用以方測證的方法來解讀《傷寒論》方證，不僅是學(xué)習(xí)《傷寒論》的重要方法，更是臨床有效地運用經(jīng)方的前提。通過剖析經(jīng)方藥物組成及其應(yīng)對之證，就能更好地挖掘古人“方證相對”之思路，從而更好地運用經(jīng)方。大柴胡湯在《傷寒論》中凡三見，其主治病證各有不同，本文試對其組方思路進行解讀，以揭示大柴胡湯運用之本質(zhì)。

《傷寒論》大柴胡湯方，藥物組成：柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升（洗），生姜五兩（切），枳實四枚（炙），大棗十二枚（擘）。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯。

1.大柴胡湯證為少陽之實證（小柴胡湯證之重證）

小柴胡湯方組成是：柴胡半斤，黃芩三兩，半夏半升，人參三兩，生姜三兩，大棗十二枚，炙甘草三兩?？梢?，大柴胡湯為小柴胡湯去人參、甘草加芍藥、枳實并加重生姜用量而成。為什么如此加減？這要從《傷寒論》第103條中解讀。第103條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。”本證由太陽病變化而來，即初為太陽病，后來病邪入里，離開太陽經(jīng)，所謂“太陽病，過經(jīng)十余日”,即病邪離開太陽經(jīng)十余日。但病邪入里，傳入何經(jīng)，文中未有明述。假如傳入陽明，形成腑實證候，則當(dāng)使用下法治之。然原文卻云“反二三下之”，即是說不應(yīng)下而下，從而否定病入陽明腑實。而再從“后四五日，柴胡證仍在者”可知是為病入少陽，難怪用下法而不愈，此為誤治。所幸誤下后柴胡證仍在，當(dāng)可再予小柴胡湯。然后，服完小柴胡湯后，不但嘔吐等少陽病癥不減，反而出現(xiàn)“嘔不止”。試想，由小柴胡證之“喜嘔”轉(zhuǎn)為“嘔不止”，無疑為病情加重之征，預(yù)示少陽邪熱壅滯較之小柴胡湯證更重，少陽邪熱干犯于胃，而致“嘔不止”。還有“心下急”,即胃脘部之拘急疼痛，乃少陽氣機郁滯結(jié)聚于胃所致“郁郁微煩”,亦為少陽氣機郁滯表現(xiàn)于神志的癥狀。此“郁郁”,與小柴胡證之“默默”前后呼應(yīng)，其病機類似而較重。值得注意的是，這里雖云“微煩”,但并不代表煩躁較輕，而是病位更深之表現(xiàn)。大柴胡證郁熱較深，在外表現(xiàn)反而不明顯，且如大承氣湯證之現(xiàn)“微熱”道理一致。正如汪苓友所說“郁煩為熱結(jié)于里”?！盀槲唇庖病?，是說此時再用小柴胡湯已屬方證不合，因彼為“喜嘔”，此為“嘔不止”；彼為“胸脅苦滿”,此為“心下急”；彼為少陽邪熱之“心煩”，此為內(nèi)有郁熱之“微煩”；彼為神志“默默”，此為神志“郁郁”等等，其全部表現(xiàn)均為少陽病邪之加重，而其中心表現(xiàn)為少陽氣機郁滯的加重?？梢哉J為，小柴胡證主要為少陽樞機不利，而大柴胡證則為少陽郁滯化熱，即大柴胡證為小柴胡證之重者。少陽郁熱在里，非和解所能解除，宜“與大柴胡湯，下之則愈”。大柴胡湯和解、通下并用，較之小柴胡湯通下泄熱的作用較強，與本證少陽郁熱較為適宜。

正因如此，所以用小柴胡湯去人參、炙甘草，重用生姜，再加芍藥和枳實。為何去人參、炙甘草？因兩藥甘溫壅滯，不利少陽郁熱之開泄，加重生姜用量，是為加強和胃止嘔之力，以治“嘔不止”；加芍藥，以緩急止痛，而應(yīng)對“心下急”；加枳實之意，乃因本證氣機郁滯較重，病位較深，故用枳實破氣散結(jié)，通泄郁火，并能通調(diào)大便，促使郁熱從下而去，待氣機一開，郁熱即散，心煩自除。總之，通過此解讀使我們認識到大、小柴胡湯證的關(guān)系是一個疾病的兩個不同階段，大柴胡湯證是小柴胡湯證的重證。如果我們把小柴胡證看作一個少陽經(jīng)證為主的話，那么大柴胡湯證就是少陽之腑實證了。正如陽明病有熱證、實證一樣，少陽病亦有熱證、實證之分，小柴胡證為少陽之熱證，大柴胡證為少陽之實證。

