圖一，為心電圖重點(diǎn)分析病例：并參考另外兩個(gè)有關(guān)聯(lián)心電圖病例（圖二、圖三）

60歲健康女性，乘機(jī)從倫敦飛往舊金山的途中發(fā)生暈厥。護(hù)理人員到達(dá)時(shí)，患者出現(xiàn)意識(shí)。

問：患者ECG如圖1所示，有何發(fā)現(xiàn)？結(jié)合病史心電圖提示患者可能為哪種危重疾病？

圖一心電圖病例來自Pulmonary Embolism: Clot in Transit.Medscape.2015

答案：

一、確診經(jīng)過：

其血壓（BP）為89/52 mmHg，心率（HR）為124次/min，呼吸頻率（RR）為24次/min，脈搏血氧飽和度為90%測(cè)D-二聚體高于10,000ng/mL，超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)右心房可見血栓回聲并通過房間隔進(jìn)入左心房。確診為急性肺栓塞。

后經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈未見異常。

二、心電圖分析：

心電圖出現(xiàn)以下異常：

1、竇性心動(dòng)過速，心率120bpm

2、出現(xiàn)SIQIIITIII現(xiàn)象：I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了S波,III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深的Q波及T波倒置；

3、右束支傳導(dǎo)阻滯圖形：V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR‘波形

4、V1~V3T波倒置

結(jié)合臨床表現(xiàn)，要高度懷疑為急性肺栓塞

鑒別與思考：

本期心電圖病例討論的主要目的是：1、急性肺栓塞的常見心電圖表現(xiàn)；2、認(rèn)識(shí)心電圖在診斷急性肺栓塞的不確定性和復(fù)雜性。以資正確認(rèn)識(shí)心電圖在診斷急性肺栓塞中的價(jià)值和局限性。

圖一從病史到心電圖表現(xiàn)都是一個(gè)比較典型的急性肺栓塞?；颊呤窃诔孙w機(jī)過程中發(fā)生暈厥，符合“經(jīng)濟(jì)艙綜合癥”（“經(jīng)濟(jì)艙綜合癥”是指乘坐飛機(jī)經(jīng)濟(jì)艙的乘客長時(shí)間坐在狹小的座位上不動(dòng)，導(dǎo)致雙下肢靜脈血液回流減慢，血液淤滯，從而使下肢靜脈血液發(fā)生凝固形成血栓。在下飛機(jī)活動(dòng)后，血栓脫落，隨血流經(jīng)右心室到達(dá)肺動(dòng)脈并在此形成栓塞，引起肺梗塞，使肺臟血氧交換困難，引起呼吸困難、胸痛、咯血甚至猝死等）。的發(fā)病過程，并且心電圖也出現(xiàn)了急性肺栓塞的比較典型的心電圖改變。因此對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的心電圖工作者和臨床醫(yī)生來說對(duì)這樣的心電圖會(huì)做出正確診斷的。

但是我們?cè)倏聪旅鎯蓚€(gè)心電圖病例，就會(huì)使我們一頭迷霧：

圖二：該病例來源于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院 程顯聲院長的“肺血栓栓塞癥心電圖診斷的線索與誤區(qū)”

男性42歲，住院2個(gè)月前曾患左下肢深靜脈血栓形成，20天來感活動(dòng)心悸，門診超高速CT診斷“雙側(cè)多發(fā)性肺栓塞”，于2004年3月22日住院。3月26日6:45a.m.自行下床，突發(fā)意識(shí)喪失，血壓測(cè)不到，呼吸32次/分，心率136 次/分，胸骨左緣3-4肋間聞及3/Ⅵ級(jí)收縮期雜音。心電圖改變見圖B：

圖B、2004-03-266：45 a.m. 暈厥后心電圖 。8:15am給予rt-PA100mg溶栓治療病情迅速好轉(zhuǎn)，心電圖ST段迅速下降。4月14日冠狀動(dòng)脈造影正常。

暈厥后心電圖：STⅡ、Ⅲ、aVF、V1-5抬高，其中胸前導(dǎo)聯(lián)的J點(diǎn)和ST段抬高約3~6mm，但從心電圖上來看很難和急性心肌梗死相鑒別。如果沒有獲得“2個(gè)月前曾患左下肢深靜脈血栓形成”的病史，以及門診超高速CT診斷“雙側(cè)多發(fā)性肺栓塞”的資料。我們誰能夠考慮到是”急性肺栓塞呢？

有很多文章都論述了急性肺栓塞與急性心肌梗死的心電圖鑒別，經(jīng)對(duì)照，但并不適合本例。此病例程顯聲教授在文章中沒有做出與急性心肌梗死的鑒別方法，我們更是無能為力。    

附表  肺栓塞與冠心病心電圖的鑒別要點(diǎn)

本鑒別表引自“肺栓塞心電圖表現(xiàn)鑒別診斷及研究進(jìn)展”臨清市人民醫(yī)院 作者：賈衛(wèi)濱

圖三（該病例來源于程顯聲“肺血管與心臟”一文）

患者女52歲2010年因活動(dòng)后氣短一年，并逐漸加重，夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸，一周前，感冒后上述癥狀加重，不能平臥而入院。

