中風(fēng)病六經(jīng)辨治初探

jr780425 2021-09-09

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馮學(xué)功

(北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院教授、博士生導(dǎo)師)

主持人陶有強:有請馮學(xué)功老師,給我們帶來他的講課內(nèi)容—《中風(fēng)病六經(jīng)辨治初探》。首先我做簡單介紹:馮學(xué)功老師是主任醫(yī)師、教授、醫(yī)學(xué)博士、神經(jīng)內(nèi)科主任、北京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師、北京中醫(yī)藥學(xué)會仲景學(xué)說專業(yè)委員會主任委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會腦病分會常委、北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會神經(jīng)科專業(yè)委員會常委、第2屆首都群眾喜愛的中青年名中醫(yī)、國家自然科學(xué)基金同行評議專家。馮學(xué)功老師已主持完成課題5項(含國家自然科學(xué)基金課題),在研課題3項。獲省廳級科技進步獎2項,在省級以上刊物發(fā)表論文32篇,主編著作2部,副主編著作4部,參編著作6部。目前致力于中西醫(yī)結(jié)合中風(fēng)單元的建設(shè)及中醫(yī)經(jīng)方治療疑難雜病的臨床與研究工作。

我們有請馮學(xué)功老師給我們帶來他的精彩講座—《中風(fēng)病六經(jīng)辨治初探》。(掌聲)

馮學(xué)功教授:大家好!今天我結(jié)合自己的專業(yè),從專業(yè)特點講解六經(jīng)辨證在中風(fēng)病方面的治療體會。大家都知道,一提中風(fēng)病,首先用補陽還五湯、

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等,治療是通過理氣、清肝、養(yǎng)陰、化痰、祛瘀、通絡(luò)等。除了這些常規(guī)方法之外,有沒有其他新的方法?

下面我想先請大家看一個病例,這個病例是當時北京市支援什邡市,我

作為支援專家,在當?shù)刂蔚囊粋€中風(fēng)病病人。

病人是中年女性,中風(fēng)偏癱,2個月以前腦出血引起右側(cè)肢體偏癱,右肢活動不利,需人攙扶才能行走,不穩(wěn),犯暈,半身麻木脹痛,乏力,口吐清涎,晨起臉腫,納可,眠可,小便可,大便干,并經(jīng)常急躁易怒。當時辨證抓住急躁易怒，大便干，半身麻木脹痛這些癥狀,想到“一身盡重、轉(zhuǎn)側(cè)不利”這種情況,就開了柴胡加龍骨牡蠣湯。吃了5劑藥后,半身麻木脹痛、乏力明顯好轉(zhuǎn),活動能力增強,能自己獨立行走100米。原方加減再吃11劑后,走路有勁,且穩(wěn)定性增強,能自行1公里;原來生活不能自理,整天坐輪椅,現(xiàn)在能做簡單家務(wù)了。這是一個典型的病例,與常規(guī)的治療方法不一樣,并取得了意外的療效。說明六經(jīng)辨證,經(jīng)方治療的效果非常不錯，這個病例給我很好的啟示,就是治療中風(fēng)病不光用補陽還五湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯還可以用經(jīng)方。

從經(jīng)方六經(jīng)辨證角度治療中風(fēng)病病人行不行?我經(jīng)常思考這個問題。《內(nèi)經(jīng)》認為中風(fēng)病的病因為正虛風(fēng)邪入中,《金匱要略》首先提出中絡(luò)、中經(jīng)、入腑、入臟四個由淺入深的不同層次的證及其相應(yīng)的證候表現(xiàn)。金元之后,從關(guān)注外邪轉(zhuǎn)變?yōu)閷ふ覂?nèi)因,認為風(fēng)的產(chǎn)生是由于內(nèi)在臟腑功能失調(diào),譬如劉河間認為“心火暴甚”;李東垣認為“正氣自虛”;朱丹溪認為“痰濕生熱”;張景岳相信“非風(fēng)說”,認為是“內(nèi)傷積損,本氣虛也”;葉天士認為“精血衰耗,水不涵木…肝陽偏亢,內(nèi)風(fēng)時起”;王清任專以氣虛立說;近代名醫(yī)張伯龍、張山雷、張壽甫等認為是肝陽化風(fēng),氣血并逆,直沖犯腦。

這是傳統(tǒng)上對中風(fēng)病病機的認識,現(xiàn)在對中風(fēng)病的認識是什么情況呢?

