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1、麻黃附子細(xì)辛湯加味治療冠心病 病例：孫× ，男，81歲。因“ 反復(fù)胸悶痛、心悸10多年，加重2周于2004年2月2日收入我科。胸痛每遇天氣變冷易發(fā)作，與情緒波動(dòng)無關(guān)，疼痛時(shí)間長短不一，短則1小時(shí)，最長可達(dá)24小時(shí)，伴心悸、勞力性氣促，畏寒，蓋3張棉被仍覺冷，無大汗淋漓及胸前區(qū)壓榨感，無左手臂及背部放射痛，無發(fā)熱及咳嗽，胃納、睡眠及二便正常，舌淡暗苔白，脈沉弦。診斷：中醫(yī)：胸痹；西醫(yī)：冠心病( 心絞痛型) ，心房纖顫，心功能Ⅱ級(jí)。中醫(yī)辨為寒邪入心，心氣不足，先用麻黃附子細(xì)辛湯加味以溫經(jīng)散寒，益氣活血，處方：熟附子10g、麻黃6g( 先煎)、 炙甘草15g、細(xì)辛5g、丹參30g、柏子仁20g、郁金20g、黨參15g，上方服用4劑后，患者胸悶痛、畏寒有所減輕，仍心悸，睡眠欠佳，舌淡暗苔白，脈沉細(xì)弦，考慮表寒已散，但心陽未通，應(yīng)施予溫通心陽，安神定悸之法，方選桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味，處方：桂枝10 g、炙甘草15g、龍骨20g( 先煎) 、牡蠣20g( 先煎) 、生姜20g、熟附子10 g、赤芍10g、丹參30g、柏子仁20g、大棗6枚 另加用參附針靜滴，上方服用3劑后畏寒基本消失，心悸、胸悶痛好轉(zhuǎn)，但因?yàn)樘炖?，服用過涼飯菜，覺胃脘部悶痛，胃納欠佳，大便稍爛，舌脈同上，改用四君子湯健脾和胃，真武湯溫陽利水，處方：黨參30g、白術(shù)10g、茯苓10g、炙甘草15g、砂仁10g( 后下) 、柏子仁20g、熟附子10g、白芍10g、生姜10g、麥冬15g、五味子10g、丹參30g、檀香3g 上方服用4劑后，雙下肢水腫消退，畏寒、胸悶痛消失，胃納轉(zhuǎn)佳，二便正常，于2004年2月12日出院。 （按）：本例冠心病心絞痛屬于中醫(yī)“ 胸痹” 范疇，患者乃受寒后發(fā)作，主要表現(xiàn)為胸悶痛、心悸、畏寒，由于表寒入里，寒凝心脈，痹阻不通而成，故先用溫經(jīng)散寒，益氣活血之法，麻黃附子細(xì)辛湯加味，方中麻黃合附子溫經(jīng)散寒解表，細(xì)辛散寒化飲，黨參、炙草益氣養(yǎng)心，丹參、郁金活血行氣通脈，柏子仁養(yǎng)心安神。表寒已散，但心陽未通，故仍心悸、畏寒，故施予溫通心陽，安神定悸之法，桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味，方中桂枝、甘草溫補(bǔ)心陽，桂枝配附子溫通心陽、開痹散寒，龍骨、牡蠣、柏子仁安神定悸，赤芍、丹參活血通絡(luò)，生姜、紅棗調(diào)和營衛(wèi)。心陽得通，畏寒自然緩解。但又見胃脘部悶痛，胃納欠佳，大便溏薄諸證，乃因食用寒涼飯菜所致，故用四君子湯益氣健脾和胃，而雙下肢浮腫乃由陽虛水泛所致，故用真武湯溫陽利水，終獲良效。 2、竹葉石膏湯加減治療外感后低熱不退案 病例：患者，林某，男，32歲，1個(gè)月前因受涼后曾感冒發(fā)熱( 39．2℃) ，咳嗽、流涕，服用中西藥后癥狀減輕，高熱、咳嗽、流涕消失。但不久出現(xiàn)低熱，至今已20多天，低熱以下午為甚，熱時(shí)頭痛，汗出，口干，尿黃，胃納差，睡眠欠佳，大便正常，無惡風(fēng)，無咳嗽、咳痰，舌質(zhì)稍紅苔白少，脈細(xì)數(shù)，服用多種抗菌素均無效。輔助檢查：血常規(guī)、胸片均正常。診斷：中醫(yī)：發(fā)熱；西醫(yī)：上呼吸道感染。