 患者心電圖中出現(xiàn)心電軸右偏，SIQIIITIII圖形，aVRR波增高等急性肺栓塞常常出現(xiàn)的心電圖異常。但本病例最后診斷為“高血壓心臟病、舒張功能衰竭，肺靜脈壓升高導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓”；“慢性肺源性心臟病”等多因素引起肺動(dòng)脈高壓。上述諸多心電圖異常都可以用急性肺栓塞以外的原因引起的肺動(dòng)脈高壓所解釋。

總之，急性肺栓塞缺乏特征性的心電圖異常，就連對(duì)診斷急性肺栓塞與排除ACS有相對(duì)特征性的意義SIQIIITIII圖形這種最典型的急性肺栓塞心電圖改變，并非只是急性肺栓塞所獨(dú)有，還可以見于其他疾?。ㄈ绫纠?。另外還有一少部分正常人心電圖可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ但無任何臨床癥狀，心率不快，長時(shí)間固定不變，這是一種正常變異（崔玉琴，李曉鳳，李珠明，等.肺栓塞的心電圖表現(xiàn)[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2005，37（9）：841-842）

       從后兩個(gè)心電圖病例中應(yīng)當(dāng)看到，在掌握PE心電圖特征的同時(shí)還應(yīng)注意它的在臨床應(yīng)用中的局限性。所謂的急性肺栓塞的心電圖改變是一把“雙刃劍”，用得適當(dāng)是診斷肺栓塞有價(jià)值的手段；用得不適當(dāng)又常是誤診的重要陷阱。這些心電圖的典型改變也可發(fā)生在其他心血管疾病患者，特別是冠心病患者，因此在評(píng)價(jià)一位疑診為PTE的患者時(shí)，臨床醫(yī)生必須將ECG作為一個(gè)整體的一部分來觀察，各種ECG異常及它們的診斷價(jià)值必須與其他檢測(cè)即臨床資料結(jié)合起來考慮，若把ECG作為唯一的篩查工具，那么很可能導(dǎo)致漏診。

Prasad等認(rèn)為心電圖僅是反映了急診病人心電狀況，而對(duì)于大快PE的診斷既無敏感性也無特異性。Brown等通過匯總資料分析，探討心電圖對(duì)懷疑PE患者的診斷價(jià)值，得出結(jié)論，雖然心電圖改變?cè)赑E中是常見的表現(xiàn)，但單獨(dú)的心電圖對(duì)于病情的診斷或排除并無充分的敏感性與特異性?！稓W洲心臟病學(xué)會(huì)急性PE診斷和治療指南》中指出，右心室負(fù)荷過重的心電圖表現(xiàn)可能有助于PE的診斷，但這種改變通常與嚴(yán)重的PE相關(guān)聯(lián)，且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時(shí)均可出現(xiàn)。

盡管APE心電圖的各項(xiàng)改變是非特異性的，且多呈一過性，但是如果患者臨床上突然發(fā)生不明原因的呼吸困難、胸痛、煩躁不安、急性右心衰竭等癥狀，特別是突然新出現(xiàn)的心電圖變化：如竇性心動(dòng)過速；ST - T改變（尤其是胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置）；SⅠQⅢTⅢ及右束支阻滯等多種不典型心電圖表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到肺栓塞的可能，此時(shí)應(yīng)及早進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/span>X線胸片、心臟及下肢深靜脈彩色超聲及其它影像學(xué)檢查，并結(jié)合臨床，特別是動(dòng)態(tài)觀察心電圖的演變有助于肺栓塞的早期診斷，以達(dá)到早期治療、顯著降低患者死亡率的目標(biāo)。也有利于提高心電圖在急性肺栓塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

附表1：急性肺栓塞可以出現(xiàn)的心電圖表現(xiàn)。

知識(shí)鏈接：

本文據(jù) 泉州市第一醫(yī)院 林榮  “ 急性肺栓塞的心電圖改變”一文改寫。

    一、急性肺栓塞的定義

    肺栓塞（pulmonary embolism，肺栓塞）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。包括肺血栓栓塞（pulmonaryThromboembolism，PTE）、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。臨床上以PTE最為常見，在美國高居死亡原因的第3位，澳大利亞PTE的人群年發(fā)生率為0.21/1000，照此推算我國每年將有27萬人發(fā)生PTE。

    二、急性肺栓塞心電圖改變的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

    由于急性肺栓塞栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度，患者的基礎(chǔ)疾病及神經(jīng)激素的變化的不同，其所產(chǎn)生的病理生理學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)改變亦千變?nèi)f化，小到無任何改變，大至全肺無血流，無心輸出致患者猝死，因此其心電圖變化亦隨之表現(xiàn)多樣化。其病理生理改變與心電圖的關(guān)系主要如下。

    1．急性肺栓塞時(shí)，肺循環(huán)阻力增高，右室向肺動(dòng)脈排血受阻，右心室、右心房壓力增高、擴(kuò)張，上述血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致心電圖出現(xiàn)右室負(fù)荷增加、右室增大、右房壓力增加、右房增大的表現(xiàn)。