臨床來看，少陽腑實證常見于肝膽疾患，如膽囊炎、膽結(jié)石、脂肪肝、慢性乙型肝炎等，這些疾病往往有惡心嘔吐、脅痛或胃脘疼痛、心煩不寧之表現(xiàn)，符合大柴胡湯證之嘔不止、心下急、郁郁微煩的癥狀特征。筆者臨床常用大柴胡湯治療少陽實證，曾治一50歲中年女性,患膽囊炎，并發(fā)膽結(jié)石（泥沙樣結(jié)石）多年，經(jīng)常右脅痛，牽及肩背，曾幾次因夜間劇痛，急診住院治療。本次發(fā)作已經(jīng)近半月，右脅疼痛牽引背部，惡心，厭油膩，腹脹，大便不爽，口苦。舌苔薄黃略膩，脈弦。辨為濕熱壅滯肝膽，經(jīng)絡(luò)阻滯不通，脾胃運化失常。處以大柴胡湯加味：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，白芍18g，枳殼10g，姜黃12g，郁金15g，金錢草30g，海金沙(包)10g，連翹15g，雞內(nèi)金10g，生大黃（后下）6g，生姜6g，炙甘草3g。連服14劑，諸癥悉平。后以此方加減，服50余劑，B超顯示：泥沙樣結(jié)石明顯減少。

2.大柴胡湯證為六經(jīng)之郁證

《傷寒論》創(chuàng)制了“柴胡劑”，為后世所喜用，其配伍規(guī)律一般有兩種：一是柴胡配黃芩，稱為“柴芩配”,用于和解少陽、清解膽熱，代表方為小柴胡湯；二是柴胡配芍藥，稱為“柴芍配”，臨床則用于疏肝理氣、養(yǎng)肝調(diào)血，以柴胡疏肝、芍藥養(yǎng)肝故，代表方就是四逆散。而大柴胡湯為小柴胡湯中加入了芍藥和枳實，則等于是合上四逆散，所以第二種解讀大柴胡湯的方法，可以把大柴胡湯看作是小柴胡湯與四逆散合方加減。那么大柴胡湯中既有“柴芩配”,又有“柴芍配”,從此可以解讀出什么呢？即大柴胡湯不僅可以和解少陽，治少陽膽腑熱實，而且可以疏肝養(yǎng)肝，用于肝郁諸證。因為臨床上膽熱之病者，常用小柴胡；而肝郁之病者，常用四逆散。所以大柴胡湯實為肝膽同病而設(shè)。

肝膽是調(diào)節(jié)人體氣機升降出入的樞紐，“升降出入，無器不有“，所以氣機調(diào)節(jié)失常，氣機不暢，則會釀生百病。而分而言之，少陽膽為三陽經(jīng)之樞機，厥陰肝為三陰經(jīng)之樞機，故小柴胡湯和解少陽以調(diào)三陽之樞機，四逆散疏肝理氣以調(diào)三陰之樞機。從這個意義上講，大柴胡湯就可以通調(diào)六經(jīng)之氣機。換句話說，小柴胡湯治三陽經(jīng)、六腑氣機郁滯，四逆散治三陰經(jīng)、五臟氣機郁滯。那么，大柴胡湯所治范圍更廣，可以調(diào)六經(jīng)、五臟、六腑之氣機郁滯。所以，從解郁功能上講，大柴胡湯解郁能力最強，無論身體何處有氣機郁滯，只要郁滯較重，久久不解，都可以選用大柴胡湯治療。

