2016年5月20日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布了《急慢性心力衰竭診斷和治療指南》，其更新要點(diǎn)和建議如下。

指南更新要點(diǎn)

新指南旨在提供實(shí)用的、循證的心力衰竭（心衰）診療方法。與2012年的指南相比，主要變化有：

1. 提出新術(shù)語(yǔ)--射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF），即HF患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）范圍在40%-49%；

2. 對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低心衰（HFrEF）、HFmrEF和射血分?jǐn)?shù)保留心衰（HFpEF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)做出明確建議（如圖）；

3. 基于心衰概率評(píng)估，提出新的非急性期心衰診斷方法；

4. 建議旨在預(yù)防或延緩明顯的心衰發(fā)展，或預(yù)防癥狀出現(xiàn)前的患者死亡；

5. 首個(gè)血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNIs），sacubitril /纈沙坦復(fù)方制劑適應(yīng)證的推薦；

6. 心臟再同步化治療（CRT）適應(yīng)證的修正；

7. 確定急性心衰患者應(yīng)盡早接受適宜治療的'及時(shí)治療'（time to therapy）理念。

8. 根據(jù)是否存在充血/低灌注的急性心衰診斷和治療的新方法。

指南建議要點(diǎn)

1. 疑診或確診心衰患者心臟影像學(xué)檢查的建議

- 疑診心衰的患者，建議用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能，以確定HFrEF、HFmrEF或HFpEF診斷。（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）

- 建議用TTE評(píng)估LVEF，以便識(shí)別出適合循證藥物和裝置（ICD、CRT）治療的HFrEF患者。（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）

2. 預(yù)防或延緩明顯的心衰進(jìn)展，或預(yù)防癥狀出現(xiàn)前死亡的建議

- 建議治療高血壓，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生、延長(zhǎng)生命。（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）

- 對(duì)于無癥狀左心室收縮功能障礙和有心肌梗死病史的患者，建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生、延長(zhǎng)生命。（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）

- 對(duì)于無癥狀左心室收縮功能障礙和有心肌梗死病史的患者，建議使用β受體阻滯劑，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生、延長(zhǎng)生命。（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）

3. 癥狀性HFrEF患者的藥物治療

- 對(duì)于癥狀性HFrEF患者，建議在ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用β受體阻滯劑，以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）

- 對(duì)于穩(wěn)定的癥狀性HFrEF患者，建議在β受體阻滯劑基礎(chǔ)上應(yīng)用ACEI，以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）

- 對(duì)于經(jīng)ACEI和β受體阻滯劑治療仍有癥狀的HFrEF患者，建議使用醛固酮受體拮抗劑（MRA），以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）

4. 癥狀性HFrEF患者的其他藥物治療

- 對(duì)于有充血體征和/或癥狀的患者，建議使用利尿劑，以改善癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量。（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）

- 對(duì)于經(jīng)ACEI、β受體阻滯劑和MRA充分治療仍有癥狀的HFrEF非臥床患者，建議使用Sacubitril/纈沙坦替代ACEI，以進(jìn)一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）

5. 癥狀性HFrEF患者（NYHA II-IV級(jí)）可能有害的治療（或聯(lián)合治療）

- 不建議HFrEF患者使用地爾硫?和維拉帕米，它們會(huì)增加心衰惡化和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。（III類推薦，C級(jí)證據(jù)）

- 心衰患者聯(lián)合使用ACEI和MRA時(shí)，不建議加用ARB（或腎素抑制劑），因可能增加腎功能不全和高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)。（III類推薦，C級(jí)證據(jù)）

6. 心衰患者ICD建議

- 二級(jí)預(yù)防：對(duì)于從室性心律失常所致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定中恢復(fù)者，以及預(yù)期良好功能狀態(tài)生存＞1年者，建議ICD以降低猝死和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）

- 一級(jí)預(yù)防：對(duì)于符合下列條件的患者，建議ICD以降低猝死和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)：癥狀性心衰（NYHA II-III級(jí)），盡管接受≥3個(gè)月最佳藥物治療（OMT）但LVEF≤35%，預(yù)期良好功能狀態(tài)生存＞1年，且缺血性心臟病（IHD）（除非40天內(nèi)有心肌梗死病史）（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）；擴(kuò)張型心肌病（DCM）（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

