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大柴胡湯與少陽(yáng)腑證（桂本3-20條）
接下來(lái)呢，我們就要講大柴胡湯證，跟柴胡加芒硝湯證。這個(gè)大柴胡湯證啊，我將有一些最基本的事情要先跟同學(xué)講清楚。就是我過(guò)去自己讀《傷寒論》，也讀了不少次了，然后之前又帶助教讀，然后后來(lái)出來(lái)教書(shū)，這一次又一次的過(guò)程里面，我覺(jué)得，我好像都有教到過(guò)大柴胡湯，可是我現(xiàn)在才發(fā)覺(jué)，我過(guò)去教大柴胡湯的時(shí)候都算是教錯(cuò)了.就是說(shuō)，我過(guò)去在教大柴胡湯的時(shí)候，是把大柴胡湯，因?yàn)榇蟛窈鷾锩嬗写簏S吧，對(duì)不對(duì)？所以我過(guò)去都把大柴胡湯看成是一個(gè)少陽(yáng)病跟陽(yáng)明病合并的證狀，就是這里面，陽(yáng)明病當(dāng)一個(gè)人是里面有這個(gè)干的大便，很熱的結(jié)在里面的時(shí)候，我們不是要大承氣湯、小承氣湯要把它下下去，對(duì)不對(duì)？所以，我過(guò)去我都會(huì)有一種感覺(jué)是，從方劑的結(jié)構(gòu)就很草率的以為大承氣湯就是陽(yáng)明病的大便燥結(jié)，然后跟小柴胡湯證混雜在一起，我們用這種方法來(lái)處理?？墒悄?，這次讀書(shū)在看了一些 當(dāng)然大柴胡湯也有治到陽(yáng)明病摻雜柴胡證，這是沒(méi)有錯(cuò)的，那就代表說(shuō)，像剛才我們說(shuō)小建中湯，放在那邊，對(duì)不對(duì)？它同時(shí)去幫麻黃湯的那個(gè)底下的虛打底，對(duì)不對(duì)？也幫柴胡湯的底下的虛打底。同樣的這個(gè)方可以在人體運(yùn)作的時(shí)候，會(huì)有兩個(gè)不同層面的運(yùn)作結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出來(lái)，同樣的大柴胡湯也是一樣。這個(gè)湯劑你說(shuō)它是半貼承氣湯半貼小柴胡湯，也對(duì)。但是合而論之，它是一個(gè)治少陽(yáng)腑病的方。
【3.20 】傳少陽(yáng)，脈弦而急，口苦，咽干，頭暈，目眩，往來(lái)寒熱，熱多寒少， 宜小柴胡湯。不差，與大柴胡湯。
如果我，同學(xué)哦，我想我們不一定要翻開(kāi)課本，我用講的同學(xué)聽(tīng)聽(tīng)就好了。就比如說(shuō)，在我們一開(kāi)始這個(gè)第三卷哦，三之二十條，講到這個(gè)什么六經(jīng)病的總綱內(nèi)容的時(shí)候，傷寒例的時(shí)候，他就有一句話他說(shuō)，當(dāng)一個(gè)人少陽(yáng)病的時(shí)候啊，脈呢就繃得緊緊的變弦脈啊，然后口苦、咽干、頭暈、目眩、往來(lái)寒熱、熱多寒少，這都是小柴胡湯證對(duì)不對(duì)？他就說(shuō)，‘宜小柴胡湯’，然后他就說(shuō)，‘不差，與大柴胡湯’。這句話其實(shí)說(shuō)得非常的武斷哦，就是，哦！如果你是少陽(yáng)病，小柴胡湯沒(méi)吃好，那現(xiàn)在就吃大柴胡湯吧。誒，他沒(méi)有講到什么大便燥結(jié)、什么發(fā)高燒哦，對(duì)不對(duì)？就是這一個(gè)第三卷的提綱的部分，會(huì)讓人感覺(jué)到說(shuō)，怎么這么草率？哦，少陽(yáng)病小柴胡湯沒(méi)吃好，就吃大柴胡湯，大柴胡湯很猛誒，為什么要這樣用？那他到底在指射了一個(gè)什么事情？而我們現(xiàn)在來(lái)看這七十五這條之后哦，就會(huì)比較讓人看得到他要指射的什么事情。因?yàn)槠呤粭l呢，他同樣的沒(méi)有講到這個(gè)人，有沒(méi)有大便秘結(jié)的事情，也就是當(dāng)他沒(méi)有大便秘結(jié)的時(shí)候，我們用的這個(gè)瀉藥，這個(gè)瀉熱的大黃，到底是在沖什么東西？如果不是針對(duì)大便的話，它是在干什么？而且又有大黃，又有枳殼，我們今天叫枳殼當(dāng)年寫枳實(shí)，這樣子，這到底在做什么？ 我想我也不要賣關(guān)子，我就直接先把答案跟同學(xué)講好了。先講出答案，我們?cè)賮?lái)看張仲景怎么抓這個(gè)主證。這個(gè)答案就是，我們少陽(yáng)區(qū)塊哦，像我們有很多醫(yī)家都說(shuō)什么，少陽(yáng)無(wú)腑病，因?yàn)樗X(jué)得少陽(yáng)是腑嘛，就是三焦腑。那這個(gè)少陽(yáng)流布這個(gè)三焦，也是在外面跟少陽(yáng)經(jīng)焦貼在一起的，所以好像沒(méi)有什么里證，所以一般的傷寒學(xué)派的學(xué)者哦，常常會(huì)說(shuō)，少陽(yáng)病找不到腑證，不像是太陽(yáng)病有腑證，太陽(yáng)病的腑證什么桃核承氣湯，抵擋湯證，或者是五苓散證，對(duì)不對(duì)？