病名是中風(fēng)病。病因病機是:氣血逆亂,甚至風(fēng)、火、痰、瘀,導(dǎo)致腦脈瘀

阻,或者血瘀腦脈之外,形成中風(fēng)病。五大主癥是:突然昏厥,半身不遂，口舌歪斜,言語謇澀,偏身麻木。

中風(fēng)病辨證論治的現(xiàn)狀怎樣?1986年在山東泰安會議上,王永炎院士提

出中風(fēng)病辨證分九型:肝陽暴亢,風(fēng)火上擾;風(fēng)痰瘀血,痹阻脈絡(luò);痰熱腑實,風(fēng)痰上擾;氣虛血;陰虛風(fēng)動;風(fēng)火上擾清竅;痰濕蒙塞心神;痰熱內(nèi)閉心竅;元氣敗脫,心神散亂。1996年,國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組公布了《中風(fēng)病診斷與療效評定標準》,精簡成七型:風(fēng)痰火亢、風(fēng)火上擾、

痰熱腑實、風(fēng)痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動。這兩年國家中醫(yī)藥管理局頒布了《腦病科的診療常規(guī)和腦病臨床路徑》,指出診療常規(guī)必須規(guī)范化,臨床路徑分“痰蒙清竅、痰熱內(nèi)閉、元氣敗脫、風(fēng)火上擾、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實、陰虛風(fēng)動、氣虛血瘀”八型。

中醫(yī)教材里對中風(fēng)病的論述,大家可能比較熟悉。只是不同時間段的教

材不一樣。張伯臾主編的五版教材中,中風(fēng)病分中經(jīng)絡(luò)、中臟腑,按中經(jīng)絡(luò)分有絡(luò)脈空虛、風(fēng)邪入中,肝腎陰虛、風(fēng)陽上擾;按中臟腑分有閉證、脫證。

王永炎院士主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)規(guī)劃》第1版,在九型學(xué)說的基礎(chǔ)上,剔除風(fēng)火上擾清竅證,將痰熱內(nèi)閉心竅證改為痰熱內(nèi)閉清竅證,將中風(fēng)病分為八型進行論治。田德祿教授主編的21世紀教材,將中風(fēng)病稱為“中風(fēng)”,分中經(jīng)絡(luò)、中臟腑、后遺癥,中經(jīng)絡(luò)分肝陽暴亢、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動;中臟腑閉證中有風(fēng)火閉竅、痰火閉竅、痰濕蒙竅,脫證中有元氣衰敗,分類跟九型學(xué)說類似。

中風(fēng)病的辨證分型分這么多,研究了這么多年,投入很多,大家確實盡了很大的努力,也非常勤奮,很有創(chuàng)新精神。為什么叫好不叫座?因為辨證

分型比較復(fù)雜、臨床可操作性比較差,分中經(jīng)、中絡(luò)、中臟腑根本不適用,中經(jīng)、中絡(luò)往往都是兼證上出現(xiàn),中經(jīng)絡(luò)、中臟腑僅說明病情輕重,沒有更多意義。另一個原因是臟腑辨證是與氣血津液辨證、經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合的一種方法,需要說明的是,教材以及現(xiàn)在的臨床主流都是講臟腑辨證,但是這個臟腑辨證絕對不是單純的臟腑辨證,它是廣泛的、擴大化的、廣義的臟腑辨證,因為它里面已經(jīng)包含了氣血津液辨證、經(jīng)絡(luò)辨證。比如心氣不足、心氣虛、心血不足,必然包含著氣血津液辨證,痰濁問題、瘀血問題、津液代謝問題還有經(jīng)絡(luò)辨證問題,都包括在里面,它不是單純的臟腑辨證,而是廣義的臟腑辨證。臟腑發(fā)生病變后,臨床表現(xiàn)非常多,要想分清楚到底是哪個部位出現(xiàn)問題,確實有一定難度。臟腑辨證的中風(fēng)病分型彼此好像沒有交集，中風(fēng)病是大病并且經(jīng)常發(fā)生變化,比如在急性期,今天和明天的癥狀就不

樣,所以分型后和其他型不相干感覺比較機械、比較呆板。還有種說法認為臟腑辨證分型對應(yīng)的方子是時方,時方的適應(yīng)證不是很清晰。原先我覺得有道理。

前段時間我發(fā)現(xiàn)剛才說的問題都不是問題,都是表面現(xiàn)象。分型多不怕

關(guān)鍵看分型分得合適不合適,是不是反映真正的臨床癥狀變化,是不是切合臨床疾病的病機,開的方子是不是合適。所以我想叫好不叫座的根本原因應(yīng)該是方證相應(yīng)的問題。

下面我講講方證相應(yīng)。方證相應(yīng)其實來源于張仲景,《傷寒論》第317條少陰病通脈四逆湯證條文中所言:“病皆與方相應(yīng)者,乃服之?！狈?/span>劑的適應(yīng)證簡稱為方證,某方的適應(yīng)證即稱為某方證。

