血脂異常是我們在體檢報(bào)告中看到的最多的問題之一，大部分的人可以沒有任何癥狀，僅僅表現(xiàn)為血脂異常，我們要關(guān)注的并不是血脂的數(shù)據(jù)，而是在血脂背后造成的損害。

我們首先看一個(gè)真實(shí)的病人。王先生，59歲，2012年的體檢報(bào)告顯示血脂系列的檢測里面只有低密度脂蛋白第二點(diǎn)稍微高一點(diǎn)，其他的血脂都在正常范圍。這是一張我們非常常見的體檢報(bào)告，以往呢，我們的醫(yī)生在看到這樣的報(bào)告時(shí)，大部分給出的建議是你要調(diào)整生活方式、改變飲食習(xí)慣、再觀察或者一到二月后復(fù)查，或者直接將體檢客戶推薦到醫(yī)生那開一些降脂的藥。我們深入的分析一下王先生他的這些檢查結(jié)果，我們可以看到，他的血壓是正常的，他的心電圖，也沒有見到明顯的異常，同時(shí)，他的眼底動脈是一個(gè)輕度硬化，頸動脈B超提示的左側(cè)的頸動脈的后壁可見3.0*8.6毫米的混合斑，不到1厘米，非常小的一個(gè)混合型的斑塊。

我們給了這個(gè)王先生一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)科治療，讓他口服他汀類的藥物，在使用了他汀類的藥物之后，他又進(jìn)行了多次的血脂生化檢測，每次都提示他所有的血脂項(xiàng)目都是在正常范圍，他本人也非常滿意，醫(yī)生也很高興聽起來好像是一個(gè)非常簡單的體檢報(bào)告的解讀和處理。但是我們隨著時(shí)間的推進(jìn)，繼續(xù)追蹤會看到一年以后的情況。

2013年王先生又進(jìn)行了一次全面的體檢，他來的時(shí)候就說這次主要是想看看頸動脈B超，他想了解一下進(jìn)行了一年的規(guī)范治療以后，這個(gè)頸動脈斑塊是否消失了？在體檢的時(shí)候就重點(diǎn)對他進(jìn)行了血管的檢查，我們可以看到，在他前一年發(fā)現(xiàn)的左側(cè)后壁發(fā)現(xiàn)的3.0*8.6毫米的混合斑不但沒有消失，反而在這個(gè)基礎(chǔ)上增加了，到了5.0*16.7毫米，大于1厘米了。而且在他的右側(cè)鎖骨下動脈的起始部又發(fā)現(xiàn)了新的斑塊。他的右側(cè)頸段后壁也發(fā)現(xiàn)了新的斑塊，這樣看來，通過一年的標(biāo)準(zhǔn)治療之后，不但他原先的斑塊沒有消失，反而又增加了兩處有斑塊的地方。所以這個(gè)結(jié)果令他感到非常的困惑，也對他打擊很大。對于當(dāng)時(shí)接診王先生的醫(yī)生也感到非常的困惑，他又看了當(dāng)時(shí)的檢查指標(biāo)發(fā)現(xiàn)什么呢？

這次的檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)王先生的血糖、胰島素還有其他的血脂也都是正常的，那為什么他的頸動脈斑塊不但沒有終止反而在不斷增加，而且速度也非?？?。王先生回家后，他又私自加大了他汀類的藥用量，由每天的一粒20毫克增加到了每天兩粒40毫克，他想加大了他汀類的藥用量能夠控制住斑塊生長，而且我們的醫(yī)生也是這么告訴他的。這個(gè)報(bào)告的結(jié)果是，他加大了他汀類藥用量后大概在2014年做的一次檢查

在2014年的檢查中，他同樣非常關(guān)注他的頸動脈B超，我們看到的這個(gè)結(jié)果上，他的左側(cè)后壁上的混合斑塊和之前相比較還是有所增加的，同時(shí)，他的右側(cè)鎖骨下動脈起始部位的這個(gè)斑塊也增加的比較大、比較快。血脂檢查，我們也知道了除了高密度脂蛋白略低以外，其他都在正常范圍內(nèi)，所以對他來說是非常大的打擊。