都有牽涉到膀胱機(jī)能這樣子。那這個(gè)，陽(yáng)明病的腑證就是大便干在腸道里，對(duì)不對(duì)？就是聚集的東西。那少陽(yáng)呢，好像找不到腑證，但是實(shí)際上，大柴胡湯它就在處理這個(gè)少陽(yáng)腑證。 為什么要這么說(shuō)？因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)的大柴胡湯證，它如果對(duì)應(yīng)到今天的西醫(yī)說(shuō)的病名的話，是對(duì)應(yīng)到什么呢？就是膽囊炎、膽管炎，胰腺炎，就是我們通常講的胰臟啊，胰腺炎，還有什么？還有腸梗阻，就這個(gè)人的腸因?yàn)檎尺B還怎么樣，不通了，然后食物下不去。那這個(gè)，膽囊炎，膽管炎，胰腺炎。腸梗阻，這些東西，那腸梗阻不見(jiàn)得哦。但是，那些東西，你不覺(jué)得都在，好像靠近這個(gè)胃的下面，那個(gè)十二指腸的地方嘛，對(duì)不對(duì)？就是少陽(yáng)腑證就是集中在這個(gè)地方，這樣子發(fā)生的。而當(dāng)你發(fā)生這些什么胰腺炎、膽囊炎的時(shí)候，這個(gè)地方悶痛悶痛絞痛絞痛，然后通常就會(huì)有，伴隨著什么，劇烈的嘔吐，然后或者會(huì)拉肚子，或者會(huì)便秘。那這些狀況你都需要大柴胡湯，一沖下去就好，沖下去把這個(gè)地方的熱度瀉掉，那這個(gè)地方的發(fā)炎會(huì)好起來(lái)。 大腸的情志-無(wú)奈
那另外就是，像腸梗阻對(duì)不對(duì)？腸梗阻的時(shí)候，一個(gè)人也會(huì)有很清楚的大柴胡證，就是肚子悶痛悶痛，然后一直吐，因?yàn)?，食物在里面下不去了，?duì)不對(duì)？就從嘴巴里嘔出來(lái)。所以，這樣的狀況，腸梗阻的狀況，或者可以讓我們聯(lián)想到說(shuō)，為什么傅青主、陳士鐸的醫(yī)派治療關(guān)格的時(shí)候要用柴胡劑?就是，其實(shí)在很多人的事情，看法里面，他會(huì)指向一個(gè)東西，就是肝膽是主疏泄的。你想想看，很多老人的長(zhǎng)期便秘，是因?yàn)樗母文懙氖栊箼C(jī)能失調(diào)，就是好像大便越來(lái)越難拉，越來(lái)越難拉，后來(lái)就變成依賴灌腸啊，或者是緩瀉劑之類的內(nèi)服藥。那他為什么越來(lái)越難拉？其實(shí)往往是，因?yàn)樗Ｄ甑脑谏鷲灇猓褪撬膬号裁词虑樽屗桓吲d，然后他也懶得講，好像每天看到這件事情就要生悶氣，就生悶氣。那這樣子的話，悶在里面悶久了，那肝膽的疏泄機(jī)能失調(diào)的時(shí)候，這個(gè)人就會(huì)變成很容易腸梗阻，或者腸粘連，或者什么，或者說(shuō)腸燥結(jié)，或者說(shuō)便秘。 當(dāng)然，如果要用五臟的情志的話，直接傷到大腸的情志是無(wú)奈啦。所以，當(dāng)一個(gè)人會(huì)無(wú)奈的時(shí)候，他的大腸機(jī)能會(huì)弱。所以，無(wú)奈是，就是大腸跟肺相表里嘛，那直接傷肺，肺的感情是悲傷，那直接傷大腸的感覺(jué)就是無(wú)奈。那個(gè)無(wú)奈這兩個(gè)字如果你要外國(guó)人來(lái)講，他會(huì)講成另外一個(gè)東西。就是說(shuō)，無(wú)奈的人，通常有一個(gè)什么表現(xiàn)呢？就是，我也不想過(guò)得那么苦啊，可是我也沒(méi)有別的辦法啊，就是這種感覺(jué)。那這種感覺(jué)就代表，他覺(jué)得環(huán)境不能改變，而他更覺(jué)得自己是不能改變。所以，無(wú)奈的背后是有那種，一個(gè)人覺(jué)得，不然你要我怎樣，那種我不愿意改變，或者我不可以改變的那種態(tài)度。所以，無(wú)奈的感情，如果是外國(guó)人的講法，會(huì)說(shuō)這個(gè)人是一個(gè)僵硬化的人格，所以他的整個(gè)生命的機(jī)能是處在比較僵化的模式里面。這是外國(guó)研究者對(duì)這種情志的一種看法，就這種情志直接傷到大腸經(jīng)的，這樣子。 所以這一類的情志會(huì)影響人的這個(gè)消化道的順暢與否，那我們也姑且知道一下，雖然不是經(jīng)方里面的一個(gè)什么重要的辯證點(diǎn)，但是如果有一些老病人，慢性的，這種角度的辯證我們要知道。因?yàn)橛械臅r(shí)候你遇到一個(gè)病人哦，他看的那個(gè)便秘是因?yàn)榍橹九?，肝膽疏泄不良造成的，那你用其它方法給他潤(rùn)腸啊什么，吃來(lái)吃去，療效很有限，有的時(shí)候你會(huì)遇到一些看診方面的挫敗，那大概會(huì)有這樣一種感覺(jué)。而且當(dāng)我們知道了一個(gè)人的這個(gè)腸道的通暢的這個(gè)機(jī)能，有這個(gè)發(fā)生病變的可能性的時(shí)候，或許你可以在你身邊的人，比如說(shuō)你身邊的人誰(shuí)曾經(jīng)發(fā)生過(guò)腸梗阻，那你就想說(shuō)他平?；蛟S可以吃一點(diǎn)四逆散做保養(yǎng)啊，就讓他的這個(gè)少陽(yáng)區(qū)一直處在一個(gè)通暢的狀態(tài)，讓他不容易惡化到這個(gè)狀態(tài)。那如果不是這個(gè)理由的，是因?yàn)樗幪摰幕蛘咴趺礃?，那有另外的理由，那就另外再算哦。不過(guò)，這些這些腸梗阻也算得上是一種少陽(yáng)區(qū)造成的關(guān)格。 大柴胡湯主證與瞑眩反應(yīng)