“辨方證是辨證的尖端”,這句話是每一個學(xué)習(xí)經(jīng)方,特別是學(xué)習(xí)胡老學(xué)

說的人耳熟能詳?shù)摹，F(xiàn)在對《傷寒論》的解釋分流派,一個流派是用《內(nèi)經(jīng)》解釋傷寒;另一個流派是南京黃煌教授為代表的流派,方證相應(yīng)跟體質(zhì)辨識這一派;還有一個流派是胡老、馮老所倡導(dǎo)的用六經(jīng)八綱解釋傷寒。不論是臟腑經(jīng)絡(luò)辨證、氣血津液辨證還是八綱辨證,最終肯定要落實到方證上。

要治病,光講理論沒用,從辨證開始到辨明具體的方證、方藥,才能達到方

證相應(yīng)的目的。理法方藥,就是這么個過程,再怎么辯論、再怎么分型,都

屬于理法的范疇,最后必須落實到方藥上,理法方藥要有一致性、連續(xù)性。

根據(jù)這些認識,再看教材里面到底是什么樣的問題?如風(fēng)痰瘀血痹阻脈

絡(luò)型,癥狀是:半身不遂,口舌歪斜,舌強涎黏,偏身麻木,頭暈?zāi)垦?舌質(zhì)暗淡,苔薄白或白膩,脈弦滑。因為有“半身不遂、口舌歪斜、舌強涎黏、偏身麻木”這些臨床表現(xiàn),所以辨病為“中風(fēng)病”。后邊這些臨床表現(xiàn)就是辨證的需要了,為什么說它是風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)?“頭暈?zāi)垦！边@個癥狀沒什么特征性，好多老年人頭暈暈平乎,眼睛也看不大清楚,也許是少陽病也許是白內(nèi)障,所以用“頭暈?zāi)垦！北孀C型確實比較困難?！吧噘|(zhì)暗淡”說明熱象不明顯,“舌苔薄白或白膩”說明有痰濕,痰濕往往是陽虛,陽虛不能化濕。這一型的方子是化痰通絡(luò)湯，但是對于并無明顯熱象的證候表現(xiàn)決定用化痰通絡(luò)湯,顯然跟當時的分析方藥并不相應(yīng)。

如肝陽暴亢風(fēng)火上擾型,除了診斷為中風(fēng)病的表現(xiàn),其后癥狀是眩暈頭痛,面紅目赤,口苦咽于,心頻易怒,尿赤便干舌質(zhì)紅或者紅絳。

五臟相關(guān)、整體觀念是中醫(yī)學(xué)的顯著特征,肝陽暴亢是指五臟俱熱。治療用天麻鉤藤飲。天麻鉤藤飲出自《雜病證治新義》,屬于近代的方子,里面有杜仲桑寄生,藥理研究證明這兩味藥可以降壓。實際從藥性分析來說,杜仲、桑寄生是溫補藥,陽熱亢盛非常嚴重的病人,還加溫補藥,好像不是很對證。

如氣虛血瘀型,除了診斷為中風(fēng)病的表現(xiàn),其后癥狀是:面色恍白、氣短乏力、口角流涎、自汗出、心悸、便溏、手足腫脹?！澳[脹、便溏”是有痰濕的表現(xiàn),治療方藥是補陽還五湯,那么痰濕怎么處理呢?

如痰濕蒙塞心神型,癥狀是:半身不遂、肢體松懈、癱軟不溫、四肢逆冷、面白唇黯、痰涎壅盛,舌質(zhì)黯淡、苔白膩,脈沉滑或沉緩。治法是溫陽化痰,方子用滌痰湯。滌痰湯方子里有膽南星、竹茹清化痰熱醒脾。該型再繼續(xù)發(fā)展,就成了元氣敗脫型,就是陽脫了。此時兼有風(fēng)象,馬上用天麻鉤藤飲平肝息風(fēng),天麻性潤性平還好,鉤藤是涼性藥,用于清熱平肝,是藥不對證,方不對證。國家中醫(yī)藥管理局出的新版《腦病科中風(fēng)病急性期診療方案》里“靜脈滴注中藥注射液”,跟“痰蒙清竅證”的用藥描述一樣:選用醒腦靜注射液靜脈滴注。醒腦靜注射液是安宮牛黃丸簡化改造而來的,是清熱、化痰、活血開竅的。陽氣大虛,再進一步陽氣虛脫了,還在滴醒腦靜這是中醫(yī)嗎?不像中醫(yī)!