首先我們來看一下這張圖，我們了解動脈硬化斑塊形成的原因，他是一個(gè)多系統(tǒng)、非常復(fù)雜的綜合因素，其中包括肥胖、胰島素抵抗，高血糖、高血壓、高血脂、吸煙、缺乏運(yùn)動、炎癥以及一些不可改變的因素。比如說衰老、年齡、基因、性別和家族史。我們回頭來看一下王先生，他并不胖，而且也沒有胰島素抵抗，他的空腹血糖和餐后血糖都是正常范圍，而且他本人也不吸煙，每天還有一定的活動量，現(xiàn)在他的血脂也都基本上在正常范圍了，那么為什么這些因素基本都正常的情況下他的斑塊還在不斷進(jìn)展？對于傳統(tǒng)的心血管病的風(fēng)險(xiǎn)因素，血脂包括總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、膽固醇和高密度脂蛋白的比例、甘油三酯。我們在體檢的時(shí)候，每次都必須要查，也是必須要做的一個(gè)基礎(chǔ)項(xiàng)目。有很多研究都指出，這些指標(biāo)和心血管病和動脈硬化是相關(guān)的。其實(shí)，在這個(gè)血脂的背后還有另外的一些其他非常重要的原因，在臨床上面，我們的醫(yī)生主要是來檢測血液里面的低密度脂蛋白。

大家來看這張圖，從血管內(nèi)皮的紙質(zhì)的被氧化到急性冠脈綜合癥其實(shí)是一個(gè)非常長期的一個(gè)過程。就像我們提到的王先生一樣，從他發(fā)現(xiàn)斑塊到斑塊逐漸增大，就僅僅這一個(gè)體檢就橫跨了三年的時(shí)間，到最終心血管事件發(fā)生的時(shí)候，實(shí)際上我們的血管都已經(jīng)堵了很久了，這是一個(gè)非常長期的演變的過程，大家回憶一下這個(gè)動脈硬化的病理過程，我們的血管內(nèi)膜是由單一的一層連續(xù)的內(nèi)皮細(xì)胞所構(gòu)成的襯里包繞著血管的內(nèi)腔。

大家仔細(xì)的看一下這張圖，這是一個(gè)經(jīng)典的動脈硬化斑塊形成的示意圖，由于一些原因的影響，比如慢性的炎癥、胰島素的抵抗，肥胖、高血壓、血脂代謝異常、高血糖、吸煙或者是自由基飲食影響等不利的因素。那么內(nèi)皮細(xì)胞就受到了損傷，他隨即也就開始啟動了這個(gè)動脈硬化的病理過程，這個(gè)過程又是長達(dá)數(shù)十年的這樣一個(gè)過程。大家仔細(xì)看這張圖，脂蛋白尤其是小而密的低密度脂蛋白，他是很容易通過血管內(nèi)皮的，而且他又很快的被氧化自由基進(jìn)行修飾。因此，我們的單核細(xì)胞就會來吞噬掉這些被自由基攻擊的低密度脂蛋白，變成了泡沫細(xì)胞，巨噬細(xì)胞衍生的泡沫細(xì)胞，以分泌促炎癥細(xì)胞因子的方式促進(jìn)病變的進(jìn)展，在血管內(nèi)膜的淋巴細(xì)胞加入到巨噬細(xì)胞的行列，直接參與免疫反應(yīng)。這些白細(xì)胞以及內(nèi)皮細(xì)胞會分泌更多的細(xì)胞因子和生長因子，他促進(jìn)了平滑肌細(xì)胞的遷移和增值，作為對炎癥的一個(gè)刺激反應(yīng)，血管平滑肌細(xì)胞會表達(dá)特定的酶，降解彈力蛋白和膠原蛋白從而能夠使平滑肌自身滲透到不斷擴(kuò)大的細(xì)胞當(dāng)中去，當(dāng)這個(gè)動脈硬化進(jìn)展的時(shí)候，T細(xì)胞、血小板和平滑肌細(xì)胞都加入到泡沫細(xì)胞的行列當(dāng)中擴(kuò)大斑塊，最終斑塊破裂導(dǎo)致血栓，斑塊破裂的時(shí)候激活了血小板，而血小板促進(jìn)血凝塊的形成。