那這個(gè)膽囊炎、胰腺炎這些東西呀，膽管炎，那這些都應(yīng)該是標(biāo)明是膽病嘛，對(duì)不對(duì)？就是少陽(yáng)腑病。而少陽(yáng)腑病它的這個(gè)痛點(diǎn)哦，在古時(shí)候的人其實(shí)是不容易分類的，因?yàn)槟且粋€(gè)區(qū)塊就是我們西醫(yī)解剖學(xué)說(shuō)的十二指腸的地方哦。你說(shuō)如果你的十二指腸在那邊痛或者絞痛或者悶痛的時(shí)候，你要告訴別人的是，我胃痛還是我肚子痛？是胃痛還是肚子痛？很難說(shuō)，對(duì)不對(duì)？所以那個(gè)地方是，如果你的病是處在少陽(yáng)腑病那個(gè)感覺(jué)的時(shí)候，你可能會(huì)覺(jué)得，你的那個(gè)肚子痛，你會(huì)覺(jué)得，到底叫做胃痛還是肚子痛？或者你干脆就說(shuō)是上腹痛哦。那這一類的上腹痛，跟陽(yáng)明病的承氣湯證的整個(gè)大便塞滿了肚子的肚子痛是不是一定會(huì)不一樣？大便塞滿了肚子痛，它一定由下面整個(gè)頂上來(lái)，對(duì)不對(duì)？所以它的這個(gè)位置就不一樣，所以這是一個(gè)辯證的點(diǎn)。 但是這個(gè)辯證的點(diǎn)它會(huì)遇到另外的一個(gè)難題，就是，一個(gè)是虛證實(shí)證的問(wèn)題。比如說(shuō)如果你真的是十二指腸潰瘍呢，那也不是大柴胡湯，對(duì)不對(duì)？如果你是十二指腸潰瘍的話，我們經(jīng)方的世界，臨床上比較有用的方還是什么？黃芪建中湯啊。你說(shuō)它是增加那個(gè)腸胃的再生力也好，或者是補(bǔ)這個(gè)少陽(yáng)區(qū)塊的也好，總而言之在經(jīng)方的世界，黃芪建中湯是常常蠻有用的，就是虛證嘛，那是虛證。 那另外就是，大柴胡湯證在不很嚴(yán)重的時(shí)候，跟那個(gè)瀉心湯證的那個(gè)心下痞有一點(diǎn)分不出來(lái)，就是少陽(yáng)區(qū)塊的那種微微的不舒服的時(shí)候，有沒(méi)有覺(jué)得胃囊悶脹悶脹的？可是那個(gè)胃悶脹悶脹的感覺(jué)跟那個(gè)后面講的那個(gè)瀉心湯證的那個(gè)胃悶脹悶脹的感覺(jué)其實(shí)有點(diǎn)類似，所以，這個(gè)地方它辯證比較難的地方。但是，當(dāng)他嚴(yán)重了之后就會(huì)變簡(jiǎn)單，因?yàn)橥窗 ⒚洶?、揪啊、一直吐啊、大便大不出?lái)啊，那就很清楚了。當(dāng)他輕微的時(shí)候可能會(huì)比較不好分，但是嚴(yán)重了的時(shí)候就好分了。那這些這些，西醫(yī)目前定義的這一類的病，其實(shí)在臨床上面就是對(duì)到我們說(shuō)的少陽(yáng)腑證的大柴胡湯證。也就是說(shuō)，張仲景前面講的，“哦，小柴胡湯沒(méi)吃好，那就吃大柴胡湯”，其實(shí)在臨床上面是有意義的，因?yàn)樯訇?yáng)經(jīng)可能，打著打著，打不干凈，那是少陽(yáng)證，對(duì)不對(duì)？它很有可能就真的在膽的這個(gè)地方開(kāi)始凝聚，然后在那個(gè)地方把它引發(fā)，這個(gè)膽的這個(gè)熱氣如果不能從少陽(yáng)區(qū)塊清掉的話，它就凝聚在膽，然后就在那個(gè)地方開(kāi)始引發(fā)各種發(fā)炎，或者是異常的現(xiàn)象。所以這就是，所以大柴胡湯是有意義的，就是標(biāo)準(zhǔn)的大柴胡湯證，少陽(yáng)腑證，在今天我們這樣看待它的。所以這個(gè)東西，它那的大黃啊，可能就是要把這個(gè)胰腺炎啦拉、膽囊炎啦、那個(gè)膽結(jié)石那些熱毒把它清掉，而這個(gè)東西就跟大便燥結(jié)承氣湯用大黃的意義是不一樣。 所以你說(shuō)，大柴胡湯的這個(gè)用處哦，就是中心軸在這里定義下來(lái)之后，那其它我們的確是有陽(yáng)明病用大柴胡湯的，甚至在宋本《傷寒論》的一些可下條目里面，就是它有，宋本它有講什么時(shí)候可以下，可以用下法?！端伪緜摗芬灿杏么蟛窈鷾珌?lái)代替大承氣湯的，不過(guò)那些東西我就覺(jué)得不用太急，我們以后把《陽(yáng)明篇》哦，弄清楚了，就是把大承氣湯的整個(gè)用法弄清楚了，那那這個(gè)時(shí)候我們?cè)賮?lái)看為什么有的承氣要用大柴胡湯，這樣子再來(lái)看就可以了。