而臨床上對于氣機郁滯之證，怎樣能辨別出三陽郁還是三陰郁？其辨別要點是，三陽郁時，除郁滯的癥狀外，熱象出現(xiàn)較早且比較明顯，所以小柴胡湯證初見即有口苦、心煩、咽干等癥；三陰郁證，熱象不甚明顯，甚至還表現(xiàn)為手足厥冷。當(dāng)然郁滯時間久了，亦會化熱,，只是不如陽郁明顯，且出現(xiàn)較晚，譬如肝郁日久，也會化熱，而見煩躁易怒、口苦、失眠等。正如《傷寒論》第7條所說：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。”所以，基于此而言，六經(jīng)郁滯，全身經(jīng)絡(luò)不通，寒熱錯雜，陰陽阻隔，可以大柴胡湯開之，通調(diào)陰陽之樞機，而使經(jīng)絡(luò)暢通，陰陽升降，寒熱得平。也正是因為大柴胡湯通調(diào)氣機之作用較強，所以臨床上可用本方治療抑郁癥、狂躁等精神情志類疾病而病情較重者。若酌加軟堅散結(jié)藥物，如生牡蠣、炙鱉甲、土鱉蟲、穿山甲、夏枯草、浙貝母等，還可以用于治療肝硬化、脾腫大等頑疾。

3.大柴胡湯證為少陽邪熱嘔利證之重證

還可以把大柴胡湯分為兩組藥物：一組為黃芩、芍藥、大棗、半夏、生姜，另一組為柴胡、枳實、芍藥。可以看出，大柴胡湯也可解讀為黃芩加半夏生姜湯合四逆散（只是沒有甘草），這種解讀，引出了大柴胡湯的另一個適應(yīng)證，即《傷寒論》165條曰：“傷寒發(fā)熱,汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！碧柌〔唤?，邪氣入里轉(zhuǎn)為嘔吐、下利而心中痞硬，從癥狀特點上看，與寒熱錯雜之瀉心湯證相類，然仲景不云瀉心湯主之而用大柴胡，說明本證并非寒熱錯雜于中焦，而與少陽邪熱有關(guān)，當(dāng)屬于少陽邪熱之嘔利范疇，少陽邪熱侵犯腸胃，即可見上嘔下利表現(xiàn)。而談到少陽邪熱嘔利，《傷寒論》本有黃芩加半夏生姜湯證，第172條云：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之?！边@里雖云太陽與少陽合病，實為邪氣偏重于少陽，少陽之熱侵犯陽明，令大腸傳導(dǎo)失常，胃氣不得肅降，而上致嘔吐，下致熱利，故用黃芩加半夏生姜湯治之。本方組成為黃芩、芍藥、大棗、甘草、半夏、生姜，用黃芩以清少陽邪熱，芍藥瀉少陽之邪，半夏、生姜和胃止嘔，甘草、大棗益中補脾，正與少陽邪熱嘔利證病機相符。然既云第165條亦為少陽邪熱嘔利，為何不用黃芩加半夏生姜湯治之，而使用大柴胡湯？這是因為本證除嘔吐、下利外,尚有心中痞硬，在少陽病中出現(xiàn)此癥，為氣機郁結(jié)較甚之故，肝膽氣郁，造成脾胃升降失常，而見心中痞硬，當(dāng)然也可以表現(xiàn)為胸脅苦滿。所以單用黃芩加半夏生姜湯，已不能全面解決問題，應(yīng)再加疏利氣機之品，而四逆散即是一個理想之方，二方相合，既清少陽邪熱，又疏肝膽氣機，正與本證相宜，所謂方證相對。而若兩方相合，則正是大柴胡湯之組成，所以大柴胡湯可解讀為黃芩加半夏生姜湯加柴胡、枳實（因本身有芍藥），即等于合上四逆散。假如沒有心中痞硬或胸脅苦滿之癥，就不必合四逆散，直接就可以用黃芩加半夏生姜湯了。所以基于這一點，第165條的大柴胡湯證可以看作是黃芩加半夏生姜湯證的重證，邪熱一重，往往就兼有氣機郁滯，可以用大柴胡湯。換句話說，少陽邪熱嘔利，輕者用黃芩加半夏生姜湯，重者可以選擇大柴胡湯來進行治療，這是一種解讀方法。