痰濕蒙塞心神,意識不清,痰濕是怎么來的?是因為陽不化痰,陽氣大虛。剛才沒說蘇合香丸,蘇合香丸干什么用?是用來開散痰閉實證的。痰閉證是突然頭痛、突然意識出問題,但是沒有熱象,這個情況要用蘇合香丸

趕快溫開、溫散。痰濕蒙塞心神已經(jīng)是陽氣大虛,快要元氣敗脫了,這個時候這一點點陽氣再散掉,這合適嗎?不合適!

所以“叫好不叫座”的根本原因,就是方證對應(yīng)出了問題,方證對應(yīng)不良!

我們看看從六經(jīng)辨證的角度來治中風(fēng)病怎么樣?依據(jù)傷寒名家俞根初說

以“六經(jīng)鈐百病”,《傷寒論》的六經(jīng)辨證絕不單單解一個傷寒,它能治很多其他疾病。另外,我們說“六經(jīng)八綱辨證一體化”。胡老經(jīng)常講“六經(jīng)來自八綱”,它們是一體的,陰陽、表里、寒熱、虛實需跟六經(jīng)結(jié)合起來辨證。

中風(fēng)病用六經(jīng)辨證,病種范圍比較小,并且充分反映了疾病證候的動態(tài)

變化,合病、并病、傳變,都在六經(jīng)。這就非常靈活,感覺很容易總結(jié),比

較容易掌握。所以通過辨六經(jīng),分析八綱,再辨具體方證,方證對應(yīng)明確

這樣效果就比較好。這是簡單敘述用六經(jīng)辨證中風(fēng)病的依據(jù)。

再看看經(jīng)方大師胡希恕先生怎么治療腦病(包括中風(fēng)病)?馮老整理的

《中國百年百名中醫(yī)臨床家—胡希恕》里有一句話,我印象深刻:“翻一翻胡老的經(jīng)治病案,突出的印象是在治療腦病中,使用最多的方劑是大柴胡湯合桂枝茯苓丸?！?span>為什么使用柴胡劑這么頻繁?道理在哪里?目前先不說這個問題。這句話給我的感覺是用經(jīng)方治療腦病,效果不錯。

下面講兩個書上的病例。

第一個病例:66歲,男性,腦梗死,表現(xiàn)為偏癱,走路不穩(wěn),口干思飲,大便干等,血壓為15.996Pa~25.327kPa。方子用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏。因為“口干思飲、大便干”所以加生石膏。吃6劑后,走路輕快,已不用他人扶持,大便日三四行,血壓為13.330kPa~21.328kPa,效果非常好。

第二個病例:65歲,女性,中風(fēng)3日來診。左半身不遂,頭暈,煩躁不安得眠,之前用大劑平肝潛陽之品,并加羚羊角沖服。吃后無效,且更煩躁,并明顯感覺熱氣上沖,舌紅苔黃膩,脈弦滑數(shù),一派熱象。因為血壓為

21.328kPa~34.658kPa,所以不能用天麻鉤藤飲。用三黃瀉心湯加生石膏梔子治療,吃1劑后,諸癥均減,血壓也降下來了,為13.330kPa～19.95kPa。之后吃大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏予以調(diào)理。

胡老的病例提示經(jīng)方治療中風(fēng)病,效果非常好。

下面我講中風(fēng)病的通腑療法。中醫(yī)歷代怎么認識通腑治療中風(fēng)病。首先張元素創(chuàng)立了三化湯治療中風(fēng)病,金元時期的劉河間也提出中風(fēng)病“內(nèi)有便溺之阻格”,用三化湯、大承氣湯;清代沈金鰲認為“中臟者病在里,多滯九竅,二便閉,邪之中較深,治宜下之;中腑者病在表,多著四肢,其癥半

身不遂,二便不秘,邪之中猶淺”,以大便通與不通來判斷病情的輕重;上世

紀80年代王永炎倡導(dǎo)化痰通腑法,中風(fēng)病急性期痰熱腑實證用星蔞承氣湯效果非常好。

這么多年一直強調(diào)中風(fēng)病的腑證,它與《傷寒論》的腑證有什么異同?