【7.75 】太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。 大柴胡湯方 柴胡半斤 黃芩三兩 芍藥三兩 半夏半升（洗） 生姜五兩（切） 枳實(shí)四枚（炙） 大棗十二枚（擘） 大黃二兩 右八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服二升，日三服。
好，那我們下面就來(lái)看哦，如果你的這個(gè)病是西醫(yī)檢查出來(lái)的什么胰腺炎、膽囊炎什么什么的用大柴胡湯這是沒(méi)有錯(cuò)啦?？墒悄銢](méi)有經(jīng)過(guò)西醫(yī)檢查之前，我們是如何去抓這個(gè)東西的主證的呢？那我們看這個(gè)七十五條，就可以讓我們比較清楚的抓到這個(gè)主證。他說(shuō)，“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡?！钡竭@個(gè)地方，還沒(méi)有很清楚的講到這個(gè)大柴胡湯證哦。他只是講說(shuō)，如果你的太陽(yáng)病哦，已經(jīng)經(jīng)過(guò)了好一些日子了，過(guò)經(jīng)十余日，你可能都什么傳陽(yáng)明再傳少陽(yáng)都隨便啰，然而這中間本來(lái)不該用下法的，可是醫(yī)生已經(jīng)給你下了好幾次，就是人也打得很虛了。可是呢，當(dāng)這個(gè)病人被打得這樣子虛虛茫茫了，好像你一下子也不知道該開(kāi)什么藥哦，你就要再觀察個(gè)幾天，就是現(xiàn)在看起來(lái)好像只是虛也不知道感冒是怎樣，那我們看兩天再說(shuō)，所以又過(guò)了三四天、四五天，你再看這個(gè)病人，“誒！柴胡證的框架又開(kāi)始出來(lái)了”，那這個(gè)情況之下，我們當(dāng)然就是依主證框，對(duì)不對(duì)？還是開(kāi)柴胡湯。 為什么張仲景要寫這種東西，一寫一大截呢？那是因?yàn)檫@幾件事有一些不同的可能性的，我覺(jué)得，像七十三條，說(shuō)下了之后，柴胡證還在，或者從前講到什么，這個(gè)人誤下之后，桂枝湯還在，對(duì)不對(duì)？桂枝湯證還在用桂枝湯。但是同學(xué)也要記得一件事哦，張仲景的書(shū)里面同樣也有寫下了之后這個(gè)病跑掉的哦，對(duì)不對(duì)？就是桂枝湯證下了之后胸悶的，對(duì)不對(duì)？就是桂枝去芍藥湯，是不是？所以，同樣的，然后里面有寫說(shuō)，下了之后，這個(gè)主證框整個(gè)被拉歪掉的現(xiàn)象也存在的，所以，這兩者都是存在的。所以，我們今天還會(huì)教到后面那個(gè)七十六條跟七十七條，它就是說(shuō)，七十六條跟七十七條的意義就是說(shuō)，整個(gè)主證框被拉歪了之后，你要如何辨識(shí)，就是它，看起來(lái)好像不是這個(gè)東西，但是張仲景告訴我們其實(shí)它是這個(gè)東西，只是主證框被拉歪掉了。所以，它這些這些的點(diǎn)，我們?cè)谧x《傷寒論》的時(shí)候都要留意的。這是一個(gè)，慢慢慢慢在讀這些條文或者臨床揣摩它的時(shí)候，要把它變成我們本能的一部分，就是對(duì)一件事情的思考，要能夠，合乎邏輯的，各個(gè)角度都顧到，都合情合理的思考法，就是張仲景其實(shí)在這種事情上面比較龜毛，他不太喜歡醫(yī)生那種一廂情愿的那種我覺(jué)得，他希望我們是用一個(gè)很清楚的邏輯來(lái)面對(duì)這個(gè)事情的，哦，那這是比較后面才要講的事情。 那我們就說(shuō)，它呢，哦，下即使是下過(guò)之后，誤治之后柴胡證仍在，那我們是要給小柴胡湯，倒這是沒(méi)有錯(cuò)的?？墒悄?，小柴胡湯喝下去之后呢，發(fā)生一個(gè)怪現(xiàn)象，這個(gè)怪現(xiàn)象可能會(huì)讓一個(gè)臨床的醫(yī)生感到很困惑，因?yàn)槊髅骶褪遣窈C嘛，可是，為什么柴胡證，給了柴胡湯，會(huì)產(chǎn)生一個(gè)病好像變得更加嚴(yán)重的現(xiàn)象呢？甚至我們這地方有的時(shí)候我們?cè)谂R床上面會(huì)覺(jué)得“藥證相反”。本來(lái)是要治這個(gè)病的，就是這個(gè)人發(fā)瘋，吃了藥他更瘋；這個(gè)人夢(mèng)遺，吃了藥之后更嚴(yán)重，這樣子，這種東西藥證相反。這個(gè)，那他的這個(gè)，他說(shuō)，吃了小柴胡湯之后怎么樣呢？“嘔不止”！你想想看，本來(lái)小柴胡湯證是想吐，或者是偶爾吐，那結(jié)果吃了小柴胡湯反而大吐而特吐。所以同學(xué)要記得一件事，大柴胡湯證的主證可能有的是大吐而特吐；然后呢，本來(lái)是胃口不開(kāi)、默默不語(yǔ)、時(shí)噫，對(duì)不對(duì)？