馮學(xué)功教授：北京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科主任、北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景學(xué)說(shuō)專業(yè)委員會(huì)主任委員。

目前中風(fēng)病的辨證方法以臟腑辨證為主，投入大量人力、物力的中風(fēng)病證候規(guī)范化研究也已經(jīng)進(jìn)行了二十余年，雖有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)世，但并未得到廣泛認(rèn)可，臨床療效也徘徊不前。出現(xiàn)如此局面的原因是什么？有無(wú)解決這一問(wèn)題的良策？腦在中風(fēng)病六經(jīng)辨證中的病位歸屬是什么？

一、各持己見是中風(fēng)病辨證論治現(xiàn)狀的基本特征

眾所周知，中風(fēng)病病因唐宋以前從外風(fēng)立論，唐宋以后則倡內(nèi)風(fēng)之說(shuō)，近代醫(yī)家張伯龍、張山雷、張壽甫總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，認(rèn)識(shí)到本病發(fā)生主要在于肝陽(yáng)化風(fēng)，氣血并逆，直沖犯腦。近年來(lái)，隨著中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病的病因病機(jī)、主癥表現(xiàn)方面漸趨一致，但在辨證分型上卻各持己見。目前，臨床對(duì)中風(fēng)病的辨證主要有如下二種：一是按國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)于1986年在山東泰安會(huì)議上通過(guò)了中風(fēng)病辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，包括肝陽(yáng)暴亢, 風(fēng)火上擾證、風(fēng)痰痰血, 痹阻脈絡(luò)證、痰熱腑實(shí), 風(fēng)痰上擾證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證、風(fēng)火上擾清竅證、痰濕蒙塞心神證、痰熱內(nèi)閉心竅證、元?dú)鈹∶?/span>, 心神散亂證九型。在此基礎(chǔ)上，國(guó)家頒布了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；“八五”國(guó)家攻關(guān)期間，對(duì)中風(fēng)常見證候分布、組合規(guī)律的研究取得了階段性成果，并于1996 年由國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組公布了“中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”（試行），包括風(fēng)痰火亢、風(fēng)火上擾、痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)7 個(gè)證型；全國(guó)腦病協(xié)作組第2次會(huì)議于1993年11月通過(guò)并實(shí)施的“中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)”，將中風(fēng)分為6個(gè)基本證候類型：風(fēng)證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽(yáng)亢證。由國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司于2010年頒布的中風(fēng)?。X梗死）急性期中醫(yī)臨床路徑分為痰蒙清竅證、痰熱內(nèi)閉證、元?dú)鈹∶撟C、風(fēng)火上擾證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、痰熱腑實(shí)證、陰虛風(fēng)動(dòng)證、氣虛血瘀證八型。二是教材所列分型，如中醫(yī)高等院校《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第五版教材按傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證方法進(jìn)行辨證，承襲《金匱要略》中經(jīng)絡(luò)、中臟腑作為綱領(lǐng)，從四診八綱、臟腑陰陽(yáng)、氣血津液辨證，將中風(fēng)病分中經(jīng)絡(luò)(絡(luò)脈空虛、風(fēng)邪入中，肝腎陰虛、風(fēng)陽(yáng)上擾)，中臟腑(閉證、脫證) 、后遺癥等進(jìn)行辨治；由王永炎主編的中醫(yī)高校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》1997年第1版在泰安會(huì)議九型標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，剔除風(fēng)火上擾清竅證，將痰熱內(nèi)閉心竅證改為痰熱內(nèi)閉清竅證，將中風(fēng)病分為八型進(jìn)行論治；中醫(yī)高校21世紀(jì)課程教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》2002年第一版將該病稱為中風(fēng)，分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑、后遺癥論治，其中中經(jīng)絡(luò)分肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)五型，中臟腑閉證中有風(fēng)火閉竅、痰火閉竅、痰濕蒙竅三型，脫證列元?dú)馑∫恍?，合?jì)有九型。雖與泰山會(huì)議均分為九型，但描述已明顯不同。如此多的“國(guó)標(biāo)”、“行標(biāo)”、“教科書”對(duì)一個(gè)疾病來(lái)說(shuō)應(yīng)該足夠多了，可現(xiàn)狀是：臨床上真正按照此種分類方法進(jìn)行的并不多，這些標(biāo)準(zhǔn)并沒得到廣泛的接受和認(rèn)可。據(jù)郭建文等報(bào)道，近10 年國(guó)內(nèi)發(fā)表的缺血性中風(fēng)中醫(yī)藥臨床報(bào)道文獻(xiàn)（共2147 篇），采用了學(xué)會(huì)、行業(yè)或教科書辨證標(biāo)準(zhǔn)的只有7. 03%（151 篇），治療按照規(guī)范實(shí)施的報(bào)道尚未發(fā)現(xiàn)。鑒于中風(fēng)病辨證存在分型過(guò)多，不利于臨床應(yīng)用的缺陷，黃培新等在“十五”攻關(guān)期間，干脆將將九型辨證標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱為“行標(biāo)”)簡(jiǎn)化為陽(yáng)類證、陰類證二型做為辨證標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱為“簡(jiǎn)標(biāo)”)，以適應(yīng)中風(fēng)病急性期“緊急”的救治特點(diǎn)。