通過學(xué)習(xí)經(jīng)方、反復(fù)琢磨,我發(fā)現(xiàn)《傷寒論》里出現(xiàn)的腑證經(jīng)常是痞滿燥實俱全,而中風(fēng)病里痞滿燥實俱全者少?！秱摗防锍霈F(xiàn)的腑證急下之后,病情往往很快好轉(zhuǎn)。中風(fēng)病一瀉之后大便是通了,但是可能過兩天大便又不通了,它有這個特點。

中風(fēng)病腑證的實質(zhì)經(jīng)常是少陽陽明合病?，F(xiàn)在看腑實證一般認為是陽明病伴有痰熱,就用星蔞承氣湯化痰清熱、通腑瀉下。但是中風(fēng)病病人經(jīng)常還有急躁易怒、頭暈、目眩、口苦、咽干等癥狀,表現(xiàn)為少陽病伴有熱象。所以是少陽陽明合病。胡老經(jīng)常用大柴胡湯是少陽陽明同治,如果認為中風(fēng)病通腑就用承氣湯會顯得太單薄。經(jīng)常以合病、并病形式出現(xiàn),并且經(jīng)常兼有痰濁瘀血,這才是中風(fēng)病腑證的實質(zhì)。

胡希恕先生有句名言:“方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù),亦即辨證的尖端?！?/div>

并特別強調(diào)“中醫(yī)治病有無療效,其關(guān)鍵就在于方證辨得是否準確?！彼?/div>

治療中風(fēng)病的具體實施路徑是:首先辨六經(jīng),再辨八綱,最后辨方證。

臨床上治療中風(fēng)病,應(yīng)該經(jīng)常采用合方的形式?！昂戏健币辉~,始見于林億等校注《傷寒論》時的按語當中,是指兩首或兩首以上固有的方劑相合

而組成新的方劑,這是張仲景獨創(chuàng)的一種方劑加減化裁的特殊方式,是一種新的組方方式,簡潔有效。特別是在面對復(fù)雜、疑難病證時,與目前我們常用的加減法相比,比較容易實現(xiàn)方證對應(yīng)。

臨床上用經(jīng)方治療中風(fēng)病,一開始是用相對固定的合方,全部用方證的

形式分型:如大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證、柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散方證、四逆散合當歸芍藥散方證等。經(jīng)過一段時間試用發(fā)現(xiàn)效果不好,很機械。

后來把中風(fēng)病常見的方證列出來,然后在這些經(jīng)方之間自由組合。這樣就非常靈活,方證的契合度、方證的對應(yīng)程度比以前明顯提高了。

還有六經(jīng)辨證的同時不要忘記氣血津液辨證,中風(fēng)病辨證的同時不要忘

記痰濁、瘀血因素的存在,痰濁、瘀血在中風(fēng)病發(fā)病中是很重要的病理因素。

我們治療中風(fēng)病常用的經(jīng)方有:《古今錄驗》中的續(xù)命湯、小柴胡湯、大柴胡湯、瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、當歸芍藥散、四逆散、四逆湯、桂枝茯苓丸、黃芪桂枝五物湯、腎氣丸等。

《古今錄驗》中的續(xù)命湯我用得不多,沒有更多的經(jīng)驗。但是我想臨床

上肯定有這樣的證存在。

小柴胡湯很常用,經(jīng)常是十個病人有七八個吃小柴胡湯。小柴胡湯的主

癥、脈象是:寒熱往來,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,口苦,咽干，目眩,脈弦。更準確一點是脈弦細?！把鯕獗M,腠理開,邪氣因入”,有虛的一面。還有少陽病的一些特殊表現(xiàn),如出現(xiàn)嗜睡,當然這與中風(fēng)病沒有關(guān)

系,但至少可以劃歸為中風(fēng)病先兆。

大柴胡湯非常常用,尤其在中風(fēng)病當中。大柴胡湯適用于體質(zhì)比較壯的

人,肚子較大、天庭較飽滿的人使用機會更多一些。

瀉心湯中的三黃是大黃、黃連、黃芩。

柴胡桂枝干姜湯確實常用,老年人口苦口干、腿涼屬于明顯的上熱下寒,

尿頻、太便干屬于陽微結(jié),這些都屬于柴胡桂枝干姜湯證。

柴胡加龍骨牡蠣湯這個方子好,大部分病人在中風(fēng)之后,會出現(xiàn)精神情緒方面的改變,如抑郁、焦慮等,柴胡加龍骨牡蠣湯能調(diào)整情緒。

當歸芍藥散用于血虛水盛,病人口苦口干,下肢又涼又腫,可以用合方—柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散。

四逆散在臨床上經(jīng)常應(yīng)用,可以治療失眠。且四逆散加上茯苓、生龍牡,

對經(jīng)常發(fā)脾氣、焦慮的年輕人,一般都有療效。另外,四逆散對抑郁癥、冠心病、心絞痛的治療,效果也非常不錯。

四逆湯用于中風(fēng)病的機會少。

有瘀血、腹痛時用桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸的適應(yīng)證是腹左側(cè)有壓痛

下肢色素沉著。腦血管病人的急躁易怒、譫妄,甚至狂躁、善忘,以及老年癡呆癥的精神障礙、迷迷糊糊忘事,都是瘀血的表現(xiàn)。這樣一說,桂枝茯苓丸的應(yīng)用范圍就大為拓寬了。

還有黃芪桂枝五物湯、腎氣丸。

這里列出的都是我們現(xiàn)在常用的經(jīng)方,這些方子一般夠用。

講到這個地方,我們再來看看六經(jīng)辨證能不能解決方證不能相應(yīng)、“叫好

不叫座”的問題。譬如風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)這一型中的“頭暈?zāi)垦！?有少陽

病的表現(xiàn),有半表半里的表現(xiàn)。如果半表半里熱象不明顯,是不是就是半表半里的陰證?是不是就是厥陰病?是不是用柴胡桂枝干姜湯合適?