根據(jù)患者有外感病史，低熱已20多天，以下午為甚，熱時(shí)頭痛，尿黃，汗出，胃納差，結(jié)合舌質(zhì)稍紅苔白少，脈細(xì)數(shù)，中醫(yī)辨證為外感后余邪留滯，氣陰兩傷，投予竹葉石膏湯加減以清熱生津，益氣和胃，處方：黨參10g、竹葉5g、石膏20g、法夏5g、炙甘草3g、谷芽10g、麥冬12g、甘菊10g、桔梗10g、知母6g、生地12g、通草5g、燈心草1g 上方服用6劑后，患者低熱基本消失，胃納好轉(zhuǎn)，但覺咽喉不適，睡眠欠佳，舌尖紅苔白少，脈細(xì)數(shù)?？紤]虛火上循咽喉，施以滋陰降火，安神利咽之法，予導(dǎo)赤散加味，處方：生地15g、通草5g、竹葉5g、甘菊10g、甘草6g、燈心草1g、女貞子15g、牛膝10g、綿茵陳20g、夏枯草10g、黨參15g、薄荷3g( 后下) 、桔梗10g，上方服用3劑后，諸證消失。 （按）：本例低熱不退案起病于外感之后，由于治療不恰當(dāng)，導(dǎo)致余邪不清，熱邪留滯體內(nèi)，氣陰兩傷。熱病后期，高熱雖除，但余熱留戀氣分，故見低熱遷延不退，出汗而不解；虛火上犯清陽，則頭痛；胃陰不足，則胃納差；虛熱內(nèi)擾心神，故睡眠欠佳；陰液虧損則口干；舌質(zhì)稍紅苔白少，脈細(xì)數(shù)是虛熱之象?！秱?論· 辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治》日：“ 傷寒解后，虛贏少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之?！?在臨床應(yīng)用中，凡熱病過程中見氣津已傷、身熱有汗不退、胃失和降等均可使用本方。而對于暑溫病發(fā)熱氣津已傷者，尤為適合。本方是從白虎加人參湯變化而成的一首方劑。功用清熱生津，益氣和胃。方中竹葉、石膏清熱除煩；知母滋陰清熱，增強(qiáng)竹葉、石膏清熱之力：黨參益氣，麥冬養(yǎng)陰；甘菊除清陽之火；法夏降逆止嘔；谷芽醒脾消食；配以導(dǎo)赤散清心利尿，使熱從尿出；甘草和中。諸藥相伍，使熱清煩除，氣津兩復(fù)，胃氣和調(diào)。余邪已清，低熱已退，但尚有少許虛火上循咽喉，故施以滋陰降火，安神利咽之法，予導(dǎo)赤散加味以善后，諸證得愈。 3、麥門冬湯加味治療妊娠惡阻 病例：患者，周XX，女，30歲，孕2個(gè)月，l 周前出現(xiàn)惡心嘔吐，6～8次／天，咽干，胃納欠佳諸證，無腹痛及腹瀉．無噯氣及反酸，無咳嗽，二便正常，曾輸液三天癥狀未見好，食臥不安，深為所苦，遂來求診。觀其精神不振，面色欠紅潤，舌淡紅苔白干，脈弦細(xì)滑。中醫(yī)辨為肺胃陰虛有熱，胃氣上逆，施以養(yǎng)陰清熱，降逆止嘔，方選麥門冬湯加味：麥冬20g、法半夏3g、黨參10g、紅棗4枚、炙甘草8g、淮山10 g、竹茹10g、枸杞子10 g、女貞子10g、橘紅10g、生姜10 g、枇杷葉10 g 上方服用三劑后，復(fù)診訴嘔吐次數(shù)減少，3次／天，精神好轉(zhuǎn)，胃納漸進(jìn)，仍覺咽干，舌淡紅苔白干，脈弦細(xì)滑。仍守上方再服四劑，三診訴惡心嘔吐消失，但口淡，胃納尚可，睡眠正常，舌淡紅苔白，脈細(xì)滑，遂改用陳夏六君子湯以善后，擬方：陳皮6g、法半夏6g、黨參15g、白術(shù)10g、云苓10g、炙甘草6g，隨訪二周未見復(fù)發(fā)。 （按）：妊娠反應(yīng)是不少孕婦妊娠過程中必有經(jīng)歷，中醫(yī)把嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)歸屬于“ 妊娠惡阻” 的范疇，傳統(tǒng)認(rèn)為脾胃虛弱及肝胃不和是本病的病因病機(jī)，常用陳夏六君子湯及蘇葉黃連湯加減治療。孕婦妊娠期間，因?yàn)榧纫约盒枰諣I養(yǎng)，又要供給胎兒營養(yǎng)物質(zhì)，耗傷大量陰液，容易出現(xiàn)陰液不足，虛熱內(nèi)生，上炎于肺胃，以致胃氣上逆，出現(xiàn)惡心嘔吐，肺氣上逆，出現(xiàn)咽干，符合《金匱要略》虛熱肺痿“ 火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之” 之條文，故治療當(dāng)養(yǎng)陰清熱，降逆下氣止嘔，方選麥門冬湯加味。