二、方證不能相應(yīng)是導(dǎo)致“叫好不叫座”現(xiàn)象的根本原因

為什么中風(fēng)病的“國(guó)標(biāo)”、“行標(biāo)”不被業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)可與接受？可能的因素有：這些標(biāo)準(zhǔn)的分型采用臟腑辨證與氣血津液經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合的辨證方法，因臟腑經(jīng)絡(luò)氣血津液臨床表象繁多，欲準(zhǔn)確辨清證候隸屬何臟何腑何條經(jīng)絡(luò)，何種為虛何種為實(shí)，確非易事；分型較多，臨床不易掌握；分型相對(duì)刻板、固定，難以適應(yīng)中風(fēng)病發(fā)病急、病情重，證候動(dòng)態(tài)化、兼挾多的特點(diǎn)等。筆者認(rèn)為：上述因素只是表面原因，引起“叫好不叫座”現(xiàn)象的根本原因則是在方證相應(yīng)上出了問(wèn)題。

方劑的適應(yīng)證，簡(jiǎn)稱為方證。某方的適應(yīng)證，即稱之為某方證。方證相應(yīng)（也稱方證對(duì)應(yīng)）的觀點(diǎn)，源出仲景?！秱摗?/span>317條少陰病通脈四逆湯證條文中載有“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”，實(shí)即“方證相應(yīng)”的描述。所辨病證與某方相符合，即為某方的應(yīng)用指征，就可以服用某方。不論是臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液、八綱辨證，還是六經(jīng)辨證，最終都要落實(shí)在方證上。從辨證候開始，直到辨清具體方藥結(jié)束，最終達(dá)到“方證對(duì)應(yīng)”的目的。臨床療效的關(guān)鍵在于方證是否對(duì)應(yīng)。經(jīng)方大師胡希恕先生特別強(qiáng)調(diào)：“中醫(yī)治病有無(wú)療效，其主要關(guān)鍵就在于方證辨得是否準(zhǔn)確”，充分說(shuō)明了方證相應(yīng)的重要性。

教材是規(guī)矩，是規(guī)范，是準(zhǔn)繩。由王永炎院士主編的中醫(yī)高校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中風(fēng)病的辨證分型，就是在1986年泰安會(huì)議九型標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，剔除風(fēng)火上擾清竅證，將痰熱內(nèi)閉心竅證改為痰熱內(nèi)閉清竅證，將中風(fēng)病分為八型進(jìn)行論治。基于上述方證相應(yīng)的認(rèn)識(shí)，我們以規(guī)劃教材為藍(lán)本，先陳列原書中風(fēng)病篇部分相關(guān)內(nèi)容，再?gòu)姆阶C相應(yīng)的角度分析辨證分型與處方之間，也即方證之間的契合度。

1、風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò) 癥狀表現(xiàn)為半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，偏身麻木，頭暈?zāi)垦?。舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。治宜活血化瘀，化痰通絡(luò)。選方為化痰通絡(luò)湯，藥物組成有半夏、茯苓、白術(shù)、膽南星、天竺黃、天麻、香附、丹參、大黃。