肝陽暴亢風(fēng)火上擾是五臟俱熱,單純平肝潛陽、揚湯止沸遠遠不夠。我

認為這時候清熱、瀉下很重要。不能光平肝潛陽硬往下壓,而應(yīng)該釜底抽薪。因此這型用瀉心湯加味,應(yīng)該是比較好的選擇。

我認為痰熱腑實風(fēng)痰上擾這一型是少陽陽明合病,用大柴胡湯很合適。

大柴胡湯里有大黃,要注意的是大黃的用量要根據(jù)病情的輕重、病人的情況,如果病人經(jīng)常吃瀉藥,大黃的用量肯定要大一些,不然沒有效果。

我覺得氣虛血瘀,用黃芪桂枝五物湯合苓桂術(shù)甘湯,再合桂枝茯苓丸比較對證。

痰濕蒙塞心神,屬太陰痰濕,用大劑理中湯加附子就行,要趕快溫陽回陽。

下面講講我自己的一點認識

按胡老、馮老的認識,皮膚、肌肉、筋骨歸表;胃腸里面屬里;介于表里之間的胸腹腔間的臟器屬于半表半里。腦袋既沒長在胸腔里面,也沒長在腹腔里面,我們把它放到哪里去?我想到的是大腦里面有腦室系統(tǒng),腦室里面有腦脊液,腦脊液的作用第一是營養(yǎng)支持,第二是帶走代謝廢物。胃腸道的作用也是營養(yǎng)支持,也是排泄廢物。腦室系統(tǒng)有腦脊液,我覺得跟胃腸道的“里”有相似之處,腦室系統(tǒng)是不是就屬于“里”呢?再推想:皮膚、肌肉、顱骨這是“表”;腦室系統(tǒng)屬于“里”;那么介于里和表之間的這些腦實質(zhì),就是半表半里。有沒有道理?希望在座各位評判。

胡老現(xiàn)在講的是表、里、半表半里三個病位。病位是病邪反應(yīng)的部位,

并不是病變所在的部位,表、里、半表半里并不是指真正發(fā)生病變的部位。

在里發(fā)生病變了,表現(xiàn)在表,照樣是表證,在表發(fā)生的病變表現(xiàn)在里,照樣

是里證,病位與實實在在的具體的病并沒有必然的直接的聯(lián)系。我覺得病變本身直接產(chǎn)生的癥狀最常見,以本證常見,比如胃腸不好,那就吐、痛、瀉、脹。本證就是哪個系統(tǒng)產(chǎn)生病變,就在哪個系統(tǒng)表現(xiàn)。旁證就是病變在里影響到表了,就有一些表的表現(xiàn)。證候表現(xiàn)既有本證還有旁證,它們是組合在一起的。本證是常態(tài),平常我們說的胃腸不和,本證就是胃腸表現(xiàn)出問題，如果引起了其他表現(xiàn),那就是旁證,治療就會有一些變化。這就是常與變的關(guān)系。

中風(fēng)是腦實質(zhì)受損,產(chǎn)生了偏癱,屬于半表半里的表現(xiàn),可能是少陽病可能是厥陰病。偏癱的表現(xiàn)不能歸到里、歸到胃腸道里頭去吧?不能說偏癱屬于表吧?根據(jù)剛才那個劃分法,偏癱是由于介于表、里之間的腦實質(zhì)受損而產(chǎn)生的,我就把它劃分到半表半里里面去了。臨床上,中風(fēng)病梗死灶比較小,就按半表半里論治。病灶比較大、出血量較大、腦水腫明顯、影響到中

線結(jié)構(gòu)、影響到腦室系統(tǒng)、顱內(nèi)壓增高,且病人有譫妄、意識障礙、癲狂這些表現(xiàn),就是少陽陽明合病了。如果病邪進一步加重成腦疝,病情急轉(zhuǎn)直下突然之間呼吸停止,這是太陰病了,由陽明病轉(zhuǎn)成太陰病了,胡老這一派認為病人死常在太陰病。腦積水是“里”證,腦脊液系統(tǒng)積水是太陰病的表現(xiàn),里虛寒明顯,所以開始水飲內(nèi)停了。無癥狀性的腦積水應(yīng)該溫陽化濕。