筆者曾治一少陽郁熱致氣機痞塞之咳嗽患者，期間輾轉(zhuǎn)治療，非常費事。患者柳某，男，44歲，2011年4月6日初診?？人詳?shù)年，屢治不愈?？滔驴人圆灰?，喉中有痰，難以咯出，時有痰鳴之聲。胸咽硬噎，胃脘堵悶，大便黏膩不爽，一日2-3次，小便尚可?？人杂龊又?，后背發(fā)涼，咳甚則嘔。舌苔黃膩，脈來弦數(shù)?？v觀脈證，雖是寒熱雜錯，總以濕熱內(nèi)蘊為重，處甘露消毒丹合三仁湯加減：白蔻仁10g，藿香10g，茵陳蒿30g，滑石15g，通草6g，黃芩10g，連翹10g，浙貝15g，射干10g，桔梗10g，蘆根30g，杏仁10g，生薏仁30g，炙桑皮15g。患者連服14劑，咳嗽有所減輕，但仍然痰難咯出，胸膈痞悶，于上方中加入炒萊菔子15g。又服21劑，咳嗽始平，胸膈痞悶稍減，大便仍黏膩不爽，用二陳湯合苓桂術(shù)甘湯善后，囑其清淡飲食。

2011年10月12日，患者又因恣食油膩之物咳嗽復(fù)發(fā)來診，自訴與上次表現(xiàn)基本相同，筆者細察其證，果然如此，仍與甘露消毒丹合三仁湯加減。但連服4周，咳嗽仍未得平，漸感胸膈滿悶加重，大便黏滯不爽，病人來診時頻頻清嗓，以深呼吸為快，后背發(fā)涼。改與小青龍湯，但7劑未有服完，患者即告藥后上火嚴重，咽喉疼痛，口苦，胸膈愈加脹滿。后與越鞠丸、木香流氣飲等方，輾轉(zhuǎn)治療一個半月，僅得小效?；颊卟粭?，至2012年初又來診，述其咳嗽依舊，胸膈悶脹愈死，大便黏滯不爽，一日3次，口苦而干，惡心欲嘔。舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。細察口苦為少陽郁熱，惡心欲嘔、大便下利、黏滯不爽為少陽邪熱下迫大腸，氣機郁滯。據(jù)此辨為少陽郁熱下迫，大腸氣機郁滯，而若上奔于肺，便會咳嗽不已。試用大柴胡湯合三子養(yǎng)親湯加減：柴胡15g，黃芩10g，法半夏10g，枳殼12g，白芍10g，生姜10g，炒萊菔子30g，白芥子10g，紫蘇子15g，焦檳榔10g?；颊哌B服14劑，胸膈滿悶大減，大便通暢，日1次，胃口大開，總有饑餓感。更令病人高興的是，咳嗽幾愈，自云喉中非常舒服，要求再服兩周。筆者囑其一定清淡飲食，不可再犯口戒。隨訪1月，咳嗽及胸中痞悶諸癥未發(fā)。

4.大柴胡湯證為少陽陽明合病證（小柴胡加芒硝湯證之重證）

或云：大柴胡湯不是陽明少陽雙解嗎？誠然，這正是大柴胡湯的又一種解讀方法?！秱摗返?36條云：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，往來寒熱者，與大柴胡湯?！彼^“熱結(jié)在里”，是指邪熱結(jié)聚陽明；往來寒熱，代表邪在少陽。這就是一個陽明少陽同病之證，用大柴胡湯陽明少陽雙解。有關(guān)這一應(yīng)用范圍，《傷寒論》第104條講得更加明白：“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之亦不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之?！眰站?，邪氣傳里，出現(xiàn)胸脅滿而嘔，知邪入少陽；日晡所發(fā)潮熱，知陽明燥結(jié)成實，所謂“潮熱者實也”，此少陽邪熱兼陽明里實之大柴胡證，故曰“此本柴胡證”。此時用大柴胡湯少陽陽明雙解，則諸癥可除。然誤用丸藥攻下，丸藥性緩，難以速滌陽明燥熱，反致藥力留中不去，導(dǎo)致微利不除，正氣受損，故不可復(fù)用大柴胡湯，以恐正氣不支，而是先與小柴胡湯以和解少陽之邪，以觀其變，若病證不愈，再與柴胡加芒硝湯治之。而柴胡加芒硝湯為小柴胡湯加芒硝一味，用量較輕，方中小柴胡湯用量為原方三分之一，芒硝僅用二兩，以其少陽陽明雙方邪氣皆已不甚，而正氣又傷，故用小劑量柴胡加芒硝湯，輕取少陽陽明之邪。這說明柴胡加芒硝湯證為大柴胡證之輕者，反證大柴胡證有少陽陽明合病一情。