解析：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，偏身麻木，均為中風(fēng)病的表現(xiàn)，是將該病從中風(fēng)病論治的依據(jù)，對(duì)辨病有益，但對(duì)辨證而言無(wú)特異性。頭暈?zāi)垦?，是該型列出的唯一主癥，但也缺乏特異性，或許僅僅體現(xiàn)了一點(diǎn)風(fēng)邪為病“動(dòng)”的特征。舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑，這些舌脈的客觀表現(xiàn)就是辨證其為痰濁瘀血痹阻脈絡(luò)的依據(jù)。因舌脈象的判定在不同醫(yī)生間存在觀測(cè)性偏倚，故對(duì)本型的判定在穩(wěn)定性上會(huì)產(chǎn)生一些影響。從整個(gè)癥狀表現(xiàn)看，該型并無(wú)明顯熱象，甚至有陽(yáng)氣不足的跡象，因?yàn)樯嗟?。再加上有苔膩脈滑，應(yīng)考慮有陽(yáng)虛中氣不足，痰濁內(nèi)阻的存在。再看一看化痰通絡(luò)湯，教材的配伍分析稱膽南星、天竺黃清化痰熱，大黃通腑瀉熱涼血，活血化瘀還用性涼的丹參。治療一個(gè)并無(wú)熱象甚至有陽(yáng)虛跡象的證候，卻用性偏寒涼的方劑，實(shí)屬不妥。

2、肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火上擾 癥狀表現(xiàn)為半身不遂，偏身麻木，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，或口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。治宜平肝瀉火通絡(luò)。選方為天麻鉤藤飲。藥物組成有天麻、鉤藤、生石決明、牛膝、黃芩、山梔、益母草、茯神、夜交藤、杜仲、桑寄生。

解析：該型表現(xiàn)除有中風(fēng)主證外，尚有眩暈頭痛、面紅目赤、口苦咽干、心煩易怒、尿赤便干、舌質(zhì)紅或紅絳、舌苔薄黃、脈弦有力這些可用于辨別證候?qū)傩缘谋憩F(xiàn)。中風(fēng)病情急重，已到肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)火上擾的境地。上述陽(yáng)亢火熱的一系列表現(xiàn)中，導(dǎo)致面紅、心煩、口苦咽干、便干者除肝陽(yáng)證外，尚有心胃膽火熱的存在，因五臟相關(guān)，臟腑經(jīng)絡(luò)相連，肝陽(yáng)如此暴亢，幾成燎原之勢(shì)，不影響其它臟腑是難以理解的。天麻鉤藤飲出自《雜病證治新義》，治療肝厥頭痛、暈眩、失眠諸癥。方中平肝之力尚可，但有杜仲、桑寄生這些溫補(bǔ)之品，對(duì)火熱重證不宜。更重要的是方中清熱僅有黃芩、山梔，對(duì)幾近五臟俱焚的內(nèi)熱證而言，有病重藥輕之嫌。此時(shí)治療，清下是重要的治法，具此作用的方藥才是較好的選擇。

3、氣虛血瘀 癥狀表現(xiàn)為半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，偏身麻木，面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。治宜益氣活血，扶正祛邪。選方補(bǔ)陽(yáng)還五湯。藥物組成有黃芪、當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍。

解析：該型表現(xiàn)除中風(fēng)病主證外，面色晄白、氣短乏力、自汗，氣虛表現(xiàn)明顯，處以補(bǔ)陽(yáng)還五湯應(yīng)屬對(duì)證。但尚有口角流涎、心悸便溏、手足腫脹，中氣不足，痰飲內(nèi)停明顯，僅以補(bǔ)陽(yáng)還五湯治之則力所不及，應(yīng)輔以溫化痰飲之品才能達(dá)到方證對(duì)應(yīng)。

4、痰濁蒙塞心神 素體陽(yáng)虛，濕痰內(nèi)蘊(yùn)。發(fā)病表現(xiàn)為神昏，半身不遂，肢體松懈，癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌質(zhì)暗淡，脈沉滑或沉緩。治宜溫陽(yáng)化痰，醒神開竅。選方滌痰湯配合灌服或鼻飼蘇合香丸。藥物組成有半夏、陳皮、茯苓、膽南星、竹茹、石菖蒲。