以此解釋“邪在于絡(luò),肌膚不仁;邪在于經(jīng),即重不勝。邪入于腑,即不識人;邪人于臟,舌即難言,口吐涎”,“邪在于經(jīng),即重不勝”就是指偏癱,偏癱不能克服自身重力或者不能克服外界的阻力,是腦的半表半里病變是少陽病或厥陰病;如果“即重不勝”的半表半里影響到太陽,牽扯到肌膚不仁、麻木這些表現(xiàn),就是太陽少陽合病;如果“邪入于腑,即不識人為少陽陽明合病;還有下面“邪入于臟,舌即難言,口吐涎”,為太陰病。

原來我們老師認為古人是不是傳抄錯了或?qū)戝e了,應(yīng)該是“邪入于臟,即不識人”,這個地方是否顛倒了?現(xiàn)在我是從另角度認識“邪入于腑,即不識人”,這個時候病人還有說話的能力,但是已經(jīng)處于意識模糊、譫妄,言語是錯亂的,昏不識人,是少陽陽明合病,是陽熱的狀態(tài)。再進一步“舌即難言,口吐涎”是不能說話了,肯定是昏迷了。沒有言語,口吐涎,吐涎不是流涎,是痰涎壅盛、痰飲內(nèi)停外閉的表現(xiàn),也應(yīng)該是太陰病的范疇。如果邪在于絡(luò)、邪在于經(jīng)、邪入于腑、邪入于臟,跟張仲景的六經(jīng)辨證結(jié)合起來

進行探討,這么寫有一定合理性。

我想總結(jié)一下,中風(fēng)偏癱是少陽病或厥陰病的本證,柴胡類方是治療中風(fēng)病的主方。如經(jīng)方小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯經(jīng)常被用于治療中風(fēng)病,胡老的醫(yī)案里腦病的治療也經(jīng)常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸湯。

請大家多批評指正,謝謝大家!(掌聲)

主持人陶有強:我們再次感謝馮老師的精彩演講。剛才我們聽了馮老師

的報告,我們在座從事中醫(yī)工作的同仁,有全科也有?？?不管是哪一種情

況,往往由于專業(yè)的局限,對專病的了解還是有限的。對于專病的六經(jīng)證治在我們前幾次的經(jīng)方論壇中,都有所涉及,今年馮老師給我們帶來了關(guān)于中風(fēng)病的思考。

馮老師提出問題、考察歷史、分析現(xiàn)狀?？疾鞖v史沿革,講得比較簡略;

分析現(xiàn)狀,講得非常詳細。從國家的行業(yè)標準到教科書,五型、七型、八型、九型逐一介紹,把分型之間的細微差別,分析得非常詳細。在分析的過程當中,發(fā)現(xiàn)、暴露問題;發(fā)現(xiàn)問題并找到原因,得出問題在于方證對應(yīng)不艮。

問題解決的辦法,重點講了通腑療法,六經(jīng)辨證過程中強調(diào)痰飲瘀血,還有

路徑的問題,最后馮老師舉了幾個常用合方。關(guān)于給腦在六經(jīng)中安家,就我的閱歷來說,可以說是發(fā)前所未發(fā),言前人所未言,是馮老師獨立思考、創(chuàng)新的一個成果吧。

方才講課的過程當中,講具體的知識方面是論案結(jié)合、圖文并茂,知識

容量比較大。我們應(yīng)該注意體會發(fā)現(xiàn)問題、研究問題、解決問題的思路和方法,比較好的醫(yī)生除了有豐富的知識、臨床經(jīng)驗,還有他獨特的思維特點，除了知識、經(jīng)驗、努力,馮老師獨特的思維相信對大家也有所啟發(fā)。

問題1:顱腦外傷是否也能應(yīng)用以上辨證方法來治療?

馮學(xué)功教授:“六經(jīng)鈐百病”,我想完全可以。

問題2:腦梗和腦出血用這種方法辨證是否有益?

馮學(xué)功教授:我認為沒有?，F(xiàn)在因為有核磁、CT檢查,腦疾方面的邊斷

迎刃而解,出血就出血,梗死就梗死。以前沒有輔助檢查時,經(jīng)常出現(xiàn)誤

當然,西醫(yī)對出血、梗死的治療方法不一樣,但是中醫(yī)是用六經(jīng)辨證,其冶

療方法應(yīng)該沒有受太大影響。但是考慮到目前的醫(yī)患關(guān)系等方面,治療出血性中風(fēng)時,要適當控制用活血藥,這可能是有益的。

問題3:術(shù)后患者都出現(xiàn)頭痛表現(xiàn),是否應(yīng)該同樣應(yīng)用?