本來(lái)是，只是這樣子，不愛(ài)跟人講話，不愛(ài)吃飯，現(xiàn)在變成“心下急，郁郁微煩”，就是這個(gè)人啦，心下的部位啊，就是，哇！整個(gè)抽起來(lái)了，然后覺(jué)得，哇！好像悶著掖著這個(gè)人這樣不爽不爽的。 為什么要說(shuō)微煩？為什么不說(shuō)大煩？因?yàn)榕?，消化軸的病，消化軸的不舒服，通常會(huì)感覺(jué)我們直接稱之為痛，不稱之為煩。就像是，張仲景哦，有一個(gè)，后面《太陽(yáng)下篇》有一個(gè)大陷胸湯證。大陷胸湯證的時(shí)候啊，結(jié)胸病的時(shí)候，張仲景絕不提煩這個(gè)字，為什么？病人在床上慘嚎哀叫的時(shí)候，他已經(jīng)沒(méi)有心情煩了，就是當(dāng)他的痛苦度達(dá)到一個(gè)指數(shù)以上，這時(shí)候跟煩不煩都沒(méi)有關(guān)系了，你必須沒(méi)有其它的痛苦你才能夠煩啊，對(duì)不對(duì)？所以，大陷胸湯它那種，彌漫性腹膜炎，那個(gè)根本是徹夜在床上哀嚎的那種痛，那個(gè)時(shí)候誰(shuí)還可以說(shuō)，問(wèn)他煩不煩，他說(shuō)我痛都痛死了，我怎么知道煩不煩，對(duì)不對(duì)？所以，同樣的就是說(shuō)，當(dāng)他的那個(gè)消化的那個(gè)地方，絞啊，不舒服的那種悶的感覺(jué)很嚴(yán)重的時(shí)候，你怎么能問(wèn)病人煩不煩，因?yàn)橄鄬?duì)來(lái)講，那個(gè)煩是一個(gè)太輕微的感覺(jué)了。 所以，在它的主證框來(lái)講就是大吐特吐。然后呢，胸口，那個(gè)我們現(xiàn)在說(shuō)心下哦，就是上腹的這個(gè)地方，上腹到胃的這個(gè)地方，這一段，是悶住，絞住的。那這里有多痛苦那就不一定，就是看情形的。至少，他這個(gè)地方，‘急’，跟‘郁郁’，這兩個(gè)說(shuō)法哦，它等于在告訴你一件事，就是說(shuō)，‘急’的話是絞緊的感覺(jué)，‘郁郁’的話是悶的感覺(jué)，這樣的痛，可能是絞痛，可能是悶痛，這樣子。那如果有熱哦，大柴胡湯是一個(gè)熱證，有發(fā)炎在里面，所以你多少會(huì)感覺(jué)到煩?？墒悄莻€(gè)煩你能怎么樣？去伸手進(jìn)去把腸胃挖出來(lái)嗎？就是那種，你也掻不到啊，就是這樣子一種感覺(jué)。 然后呢，他就說(shuō)，“為未解也，與大柴胡湯下之則愈。”這里就是意味著說(shuō)，他是，要么說(shuō)這個(gè)人哦，不管他有沒(méi)有便秘，你吃了大柴胡湯讓他拉，那這個(gè)發(fā)炎的地方很多臟東西就排出來(lái)了，這個(gè)膽腑的部分就清干凈了，那這樣子那個(gè)炎就會(huì)退了。當(dāng)然我們這個(gè)中醫(yī)在臨床上面是這樣子看啊。如果是什么膽囊炎、胰腺炎這種東西的時(shí)候啊，通常都會(huì)大吐，通常都會(huì)吐。那至于說(shuō)會(huì)不會(huì)便秘那就不一定；反正臨床上面哦，是拉肚子的多，可是，即使是拉肚子，還是要用大柴胡湯，因?yàn)槟阋涯莻€(gè)熱邪哦，清出來(lái)了，那個(gè)人才會(huì)舒服，拉肚子才會(huì)停。 而，在這樣的情況之下，尤其是胰腺炎，臨床上面，會(huì)把大柴胡湯里面加一，跟后面的柴胡加芒硝湯和方，就是大黃少一點(diǎn)，芒硝多一點(diǎn)，讓它清熱散火強(qiáng)一點(diǎn)，瀉下效果小一點(diǎn)，因?yàn)槊⑾鹾芎?，大黃才能讓人拉，所以這兩件事情，是不同向度的事情。所以就是說(shuō)，通常胰腺炎會(huì)用到芒硝，那用到芒硝之后啊，會(huì)舒服。 可是呢，雖然說(shuō)，大便啰，通下來(lái)就舒服了，但是在臨床上面治療這種膽管炎、胰腺炎的時(shí)候，是有瞑眩，就是當(dāng)你這個(gè)藥啊，開(kāi)下去之后，這個(gè)人呢，往往會(huì)，就是，有一段時(shí)間會(huì)燒得更厲害，煩得更厲害，甚至?xí)菘?。就是那種，小柴胡湯的瞑眩就已經(jīng)蠻讓人有一點(diǎn)驚悚，對(duì)不對(duì)？那大柴胡湯的休克其實(shí)還更夸張一點(diǎn)，就是那種，煩啊，就是，熱啊、休克，燒忽然又升起來(lái)。不過(guò)這東西，同學(xué)要有一個(gè)，就是，大柴胡湯的瞑眩大概都是這個(gè)樣子，所以，同學(xué)要有一個(gè)心理準(zhǔn)備哦。 所以，你不要說(shuō)什么，我發(fā)這種高燒哦，我這個(gè)，當(dāng)然同學(xué)你要知道，大柴胡湯無(wú)論如何那個(gè)脈是弦而扎實(shí)的啊，你不要遇到那種完全的虛證哦，就是什么，浮而澀，那種空空的那種血虛脈，就是那種虛證的脈不要下大柴胡湯啊，不要什么，這個(gè)人是陰虛當(dāng)歸補(bǔ)血湯的發(fā)熱我們就下大柴胡湯，那就沒(méi)有意思了啊；就是，大柴胡湯至少脈是扎實(shí)的，里面，腸胃道在發(fā)炎的時(shí)候脈是很扎實(shí)的，就是很弦而很扎實(shí)這個(gè)脈至少要確定一下。