解析：該型表現(xiàn)病情急重，肢體松懈，癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，素體陽(yáng)虛，此時(shí)陽(yáng)虛表現(xiàn)明顯甚至隨時(shí)有陽(yáng)氣散脫之虞。痰濕雖然較盛，但根本原因是陽(yáng)虛不能化飲，此時(shí)治療當(dāng)以溫陽(yáng)為先。以滌痰化飲為主則屬主次顛倒，同時(shí)滌痰湯中有膽南星、竹茹，性涼，有清化痰熱之用，用于陽(yáng)虛之證，已犯虛虛之戒。本證因有神昏，故以蘇合香丸開竅。蘇合香丸為溫開法的代表方劑，適用于中風(fēng)、中氣或感受時(shí)行瘴癘之氣，或痰壅氣阻，突然神昏或心腹猝痛之證，屬閉證中的寒閉證。痰濁蒙塞心神證的諸多表現(xiàn)，陽(yáng)虛明顯，再進(jìn)一步發(fā)展，則屬元?dú)鈹∶撟C。此時(shí)治療當(dāng)以溫為主，以守為法，豈可再濫用芳香走竄耗氣損陽(yáng)之品。

上述種種，已說(shuō)明規(guī)劃教材中風(fēng)病篇辨證分型與所選方藥之間一致性差，并未達(dá)到方證對(duì)應(yīng)良好的境界，用之臨床，療效欠佳或者根本無(wú)效也就在意料之中了。只進(jìn)行證候規(guī)范化研究，未能開展相應(yīng)的方證對(duì)應(yīng)研究，是導(dǎo)致出現(xiàn)此種情況的根本原因。

三、六經(jīng)辨治是治療中風(fēng)病的良好選擇

還是以上述幾個(gè)證型為例，采用六經(jīng)辨證及選擇經(jīng)方治療看看方證契合度如何。

1、風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò) 癥狀表現(xiàn)為半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，偏身麻木，頭暈?zāi)垦?。舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。

解析：除中風(fēng)病主證外，頭暈?zāi)垦！⒚}弦為少陽(yáng)表現(xiàn)，舌淡苔白膩，脈滑，為里虛偏寒，痰濁內(nèi)阻之征。綜合考慮，應(yīng)屬半表半里的陰證，即厥陰病，加之舌暗，說(shuō)明有瘀，方選柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸。

2、肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火上擾 癥狀表現(xiàn)為半身不遂，偏身麻木，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，或口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。

解析：諸癥及舌脈表現(xiàn)，提示少陽(yáng)陽(yáng)明合病、陽(yáng)熱有余。方用大柴胡湯合三黃瀉心湯。以大柴胡湯和解少陽(yáng)，清瀉陽(yáng)明。三黃瀉心湯增強(qiáng)清瀉里熱之力。

3、氣虛血瘀 癥狀表現(xiàn)為半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，偏身麻木，面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。

解析：面色晄白，氣短乏力，自汗出，為中氣不足，肌表失于榮養(yǎng)，衛(wèi)表不固?？诮橇飨眩募卤沅?，手足腫脹，為里虛寒，痰飲內(nèi)停外溢，上擾心神。舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。為里虛寒，陽(yáng)氣不足之象。舌暗為血瘀之象。治療處以黃芪桂枝五物湯合苓桂術(shù)甘湯合桂枝茯苓丸。

4、痰濁蒙塞心神 素體陽(yáng)虛，濕痰內(nèi)蘊(yùn)。發(fā)病表現(xiàn)為神昏，半身不遂，痰涎壅盛，舌質(zhì)暗淡，脈沉滑或沉緩。

解析：肢體松懈，癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，為陽(yáng)氣大虛，失于溫熙之象。痰涎壅盛為陽(yáng)不化飲，痰濁內(nèi)阻之象。舌脈均為陽(yáng)虛飲停之象。處方選用附子理中湯合苓桂術(shù)甘湯，溫中化飲醒神。

上述從六經(jīng)辨證及方證對(duì)應(yīng)角度解析中風(fēng)病的方法，雖與目前業(yè)內(nèi)常規(guī)方法有異，但可使中風(fēng)病辨證治療的面貌煥然一新。因方證契合度增加，有助于臨床療效的提高。