馮學(xué)功教授:我想應(yīng)該一樣,“六經(jīng)鈴百病”。今天我講的是重病,其實頭痛書上講得少,臨床上卻非常常見。頭痛跟皮膚、筋骨、肌肉一樣是表的

問題,偏頭痛、血管性頭痛應(yīng)該屬于太陽病的范疇,不能只要頭痛就平肝潛陽治療。

問題4:中醫(yī)有真中風(fēng)和假中風(fēng)之說,請問對此您有什么看法?怎樣辨證用藥?

馮學(xué)功教授:我想中風(fēng)都是真的。關(guān)于假中風(fēng),唐宋以后有“類中風(fēng)”

這個提法。現(xiàn)在誰要說感受外風(fēng)引起中風(fēng)病,肯定不是主流,但是感受風(fēng)邪確實是中風(fēng)病的誘發(fā)因素,比如空調(diào)溫度特別低就得中風(fēng)病了。我認為不必再去追究中風(fēng)病的真假。

問題5:您認為小柴胡湯證的主癥是什么?什么時候用小柴胡湯?

馮學(xué)功教授:我認為小柴胡湯的用法依照“但見一證便是”有時候不好,小柴胡湯證的診斷應(yīng)該比這個更系統(tǒng),臨床癥狀支持小柴胡湯證的癥狀

越多越可靠。小柴胡湯證畢竟是半表半里的陽證,舌象要偏紅或偏黃一點脈象上也應(yīng)該有所表現(xiàn)。

問題6:請問在臨床單純用中藥治這種疾病的概率是多少?效果如何?

馮學(xué)功教授:這個問題確實不好回答。在病房里,單純吃中藥,吃小柴

胡湯,病人住院住不下去,必須要中西醫(yī)結(jié)合治療。我認為現(xiàn)在中風(fēng)病的治療沒有靈丹妙藥,光靠中藥治療就解決全部問題肯定不行。疾病有單因素疾病、多因素疾病,現(xiàn)在大部分疾病是多因素疾病,如高血壓、糖尿病、中風(fēng)病等等。過去的傳染病、流行病屬于單因素疾病,吃藥后疾病就能得到控制。單因素疾病確實有靈丹妙藥;多因素疾病沒有,受很多因素約束,如中風(fēng)病就有四十多種因素。如果這味藥能對疾病的某方面、某階段、某環(huán)節(jié)有作用,就算

是有效藥。目前在病房,我們都是中西醫(yī)結(jié)合治療,全方位西藥、中藥、針灸康復(fù)、理療、泡腳綜合治療;在門診,我們可以單獨應(yīng)用經(jīng)方治療中風(fēng)病,如果真想做一個經(jīng)方的實踐者,可以單純開經(jīng)方,并不斷摸索,我就是這樣做的。

問題7:中風(fēng)后遺癥,夜尿頻繁,達5次以上,如何辨治?

馮學(xué)功教授:從西醫(yī)來講,老年人有時候小便功能不行,夜尿多;前列腺肥大,小便多。單純小便不利意義不大,需結(jié)合其他臨床表現(xiàn)。

問題8:柴胡應(yīng)該如何把握?

馮學(xué)功教授:如果是發(fā)燒用20g、30g,量肯定要大;一般情況用12g、

15g;治療肝病、慢性調(diào)理用3g、6g、9g,量不要大。記住這個原則!

問題9:病人疲軟乏力,語言不利,嘴角流涎,半身不遂,平素便溏,舌淡紅苔白,予半夏白術(shù)天麻湯。方中有炒白術(shù)15g,服藥第2劑后,腹瀉開始加重,一日五行,腹瀉時并不難受。共服藥6劑。請老師解答為什么會出現(xiàn)這種情況?

馮學(xué)功教授:假設(shè)你收集的資料是全面、準確的,這個病人應(yīng)該用補陽

還五湯或者苓桂術(shù)甘湯。平常這個病人的消化功能怎么樣?是不是脾胃功能比較差,有些虛不受補呢?另外,是不是服藥以后有排毒反應(yīng)呢?是不是有痰濕外出的表現(xiàn)呢?其實這個方子里面加點山藥、扁豆都可以,你可以換苓桂術(shù)甘湯看看療效。

問題10:中風(fēng)病的脫證是純虛證居多,柴胡劑用于治虛性脫證的中風(fēng)病,是否還要兼顧虛性脫證的情況?

馮學(xué)功教授:我可沒說脫證用柴胡劑,我是說中風(fēng)病中柴胡劑用得多

病人一來就用大柴胡湯,這可不行。