方中重用麥冬為君藥，甘寒質(zhì)潤，滋養(yǎng)肺胃，兼清虛火；配少量法夏為臣藥，降逆下氣，和胃化痰，君臣相配，有潤燥相濟(jì)之妙。黨參、淮山、紅棗、炙草、生姜益氣健脾，調(diào)和脾胃，培土生金，而為佐使，生姜還有止嘔之效。竹茹配法夏化痰止嘔；橘紅行氣化痰；杷葉清肺胃之虛熱，使火去津生；杞子、女貞子滋補(bǔ)腎陰，制約相火，防其動(dòng)胎元。全方共奏滋養(yǎng)肺胃之陰，清虛熱，降逆下氣止嘔之功，氣陰兩補(bǔ)，調(diào)整陰陽，鞏固胎元，終獲良效。由此可見，臨床用藥不必墨守成規(guī)，照搬書本，拘泥于固定證型，選用固定方劑，要識(shí)得變通，經(jīng)方活用，才能取得較佳的臨床療效。 4、真武湯加味治療出汗畏寒失眠案 病例：患者，黃× ，男，52歲，反復(fù)出汗、畏寒、失眠2年多，出汗以夜晚為主，出汗前全身烘熱，接著汗流如注，汗后畏寒、怕風(fēng)，每晚要更換三、四件衣服以及10多條毛巾，伴頭暈、心悸、失眠、手足酸軟，胃納及二便正常，舌淡紅苔薄白，脈弦。曾因右腎透明細(xì)胞癌予手術(shù)切除。多次查腹部B超未見復(fù)發(fā)，心電圖，胸片，生化全套，大小便常規(guī)均未見異常。多方求醫(yī)，先后服用生脈散、玉屏風(fēng)散、歸脾湯、當(dāng)歸六黃湯、桂枝湯、小柴胡湯、丹梔逍遙散、黃連阿膠湯、知柏地黃湯等方劑，但只有短期療效，多服無效。診斷：中醫(yī)；郁證；西醫(yī)：植物神經(jīng)功能紊亂。首診考慮為陰虛火旺，施以滋陰降火，斂汗安神之法，當(dāng)歸六黃湯加味，處方：當(dāng)歸10g、生地12g、熟地15g、黃柏10g、黃芩10g、黃連6g、知母10 g、柏子仁20g、浮小麥30g、龍骨30g( 先煎) 、牡蠣30g( 先煎) 上方連服7劑，患者出汗明顯減少，每晚能睡4小時(shí)，但再服3劑后失效，覺頭暈、心悸、全身乏力明顯，遂改用歸脾湯加減以健脾養(yǎng)心安神，處方：黨參15g、白術(shù)20g、炙甘草8g、木香6g( 后下) 、北芪20g、茯神15g、紅棗10g、酸棗仁20g、龍眼肉8g、遠(yuǎn)志6g、柏子仁20g、生姜8g 上方服用3劑后，頭暈、心悸、全身乏力明顯減輕，但夜睡出汗不止，畏寒明顯，怕風(fēng)、怕冷水，徹夜不睡，陽事不舉，已2年未過夫妻生活，舌淡紅苔薄白，脈弦?？紤]陽虛水泛，改用真武湯加味以溫陽利水，處方：熟附子10g( 先煎)、白術(shù)15g、茯苓15g、生姜8g、白芍15g、柏子仁20g 上方服用2劑后，出汗明顯減少，只有微微汗出，不用更換衣服及毛巾，夜睡5、6小時(shí)。囑其續(xù)服上方8劑，患者基本痊愈。 （按）：本例出汗畏寒失眠案屬中醫(yī)“ 郁證” 范疇，前醫(yī)已用不少疏肝解郁、益氣養(yǎng)陰斂汗、調(diào)和營衛(wèi)、滋陰降火等方劑，雖然取得一定療效，但始終不能持久。本病首診辨為陰虛火旺，施以滋陰降火，斂汗安神之法，當(dāng)歸六黃湯加味，雖有療效，但所用之藥偏于寒涼，損傷正氣，以至患者出現(xiàn)頭暈、心悸、全身乏力等癥狀，考慮心脾兩虛，遂改用歸脾湯加減以健脾養(yǎng)心安神，脾氣得升，心血得養(yǎng)，諸證得減。無奈病情遷延日久，腎陽耗損，陽虛水泛，以至出汗不止，畏寒明顯，怕風(fēng)、怕冷水，徹夜不睡，陽事不舉。經(jīng)云：“ 諸熱之而寒者取之于陰，諸寒之而熱者取之于陽??” ，故改用真武湯加味以溫陽利水，方中附子溫腎陽，白術(shù)、茯苓健脾利水，生姜降散水飲，白芍和陰利水，柏子仁寧心安神，全方共奏溫補(bǔ)腎陽，健脾利水，和陰止汗，寧心安神之力，終獲良效。此證最初是陰虛火浮，中是健脾固表寧心，后因大汗傷陽，以致用真武湯溫陽止汗。這種陰陽互根與轉(zhuǎn)化值得今后借鑒。 |
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