這個(gè)低密度脂蛋白在動脈硬化的過程當(dāng)中起到了非常不好的作用，是不是只有不好的作用呢？實(shí)際上并不是這樣的，低密度脂蛋白本身他有非常重要的生理功能，就是當(dāng)我們的血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷的時(shí)候，第一時(shí)間過來修復(fù)我們血管內(nèi)皮細(xì)胞，實(shí)際上就是低密度脂蛋白，但是如果在低密度脂蛋白亞型里面的Ⅲ型和Ⅳ型過多的話，就會對血管內(nèi)皮造成一定的損傷，主要的是他過于深入的進(jìn)入到血管內(nèi)皮當(dāng)中。而且還必須有一個(gè)條件就是這個(gè)小而密的低密度脂蛋白被氧化，它的分子結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，才會被身體的免疫系統(tǒng)攻擊，那我們就有必要來了解一下低密度脂蛋白的具體的分型。它實(shí)際上有五個(gè)亞型，分別是中間密度脂蛋白LDL和12345種低密度脂蛋白，在低密度脂蛋白當(dāng)中的它是顆粒直徑最大的，密度最小浮力最大的脂蛋白顆粒，而LDL的是顆粒直徑最小密度最高的顆粒。低密度脂蛋白的直徑越小，它就越容易穿過動脈壁達(dá)到內(nèi)皮下層而進(jìn)入到動脈內(nèi)皮，并且在那里受到自由基攻擊之后，就會被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，最終堆積在一起形成了動脈下層的斑塊。有研究表明，小而密的低密度脂蛋白和血管性的癡呆也密切的相關(guān)。我們看上面這張幻燈片左側(cè)的紅色球球就是大而且漂浮的低密度脂蛋白，它的顆粒數(shù)比較小，右側(cè)是小而密的低密度脂蛋白，他的顆粒數(shù)比較大，而且漂浮的低密度脂蛋白多了70%，所以大而且漂浮的脂蛋白是30的話，那么小而密的顆粒數(shù)就達(dá)到了一百。由此可見，低密度顆粒數(shù)增多之后，對于動脈壁的影響就非常大，那么就造成心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也就增加了。在這張幻燈片右側(cè)的這個(gè)圖是低密度脂蛋白的分類，我們可以看到在這張圖上面左上是小而密的低密度脂蛋白，他的顆粒數(shù)比較多，體積比較小，在血管內(nèi)皮沉積的非常的多，就是這種小而密的低密度脂蛋白，其他的這個(gè)低密度脂蛋白的都是比較大的左下角的體積大，顆粒數(shù)也少，右側(cè)雖然數(shù)量小，但是體積比較大，所以在左上的風(fēng)險(xiǎn)最大，因?yàn)樗中∮置茴w粒還多。所以這就提示我們當(dāng)一個(gè)血脂異常的人，甚至是低密度脂蛋白是正常的人的時(shí)候，如果在它的低密度脂蛋白的類型當(dāng)中，那么是Ⅲ型和Ⅳ型的小而密的低密度脂蛋白增多的話，那么它的風(fēng)險(xiǎn)同樣也可能是很大的。

我們說完了小而密的低密度脂蛋白，再來看剛才我們提到的第二點(diǎn)就是自由基或者是氧化，我們看一下這張幻燈片是王先生2012年的時(shí)候第一次體檢的生化檢查的結(jié)果，可以看到他的尿酸是440，高出了上線，尿酸過去曾經(jīng)被認(rèn)為是一種沒有任何生理價(jià)值的嘌呤的代謝的最終產(chǎn)物，過高濃度的尿酸除了在腎臟以及關(guān)節(jié)處沉積之外，也可以引起高血壓、動脈粥樣硬化等心臟疾病，但是現(xiàn)在研究表明，尿酸，其實(shí)是體內(nèi)最重要的抗氧化劑之一。尿酸的抗氧化作用類似于維C，所以當(dāng)我們身體尿酸水平增高的時(shí)候就可能是機(jī)體試圖通過增加我們內(nèi)源性的抗氧化劑來清除體內(nèi)的過多的自由基或者體內(nèi)的其他的抗氧化不足所造成的。因此我們結(jié)合王先生的體檢結(jié)果就判斷在王先生身上，不僅僅是小而密的低密度脂蛋白升高，還有可能存在抗氧化能力的不足，所以在這張幻燈片的側(cè)方，是一個(gè)關(guān)于抗氧化物質(zhì)的檢測?？寡趸镔|(zhì)是我們體內(nèi)的SOD、輔酶Q10、維生素C、維生素E、硫辛酸、谷胱甘肽這樣的非常經(jīng)典的抗氧化物質(zhì)，我們可以看到在王先生體內(nèi)的各種的抗氧化物質(zhì)，都是明顯的偏低的。因此王先生可能，不是可能是肯定承載著體內(nèi)的過氧化物增高、自由基增高，所以導(dǎo)致了小而密的低密度脂蛋白被大量的氧化，所以導(dǎo)致了王先生的動脈硬化斑塊逐年都在進(jìn)展。

第三個(gè)必要條件就是炎癥。炎癥里面有兩個(gè)比較重要的指標(biāo)，第一個(gè)就是C反應(yīng)蛋白，所有的醫(yī)生都知道，C反應(yīng)蛋白是體內(nèi)的炎癥指標(biāo)的最重要的這樣的一個(gè)指標(biāo)之一，而且他非常的敏感，我們可以看到然后現(xiàn)在的C反應(yīng)蛋白的已經(jīng)明顯的升高了，另外一個(gè)就是同型半胱氨酸，目前，醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)，同型半胱氨酸是冠心病的一個(gè)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素，所以王先生這兩項(xiàng)檢測又證實(shí)了我們剛才說的三件事情當(dāng)中的炎癥，證明在它體內(nèi)存在著比較重的炎癥。