那這樣子下了之后，他這個(gè)瞑眩反應(yīng)過(guò)后，這個(gè)熱毒清出來(lái)了，甚至那個(gè)時(shí)候的中醫(yī)有一個(gè)說(shuō)法，就是說(shuō)那個(gè)是，毒膽汁啊，就是那個(gè)地方在發(fā)炎的時(shí)候，你的膽汁是很不干凈的，里面有熱的，所以要把那些東西清出來(lái)，清出來(lái)了之后，這個(gè)病人就會(huì)得舒服。那這個(gè)瞑眩反應(yīng)，大家也要知道一下哦，就是，不要說(shuō)到時(shí)候自己被這個(gè)方子嚇到。 桂本8-43條 【8.43 】傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞鞕，嘔吐而不利者，大柴胡湯主之。
而相對(duì)于這個(gè)狀況哦，我們的這個(gè)桂林本上面有一條，是八之四十三條，同學(xué)要看不看，要翻過(guò)去看一下好了，他說(shuō)，“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而不利者，大柴胡湯主之?！蹦憧纯催@個(gè)證狀，傷寒發(fā)熱，對(duì)不對(duì)？發(fā)燒，然后出大汗都沒(méi)有好，然后呢，他的胃這個(gè)地方是悶悶硬硬的。當(dāng)然在這一件事情跟心下痞印證一點(diǎn)，會(huì)讓人覺(jué)得跟瀉心湯很不好分哦，所以這是有一點(diǎn)難。不過(guò)我們到時(shí)候教到瀉心湯再來(lái)斷這個(gè)瀉心湯的證，因?yàn)闉a心湯的證它的那個(gè)，跟柴胡湯的證哦，脈不同種，瀉心湯證的脈沒(méi)有那么弦，瀉心湯的脈證是比較浮而細(xì)，那就不是弦脈，所以，因?yàn)榇蟛窈鷾拿}證，通常這個(gè)脈是很弦很有力的，所以瀉心湯證沒(méi)有辦法制造出那個(gè)脈象，所以，當(dāng)然還分得出來(lái)。 然后呢，“嘔吐而不利者”，你看他便秘，對(duì)不對(duì)？拉不出大便，然后一直吐一直吐，那這個(gè)狀況你說(shuō)腸梗阻也對(duì)，對(duì)不對(duì)？說(shuō)膽囊炎胰腺炎也對(duì)。不過(guò)，宋本是寫“嘔吐下利”，宋本不是寫不利。那這個(gè)地方呢，我們通常乍看，我們通常會(huì)覺(jué)得，在讀桂林本的時(shí)候，常常會(huì)覺(jué)得說(shuō)，桂林本有些地方，比宋本改得好。這個(gè)地方就是那種，乍看之下會(huì)覺(jué)得比宋本改得好，因?yàn)?，你看嘛，大柴胡湯證要用到大黃，當(dāng)然要通大便，不然像什么話。我們一般臨床上覺(jué)得說(shuō)，你照宋本這個(gè)證已經(jīng)在拉肚子你敢用大柴胡湯嗎？神經(jīng)！其實(shí)我們現(xiàn)在變成敢用大柴胡湯是因?yàn)?，我們從胰腺炎、膽管炎這些病開(kāi)始提出，《傷寒論》中的少陽(yáng)腑證是什么東西，那時(shí)候才開(kāi)始敢用哦。不然的話，如果照我們從前的那種，朦朦朧朧的那種，以為大柴胡湯就是那個(gè)什么，陽(yáng)明病的燥屎這種什么，摻雜少陽(yáng)證這個(gè)，那一定要這個(gè)人不拉肚子才敢用，對(duì)不對(duì)？大便大不出來(lái)才敢用，不然的話，誰(shuí)敢??？已經(jīng)在拉你還瀉，你是要他拉死是不是？就有這樣的疑問(wèn)。但是呢，到了今天，我們的臨床平心而論，宋本也對(duì)，桂林本也對(duì)。因?yàn)槟切┦裁词裁囱椎哪莻€(gè)患者，一面吐一面拉的患者，占到一半以上，所以這一條呢，就變成說(shuō)，我們必須要放寬一點(diǎn)，就是，便秘而一起吐的，大柴胡湯，拉肚子也一起吐的，也是大柴胡湯。我們照宋本，如果一個(gè)人，說(shuō)心下發(fā)悶，然后又在吐又在拉，有沒(méi)有可能是瀉心湯證？也有可能，只是，到時(shí)候就是，把他平脈的狀態(tài)跟它給分開(kāi)來(lái)了哦，這樣子來(lái)，從這一條，所以這一條也是支援到我們剛剛講的那個(gè)，少陽(yáng)腑證的一個(gè)狀況的。 大柴胡湯的煮法與大黃藥性