再從另一角度看大柴胡湯之組成，方中有小柴胡湯，同時又有枳實、大黃，有小承氣湯方意，正是陽明少陽雙解之法。但《傷寒論》之大柴胡湯中并無大黃，是否加大黃，后世有些爭議?？傮w來看，大柴胡湯所治病證總為郁火較重，而病變焦點集中在少陽膽熱犯胃上，嚴重者還可波及大腸，影響大腸傳導(dǎo)功能，可致大便秘結(jié)。如果波及大腸，出現(xiàn)大便秘結(jié)，可于方中加入大黃。《金匱要略》中大柴胡湯是有大黃的,《傷寒論》在本方“方后注”中也說：“一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯?！睍x王叔和、宋許叔微也主張加大黃。筆者認為在臨床具體使用本方時，是否加大黃，當(dāng)視具體情況而論，有大便秘結(jié)，或郁火較重者，以加上大黃為宜。

筆者最近治一少陽與陽明合病患者，患者，女，81歲。2013年12月28日初診。感冒兩周不愈，不發(fā)熱，頭目不爽，咽干，口苦甚，大便后重難下，三四日一次，大腹按之痛，噯氣多，腹中矢氣頻頻，口干欲飲水，心煩易急。舌淡紅、苔中黃，脈弦滑。此太陽病轉(zhuǎn)為少陽陽明合病，以口苦、腹痛、便秘、噯氣、心煩為辨。予大柴胡湯加減化裁：柴胡15g，黃芩10g，熟大黃（后下）6g，枳實10g，白芍30g，厚樸15g，玄參15g，生地黃30g，麥冬15g，升麻3g，7劑煎服。2014年1月4日復(fù)診：本周大便日二行，口苦除，后重、腹痛幾愈。前因飲食不慎略感胃中不適，口干，時眠易醒。舌紅裂紋、苔少，脈弦滑。調(diào)方為：柴胡15g，黃芩10g，法半夏10g，枳殼10g，白芍18g，生姜6g，熟大黃（后下）4g，升麻4g，砂仁（后下）10g，白豆蔻（后下）10g，神曲10g，焦檳榔8g。7劑諸癥除，唯舌象不變，予增液湯7劑善后。

總之，大柴胡湯為少陽陽明雙解方之解讀，廣為后世所接受，如五版全國統(tǒng)編《方劑學(xué)》教材即將大柴胡湯放入“表里雙解劑”之“解表攻里”方，在“主治”中直云“少陽、陽明合病”，其實這僅僅是大柴胡湯一個適應(yīng)癥而已，要全面了解大柴胡證，當(dāng)參《傷寒論》諸有關(guān)條文。

綜上所述，通過從不同角度解讀大柴胡湯之組方思路，我們可以看出大柴胡湯的全部適應(yīng)癥。第一，大柴胡湯用于少陽病之重證少陽病腑實證；第二，大柴胡湯是一首解郁力較強的方子，六經(jīng)之郁皆可以考慮使用大柴胡湯；第三，大柴胡湯可用于少陽邪熱嘔利兼氣機痞塞之證；第四，大柴胡湯用于少陽陽明雙解，適用于少陽邪熱兼陽明內(nèi)實。所以將大柴胡湯進行很好地解讀，臨床上就可以擴大大柴胡湯之運用范圍。

【本文來源:陳明.《傷寒論》大柴胡湯證解讀[J].河南中醫(yī).2014,34(6):997-999.】

你是不是自學(xué)中醫(yī)多年，到現(xiàn)在還沒進入中醫(yī)大門？你是不是從醫(yī)多年了，還是療效平平？機會難逢，袁遇秋正在收中醫(yī)經(jīng)方學(xué)徒，適合想學(xué)好中醫(yī)的愛好者和想提高臨床療效的醫(yī)生，遠程教學(xué)，學(xué)習(xí)時間自由，不耽誤工作生活，一對一終身實戰(zhàn)指導(dǎo)，包學(xué)會治病，名額有限，報名從速，想學(xué)習(xí)中醫(yī)的請回復(fù)“收徒”。歡迎加我微信/QQ10092275進行私下交流。