四、給腦在六經(jīng)中安家

1、沒有家園的靈魂——腦在六經(jīng)中地位尷尬

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》論述了中風(fēng)的表現(xiàn)：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹”。其病因是“絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉”，其發(fā)病部位有深淺四個(gè)層次，“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識(shí)人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！边@些論述涉及中風(fēng)臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、病因病機(jī)、病位深淺、傳變諸方面，可以說(shuō)勾勒出了中風(fēng)病理論的初步輪廓。但就治療而言，卻并無(wú)針對(duì)性強(qiáng)的方劑，類似者僅風(fēng)引湯、續(xù)命湯等?！耙煌ò偻ㄓ脗保瑐撝须m無(wú)中風(fēng)病的描述，但運(yùn)用六經(jīng)八綱分證的方法，進(jìn)行方證辨識(shí)，當(dāng)然也可以治療中風(fēng)病。既往筆者臨床常用的思路是：將中風(fēng)病偏癱這一突出的表現(xiàn)視而不見，即不考慮偏癱這一主癥的歸屬，而從其它癥候中分辨六經(jīng)，識(shí)別方證。此法雖也可行，但總有一問(wèn)題縈繞心頭，即：六經(jīng)八綱辨證中，表指體表、肌肉、筋骨等所組成的機(jī)體外在軀殼，里指由食道、胃、小腸、大腸等所組成的消化管道，半表半里指表之內(nèi)，里之外即胸腹二大腔間，為諸多臟器所在之地，則為半表半里。腦居高巔，位置凸顯，為中風(fēng)病發(fā)病部位。如果我們不刻意忽略腦的存在，那么腦在表、里、半表半里三者之間屬于那一部分呢？如果將腦稱做我們的靈魂，那么六經(jīng)中何處是它的家園？

2、現(xiàn)代研究給予我們的啟示

解剖學(xué)常識(shí)告訴我們：中風(fēng)病發(fā)生在大腦。在腦的深部有四個(gè)腦室（二個(gè)側(cè)腦室、三腦室、四腦室）構(gòu)成的腦室系統(tǒng)。在腦室內(nèi)充滿了由腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的無(wú)色透明液體，也即腦脊液。腦脊液總量達(dá)100～160ml，充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)起淋巴作用，運(yùn)送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并帶走代謝產(chǎn)物。如腦脊液的循環(huán)通路發(fā)生阻塞時(shí)，可引起腦積水導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。各種因素引起的顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦組織受壓移位，可造成腦疝，最常見者為小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝，危及生命。

腦梗塞或腦出血發(fā)生后，即可出現(xiàn)腦組織的水腫。水腫較輕時(shí)僅影響局部，水腫較大時(shí)則影響到腦室系統(tǒng)，形成對(duì)腦室系統(tǒng)的壓力，影響了腦脊液的循環(huán)。如果病變較局限，則病情較輕。如果影響到了中線結(jié)構(gòu)主要是腦室系統(tǒng)，顱內(nèi)壓增高，病情加重，出現(xiàn)偏癱加重甚至意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦疝直至死亡。

試將大腦進(jìn)行六經(jīng)歸屬的劃分：大腦外部的皮膚、毛發(fā)、顱骨應(yīng)屬表的范疇；深部的腦室系統(tǒng)對(duì)大腦起營(yíng)養(yǎng)支持作用，并能帶走代謝廢物，此功能類似人體消化系統(tǒng)的功能，腦室系統(tǒng)當(dāng)屬于里；介于二者之間的腦實(shí)質(zhì)則屬半表半里。如此劃分，六經(jīng)分部，各司其屬，大腦終于在六經(jīng)中有了自己的家。

3、新的窗口讓我們看到了什么樣的風(fēng)景？

按照胡希恕先生所言：表、里、半表半里三個(gè)病位，是指病邪反應(yīng)的病位，不是指病變所在的病位。雖病變?cè)诶?，但病邪集中地反?yīng)于表位，則稱之為表證。反之，病雖在表，但病邪集中反應(yīng)于里，則稱之為里證。筆者認(rèn)為此為變，如言其常，則還是病變本身處產(chǎn)生的癥狀為常見。如可以將病變本身處產(chǎn)生的癥狀稱做本證，那么臨床上本證應(yīng)該是常見證。如此一來(lái)，也就可以將中風(fēng)病腦實(shí)質(zhì)受損產(chǎn)生的偏癱歸于少陽(yáng)病的表現(xiàn)之一了。由此也就帶來(lái)了從六經(jīng)辨識(shí)中風(fēng)病理念上的變革。既然中風(fēng)偏癱隸屬少陽(yáng)病，臨證用柴胡類方治療該病也就順理成章，胡老治療中風(fēng)等腦病多用大柴胡湯也就不足為奇了。中風(fēng)病梗塞病灶較小或出血量較少者，是否多從少陽(yáng)論治？梗塞病灶較大或者出血量較大，腦水腫明顯，影像學(xué)表現(xiàn)有中線結(jié)構(gòu)移位，因?qū)δX室內(nèi)腦脊液循環(huán)影響明顯，也即對(duì)里的影響明顯，是否多從少陽(yáng)陽(yáng)明合病論治？出現(xiàn)腦積水的病人，是否是太陰不足，里虛寒明顯，痰濕水飲內(nèi)停？