接下來(lái)我們?cè)谥v大柴胡湯的組合之前，我們來(lái)看一下它的這個(gè)煮法。這個(gè)《桂林本》的煮法恐怕會(huì)有一點(diǎn)問(wèn)題哦，因?yàn)樗f(shuō)，它說(shuō)這個(gè)，十二碗水煮六碗水，然后就撈掉渣，再煮一下，然后分三次，每次喝兩碗。我們一般說(shuō)的這個(gè)，少陽(yáng)和解劑哦，不是通常都要撈渣之后從六碗水再收到三碗水嗎？對(duì)不對(duì)？收到三碗水這樣的話藥性會(huì)比較調(diào)和一點(diǎn)。這個(gè)地方其實(shí)會(huì)讓人覺(jué)得有一點(diǎn)為難，怎么講呢？因?yàn)榧词故?，就是說(shuō)，一個(gè)方劑里面搭配有大黃的時(shí)候哦，以我們一般的煮法是無(wú)法耐受這個(gè)回鍋的，怎么講呢？就是，大黃這味藥哦，如果照他這種煮法，對(duì)不對(duì)，即使是古時(shí)候的那種很猛的火，比如我們說(shuō)我們假設(shè)古時(shí)候的是碳爐哦，煎藥的爐子是很夠火力的，煮一帖桂枝湯只要20分鐘。那，可是煮一貼桂枝湯從七碗水縮三碗水，所以是煮掉五碗水的量。那現(xiàn)在他又要從十二碗水煮到六碗水，然后再?gòu)牧胨蟮饺胨?，他是不是能夠保持這個(gè)煎煮的過(guò)程能夠壓在四十分鐘以內(nèi)呢？因?yàn)?，大黃的這個(gè)瀉下力哦，在經(jīng)過(guò)久煮之后就會(huì)消滅了，也就是，我們?nèi)绻眠@個(gè)大柴胡湯的話，恐怕要用瓦斯?fàn)t來(lái)煮藥，總共的沸騰時(shí)間要壓到四十分鐘以內(nèi)來(lái)完成它，如果說(shuō)我們這個(gè)插電的煎藥壺讓它來(lái)這個(gè)，大黃會(huì)煮到?jīng)]力。 不過(guò)，換一個(gè)話來(lái)講，就是我們也可以，就是，后代這種，我們用大黃劑的這些醫(yī)家，開(kāi)始用一些轉(zhuǎn)換的方法，就是大黃就后下哦，就是下了大黃之后，大概再滾個(gè)十幾分鐘，這樣子的話，是大黃的那個(gè)瀉下力最強(qiáng)的時(shí)候。如果是，像張仲景在用大黃的時(shí)候呢，就有一些做法，比如說(shuō)像是，柴胡加龍骨牡蠣湯，他就是最后才把大黃丟下去，煮幾滾涮一涮，然后就關(guān)火。這個(gè)意思就是讓他不要拉，只取那個(gè)大黃的藥氣，就是把該打掉的東西沖掉，但是不要拉。像張仲景的三黃瀉心湯也是啊，就是黃芩黃連大黃，就滾開(kāi)水這樣涮一涮，然后就馬上用，就是不把它久煮，因?yàn)檫@些都是，要清那個(gè)熱，打掉那個(gè)氣，但是沒(méi)有要你拉肚子的方。 如果要拉肚子的話，張仲景的書(shū)寫就讓我們今天的人覺(jué)得有些疑惑，因?yàn)橄駨堉倬斑@樣子的寫法哦，煮得那么久，如果我們今天用煎藥爐要小小火煮的話，大黃的瀉下力就會(huì)被破壞掉。那么我想只是《桂林本》這樣寫，那我一般所謂的和解劑哦，還是說(shuō)只管用六碗水再煮到三碗水吧，所以，可能，我們還是依照這個(gè)一般宋本的寫法，就是用六碗水，再煮成三碗水，然后，這樣喝好了。你想想看，如果一個(gè)人，他的這個(gè)病哦，是一直在吐的，你一次讓他喝兩碗湯，不吐的人都喝不下去，那吐的人怎么喝？就是多少會(huì)讓人有這樣的疑惑的感覺(jué)啦。 大柴胡湯之藥味結(jié)構(gòu)
而，大柴胡湯的結(jié)構(gòu)哦，我們來(lái)看一下。它呢，就是，不曉得同學(xué)記憶力好不好？還記不記得小柴胡湯有哪些藥？它跟小柴胡湯相比的話呢，是拔掉了人參，拔掉了甘草，而多加了芍藥跟枳殼，大概是這樣子的一個(gè)變化。那同學(xué)你想想看哦，小柴胡湯的人參，為什么到了大柴胡湯要拔掉？那是因?yàn)?，小柴胡湯那個(gè)藥，它的藥性是要推蕩的沿著這個(gè)少陽(yáng)區(qū)塊往外開(kāi)的，所以，它用人參在里面補(bǔ)氣補(bǔ)津液，讓它這個(gè)藥性可以推蕩出來(lái)?？墒?，當(dāng)這個(gè)東西已經(jīng)陷進(jìn)去變成腑證了，那你如果還放三兩人參、三兩炙甘草的話，那個(gè)人參跟甘草就剛好把邪氣包在里面，就是，補(bǔ)藥會(huì)束邪氣的。所以當(dāng)它已經(jīng)內(nèi)陷到這個(gè)地方的時(shí)候，是不適合放人參的，不然沒(méi)辦法打了，補(bǔ)藥的藥性會(huì)把這個(gè)邪氣裹在里面，所以，人參跟甘草在這里都是去掉比較好。 當(dāng)然我們說(shuō)去甘草還有另外一個(gè)原因，就是大柴胡湯的結(jié)構(gòu)，跟它的用途，甚至之后的柴胡加龍骨牡蠣湯哦，也是沒(méi)有甘草的。就是有一些方劑，它的這個(gè)藥性的作用點(diǎn)哦，比較散，就比如說(shuō)，大柴胡湯這帖湯劑呢，尤其是作用在這個(gè)，陽(yáng)明跟少陽(yáng)混合的時(shí)候，你一方面要有藥性清這個(gè)少陽(yáng)，一方面要有東西在陽(yáng)明往下打，就是它那個(gè)藥的作用點(diǎn)整個(gè)是錯(cuò)開(kāi)的時(shí)候，你用了甘草，把這個(gè)藥的藥性都拴到一起，就好像，明明這一匹馬要往東邊跑，那一匹馬要往西邊跑，你把它全部綁到一根柱子上，就那種感覺(jué)。就是它的藥性會(huì)，這些藥性不適合互相有瓜葛。就像桂枝湯的結(jié)構(gòu)這些藥性是要相互合作的，是需要有瓜葛的，所以才有甘草。麻黃湯呢，用的甘草是幾兩??？麻黃湯的甘草只有一兩。那一兩的甘草的意思也是麻黃湯的藥性，藥里面哦，那些也是各做各的事，一兩只是要它不太猛而已。