予最優(yōu)化藥物治療3個月以上仍有癥狀且LVEF≤35％的心衰患者，推薦植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），以降低猝死風(fēng)險和全因死亡率。不推薦在心梗后40天內(nèi)植入ICD，因為此時機不改善預(yù)后。

　　心力衰竭患者有較高比例的死亡率，尤其是部分癥狀較輕的人，可能會突然發(fā)生意外。這些情況大多都是由于電活動的紊亂造成，包括室性心律失常、心動過緩、心搏停止，少數(shù)是由于冠狀動脈，腦或主動脈血管事件。處理改善或延緩心血管疾病的進展將減少每年猝死率，但并不能防止心律失常事件的發(fā)生。ICD是預(yù)防心動過緩、糾正潛在的致命性室性心律失常的有效措施。一些抗心律失常藥物可能降低心律失常率和猝死，但他們并沒有降低總死亡率反而有可能會增加。和胺碘酮相比，ICD可以降低心臟驟停和持續(xù)的有癥狀的室性心律失?；颊咚劳雎剩ㄗh的目的是為了增加生存率，植入時應(yīng)該考慮到病人的意見和他們的生活質(zhì)量，以及沒有可能引起次年死亡的其他疾病。

　　6、CRT可以改善癥狀，減少發(fā)病率和死亡率，指南建議對至少給予最優(yōu)化藥物治療3個月以上仍有癥狀且LVEF≤35％、竇性心律、QRS波時限≥130 ms且呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的心衰患者，推薦心臟再同步化治療(CRT)，以改善癥狀并降低死亡率?；贓cho-CRT試驗亞組分析結(jié)果顯示，心臟再同步治療（CRT）無法為心衰及QRS狹窄患者帶來獲益，而且可能造成潛在損傷，故對于QRS波時限<130>

　　7、對疑診為急性心衰的患者，應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時間。急性心衰是危及生命的醫(yī)學(xué)狀況，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送到有CCU的醫(yī)院治療，在起病初始階段，如果患者存在心源性休克和/或通氣障礙，需盡早提供循環(huán)支持和/或通氣支持。進行早期初始評估，持續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測病人的生命體征、心肺功能，包括氧飽和度、血壓、呼吸頻率和連續(xù)心電監(jiān)護等是必不可少的，以評估通氣、末梢灌注、氧合、心率和血壓是否恰當(dāng)。也應(yīng)該進行尿量監(jiān)測，但不建議常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

　　8、需迅速識別并存的威脅生命的臨床情況和/或易感因素(CHAMP，包括急性冠脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性機械并發(fā)癥、肺栓塞)，并根據(jù)指南推薦進行相應(yīng)的特異性治療，避免病情進一步惡化。

　　9、根據(jù)是否存在充血/低灌注的急性心衰診斷和治療的新方法。
　　在急性心衰的早期階段，基于臨床癥狀的評估(如是否存在充血和外周低灌注)選擇最優(yōu)治療策略，謹記低灌注不是低血壓的同義詞，但低灌注往往伴隨著低血壓。流程如下：

　　10、推薦在多學(xué)科護理和管理體系中協(xié)作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。

　　指南I A推薦：（1）心衰患者進行常規(guī)的有氧運動，以改善患者功能能力和心衰癥狀；（2）推薦穩(wěn)定性HFrEF患者進行常規(guī)的有氧運動，以降低心衰住院風(fēng)險；（3）推薦在多學(xué)科護理和管理體系中協(xié)作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。IIb B推薦：(1) 接受最佳治療的穩(wěn)定性心衰患者，可轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療中心進行長期隨訪，監(jiān)測治療的療效、疾病進程以及患者的依從性；（2）既往有心衰住院史的癥狀性心衰患者，可使用無線植入式血流動力學(xué)檢測系統(tǒng)來監(jiān)測肺動脈壓以減少心衰再入院風(fēng)險；（3）癥狀性HFrEF患者(LVEF ≤35％)，可以使用以ICD為基礎(chǔ)的多參數(shù)監(jiān)測儀，以改善臨床結(jié)局。

　　歐洲ESC以及美國ACC/AHA/HFSA幾乎同時發(fā)布心衰診治指南更新，并且在藥物治療部分對兩類新的心衰治療藥物進行了推薦 。其中，ARNI（沙庫巴曲/纈沙坦）在兩份更新文件中均被給予I B級推薦。心衰是一種危及生命的臨床綜合征，對全球6000萬人口造成影響。此次指南更新為心衰治療帶來突破性的新選擇，進一步改善心衰患者的預(yù)后與生活質(zhì)量。