讓我們?cè)僖孕碌囊暯强匆豢聪旅孢@段話：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識(shí)人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”，它描述了中風(fēng)病四個(gè)由淺入深的不同發(fā)病層次及由輕至重的不同臨床表現(xiàn)。筆者認(rèn)為：這段描述提示中風(fēng)病位可內(nèi)可外，應(yīng)該是在半表半里即少陽(yáng)或厥陰病的基礎(chǔ)上，影響到表里不同部位并出現(xiàn)相應(yīng)形證。在絡(luò)，肌膚不仁，也即麻木，可視為太陽(yáng)少陽(yáng)合??；在經(jīng)，即重不勝，以現(xiàn)代語(yǔ)言描述，即肢體不能克服自身重力或外加阻力，也就是偏癱，可視為半表半里；邪在腑即不識(shí)人，也就是意識(shí)障礙，出現(xiàn)譫語(yǔ)、意識(shí)模糊、嗜睡、昏睡等表現(xiàn)，雖還能有言語(yǔ)功能，但已喪失了正常辨別能力，類似于出現(xiàn)了在里的陽(yáng)證；入臟時(shí)舌即難言，在意識(shí)障礙的基礎(chǔ)上加重了，也即進(jìn)入昏迷階段，病屬太陰?？谕孪?，為里虛寒，痰飲內(nèi)停外溢的表現(xiàn)。這些并非空想的新理念，為我們打開了一扇窗口，讓我們看清了中風(fēng)病的六經(jīng)定位，進(jìn)而在新的層面上利用六經(jīng)八綱、方證辨識(shí)體系治療中風(fēng)病提供了新的可能。

4、基于新思路的中風(fēng)病治療

（1）中風(fēng)偏癱是少陽(yáng)病或厥陰病本證，柴胡類方是治療中風(fēng)病主方

如上所述，偏癱是腦實(shí)質(zhì)病變所產(chǎn)生的癥狀，從六經(jīng)劃分隸屬半表半里的病變。如以半表半里本部所產(chǎn)生的病變稱之為本證，那么中風(fēng)偏癱也就是是少陽(yáng)病或厥陰病的本證。柴胡類方也就是治療中風(fēng)病的常用方。如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡加芒硝湯等。此外，腎氣丸中有性寒涼的生地、澤瀉、丹皮，又有性溫?zé)岬母阶印⒐鹬?、山萸肉、山藥，為寒熱并用，?dāng)屬治療寒熱錯(cuò)雜厥陰病用方，故腎氣丸也是治療中風(fēng)病的主方。

（2）中風(fēng)病六經(jīng)合病并病常見組合與治療

中風(fēng)偏癱，即重不勝，屬半表里病的本證，也即少陽(yáng)病或厥陰病的本證。如腦實(shí)質(zhì)的病變影響到腦外部的血管神經(jīng)，出現(xiàn)頭痛，或者影響到腦膜，出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)痛，則屬太陽(yáng)少陽(yáng)合病。肌膚麻木者，也屬此合病范疇。治用柴胡桂枝湯或葛根湯、桂枝加葛根湯、大青龍湯合柴胡類方。如腦實(shí)質(zhì)病變水腫明顯，影響到腦室系統(tǒng)，壓力增大，出現(xiàn)譫語(yǔ)、神昏、躁動(dòng)等，則為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，用大柴胡湯、安宮牛黃丸之類治療。如腦脊液壓力高到一定程度，出現(xiàn)腦疝，病情也就由實(shí)轉(zhuǎn)虛，也就是常說(shuō)的由閉轉(zhuǎn)脫，病至太陰，表現(xiàn)為里虛寒證，也就需回陽(yáng)救逆，急服四逆輩。這些均應(yīng)屬中風(fēng)病六經(jīng)辨治常見合病并病的方式及治療。