麻黃湯的話就是，杏仁做杏仁的事，桂枝做桂枝的事，生姜做生姜的事。 那大柴胡湯它的這個(gè)作用點(diǎn)來(lái)講的話，它的藥性哦，其實(shí)比起小柴胡湯它有比較多的各做各的事的調(diào)調(diào)。 就像是，在小柴胡湯里面，你說(shuō)姜棗是調(diào)營(yíng)衛(wèi)的，對(duì)不對(duì)？那在大柴胡湯里面當(dāng)然不能說(shuō)不調(diào)營(yíng)衛(wèi)，因?yàn)椴窈档乃幰欢ㄒ{(diào)營(yíng)衛(wèi)，就是說(shuō)，營(yíng)衛(wèi)通調(diào)，這個(gè)人的微循環(huán)好，他少陽(yáng)區(qū)塊才能好，所以，一定是有關(guān)系的。但是，大柴胡湯里面，因?yàn)樗碌脜柡Γ陨拥轿鍍?，就是?dāng)一個(gè)人一直吐一直吐，你生姜要一直加一直加，那加到五兩的時(shí)候，其實(shí)生姜就比較單獨(dú)在做止嘔這件事了，當(dāng)然你不能說(shuō)它沒(méi)有跟大棗在調(diào)營(yíng)衛(wèi)，但這些作用點(diǎn)都會(huì)比較開(kāi)一點(diǎn)。它的這個(gè)黃芩，如果你，柴胡湯里面如果有了甘草，黃芩會(huì)跟著柴胡去走少陽(yáng)區(qū)，它們會(huì)粘到一起，就是會(huì)走到這里來(lái)。但是在這里，它是中間這里在撒野，對(duì)不對(duì)？黃芩直接在里面清熱就好了，也不一定要走上來(lái)，所以這些藥哦，就是當(dāng)沒(méi)有甘草的時(shí)候，這些藥物的運(yùn)行就有一點(diǎn)像是，所謂的有病則病受之，就是哪里有什么問(wèn)題，這個(gè)藥就直接去攻哪里，所以它的藥性會(huì)變得比較活。那像這樣的情況，這樣的前提之下哦，所以，它沒(méi)有甘草是有它的理由的。 而另外一點(diǎn)呢，我之前我就說(shuō)，如果你不讓我先教四逆散這個(gè)柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯，我會(huì)變得沒(méi)有辦法教大柴胡湯的理由也在這里； 就是當(dāng)我們認(rèn)識(shí)了柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯可以做什么的時(shí)候，我們?cè)谶@邊看到，這個(gè)方子里面，有柴胡、有枳實(shí)、有芍藥，同學(xué)是不是就有一點(diǎn)熟悉的感覺(jué)。就是你想想看，大柴胡湯在臨床上面常常對(duì)應(yīng)的是腸梗阻，對(duì)不對(duì)？那這個(gè)腸梗阻我們講到這個(gè)柴胡芍藥枳實(shí)是如何的讓人可以把膽結(jié)石什么排出來(lái)，對(duì)不對(duì)？這件事情有一個(gè)認(rèn)識(shí)之后，你會(huì)知道，哦，這個(gè)腸道這個(gè)東西它也可以把它稍微擴(kuò)開(kāi)，讓那個(gè)不通的地方變通，所以這也是這個(gè)方子的一個(gè)效能之一。 而，非常重要的這味大黃，我想大黃我們用得比較概略的認(rèn)識(shí)就是，張仲景用下法的時(shí)候呢，是，也會(huì)用大黃，也會(huì)用芒硝。而大黃它的主要的力道呢，是在于，把東西清下來(lái)，就是它有那個(gè)沖擊的力量。當(dāng)然大黃也是寒藥，可是大黃的本身的寒度并沒(méi)有那么的高，就是它的寒度不見(jiàn)得是像黃連黃柏那種苦寒。大黃本身甚至是不苦的，聞起來(lái)香香的。可是，因?yàn)樗軌虬押芏嗟臒釟舛即虻?，所以我們說(shuō)它寒；所以大黃是，如果有很多熱氣讓它打，它可以打掉那些熱氣，就會(huì)覺(jué)得它很寒。但是單獨(dú)來(lái)講，大黃也不是那么寒的東西，這是一點(diǎn)。 但是相對(duì)于大黃的那個(gè)芒硝呢，芒硝就是一個(gè)，比較不像大黃那么有沖下去的力道的藥，但是它可以讓大便變軟，可以從腸道吸水保濕，它是一個(gè)比較鹽類的東西哦，就是這種，能夠因?yàn)檫@個(gè)滲透壓的關(guān)系，從腸道里面吸水的。而單以藥性來(lái)講的話，很可能芒硝是比大黃寒的，就是芒硝在運(yùn)作的時(shí)候，比大黃更能夠把一些熱氣吸出來(lái)帶走；就是，你如果換一個(gè)角度來(lái)講就是，在陽(yáng)明病的范疇之中，你用了石膏，這個(gè)石膏會(huì)讓你的熱氣從皮膚表面被擠出來(lái)，你如果用了芒硝，芒硝會(huì)把那個(gè)熱氣從你的腸胃道里面抽拔下去，哦，這樣的一個(gè)相對(duì)的存在，這是第一個(gè)，對(duì)于這個(gè)藥哦，大略的認(rèn)識(shí)。 |
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來(lái)自： 阿童木匠 > 《少陽(yáng)篇》