- 不建議40天內(nèi)有心肌梗死病史的患者植入ICD，因?yàn)榇藭r(shí)植入不能改善預(yù)后。（III類推薦，A級(jí)證據(jù)）

7. 心衰患者CRT建議

- 符合下列條件的癥狀性心衰患者，建議CRT以改善癥狀、降低發(fā)病率和死亡率：竇性心律，QRS間期≥150 ms，QRS波呈左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）形態(tài)，盡管接受OMT但LVEF≤35%。（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）

- 符合下列條件的癥狀性心衰患者，建議CRT以改善癥狀、降低發(fā)病率和死亡率：竇性心律，QRS間期130-149 ms，QRS波呈LBBB形態(tài)，盡管接受OMT但LVEF≤35%。（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）

- 對(duì)于HFrEF患者，無論NYHA分級(jí)如何，若存在心室起搏適應(yīng)證和高度房室傳導(dǎo)阻滯，建議CRT而不是右心室起搏，以降低發(fā)病率。包括房顫患者。（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）

- QRS間期＜130 ms的患者禁用CRT。（III類推薦，A級(jí)證據(jù)）

8. 不建議的心衰患者合并癥治療

- 對(duì)于合并明顯中樞性睡眠呼吸暫停的HFrEF患者，不建議自適應(yīng)伺服通氣，因其可增加全因和心血管死亡率。（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）

- 心衰患者不建議使用噻唑烷二酮類（格列酮類）藥物，因其增加心衰惡化和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。（III類推薦，A級(jí)證據(jù)）

- 心衰患者不建議使用非甾體抗炎藥（NSAID）或環(huán)氧合酶-2（COX-2）抑制劑，因其增加心衰惡化和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）

9. 疑診急性心衰患者的診斷檢查建議

- 所有急性呼吸困難和疑診急性心衰患者均建議檢測(cè)血漿利尿鈉肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以幫助鑒別急性心衰和非心臟原因的急性呼吸困難。（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）

10. 急性心衰患者管理——藥物治療建議

- 對(duì)于所有入院時(shí)有液體潴留體征/癥狀的急性心衰患者，建議靜脈用袢利尿劑以改善癥狀。建議在用藥時(shí)定期監(jiān)測(cè)癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)水平。（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）

- 對(duì)于新發(fā)急性心衰或慢性失代償性心衰患者，若未接受口服利尿劑治療，起始劑量應(yīng)為呋塞米靜脈20~40 mg（或等效藥物）；對(duì)于接受長(zhǎng)期利尿劑治療的患者，靜脈用藥的起始劑量應(yīng)至少相當(dāng)于口服劑量。（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）

- 利尿劑可靜推或靜滴給藥，并根據(jù)患者癥狀和臨床狀況調(diào)整劑量和用藥持續(xù)時(shí)間。（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）

- 出于安全考量，不建議使用正性肌力藥物，除非患者有癥狀性低血壓或低灌注。（III類推薦，A級(jí)證據(jù)）

11. 心源性休克患者的管理建議

- 所有疑診心源性休克患者均建議立即進(jìn)行心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查。（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）

- 所有心源性休克患者應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)療中心。中心應(yīng)具備：24/7心導(dǎo)管服務(wù)，可獲得短期機(jī)械循環(huán)支持的專用重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）/心臟重癥室（CCU）。（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）

12. 急性心衰患者的疾病修飾治療建議

- 對(duì)于慢性HFrEF惡化的患者，若無血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，應(yīng)盡一切努力繼續(xù)提供基于證據(jù)的疾病修飾治療。（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）

13. 心衰患者的運(yùn)動(dòng)、多學(xué)科管理和監(jiān)測(cè)建議

- 鼓勵(lì)心衰患者進(jìn)行有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，以改善功能能力和癥狀。（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）

- 鼓勵(lì)穩(wěn)定的HFrEF患者進(jìn)行有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）

- 建議將心衰患者納入多學(xué)科管理方案，以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）