    2．急性肺栓塞時(shí)，右心室擴(kuò)張、容積變大，左室相對(duì)受壓，舒張末容量下降；同時(shí)肺血流受阻，右心輸出量下降，左心容量負(fù)荷下降，上述作用使左室心輸出量下降，血壓下降、休克，冠狀動(dòng)脈灌注壓下降，心肌缺血造成心電圖ST-T改變；右室擴(kuò)張、壓力升高，主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈與右室間壓力階差下降，擠壓右冠狀動(dòng)脈及右室灌注壓下降，右室心內(nèi)膜下灌注下降，下壁、右室缺血性ST-T改變。

    3．急性肺栓塞時(shí)，兒茶酚胺或組胺、內(nèi)皮素升高，冠脈收縮，心肌供血不足、心肌缺血、尤其是右室心肌缺血。

三、急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)

由于急性肺栓塞所產(chǎn)生的病理生理學(xué)變化及血流動(dòng)力學(xué)改變，受多種因素的影響，因此其心電圖改變影響因素同樣很多，心電圖改變亦復(fù)雜多變，且具有動(dòng)態(tài)性變化的特點(diǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道急性肺栓塞的心電圖改變多達(dá)30幾種，

1、竇性心動(dòng)過速：發(fā)生率70-90%。原因是急性肺栓塞后通氣血流比例失調(diào)及過度通氣,造成低氧、低碳酸血癥,引起代償性心率加快,可能與左心每搏輸出量降低,必然與增加心率以維持心排出量有關(guān)，而且患者呼吸困難、煩躁等導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮性過高都會(huì)促使發(fā)生竇性心動(dòng)過速。

當(dāng)心率＞100次/min,伴呼吸＞20次/min時(shí),結(jié)合其他臨床征象,有提示診斷意義

 
   2、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置

這是急性肺栓塞后較早出現(xiàn)且發(fā)生頻率最高的一種心電圖改變，但在臨床中常常沒有得到足夠的認(rèn)識(shí)和重視。發(fā)生機(jī)制多由于快速增加的右室壓力負(fù)荷使右室膨脹和游離壁伸展及心內(nèi)膜缺血，據(jù)許多臨床研究分析其發(fā)生率高于SⅠQⅢTⅢ。特點(diǎn)如下。 
    （1）發(fā)生的導(dǎo)聯(lián) V1～V4最常見，且TV1～TV3倒置深度>TV4常見。 
    （2）時(shí)間 多在急性肺栓塞后1～2h內(nèi)開始出現(xiàn)，24h內(nèi)最多見，并有動(dòng)態(tài)變化，隨病情好轉(zhuǎn)先出現(xiàn)倒置加深后漸淺至恢復(fù)正常，持續(xù)時(shí)間依病情而定，病情好轉(zhuǎn)越早，T波倒置恢復(fù)越早。 
    （3）形態(tài) T波呈尖銳對(duì)稱性倒置深度可達(dá)1.7mV。 
    （4）導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的順序 依次為TV1~TV2，TV3～TV4。當(dāng)溶栓或其他治療使病情好轉(zhuǎn)時(shí)，恢復(fù)順序?yàn)門V4，TV3，TV2，TV1。溶栓后T波倒置在1～7d達(dá)高峰，11～49d逐漸恢復(fù)正常。 
    （5）臨床意義：胸導(dǎo)出現(xiàn)T波倒置多見于較大塊肺栓塞如：肺動(dòng)脈主支、大分支或多分支栓塞。當(dāng)胸痛、氣喘的患者新出現(xiàn)胸導(dǎo)T倒置或其他心電圖改變伴有下肢水腫，靜脈血栓結(jié)合心臟彩超有右心增大，高度提示急性肺栓塞，胸導(dǎo)出現(xiàn)T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多，提示其病情越嚴(yán)重，T倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)可作為判斷急性肺栓塞早期出現(xiàn)潛在危險(xiǎn)的簡(jiǎn)單可行的方法。T波倒置也是判斷急性肺栓塞右心功能不全較為敏感的有價(jià)值的心電圖指標(biāo)。 
胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置易與急性非ST抬高性心?；煜?，應(yīng)密切結(jié)合臨床表現(xiàn)加以鑒別，其心電圖區(qū)別在于：①T波倒置的深度：急性肺栓塞為TV2、TV3>TV4而前壁心梗相反TV2、TV3<TV4；②急性肺栓塞較常見Tv1與TⅢ同時(shí)倒置，而前壁心梗較少見（圖1）；③ANI多數(shù)有ST段的抬高。

圖1 雙肺動(dòng)脈干及右肺動(dòng)脈分支栓塞 

胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置 
 
圖2 右肺動(dòng)脈及右肺上下動(dòng)脈栓塞 
胸導(dǎo)T波尖銳對(duì)稱性倒置，Q_ⅢT_Ⅲ；TV~V5倒置
 3．SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象：1935年McWhite報(bào)道了SⅠQⅢTⅢ是急性肺心病的特征性心電圖變化，現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)生也承認(rèn)SⅠQⅢ TⅢ征是急性PTE的特異性表現(xiàn)，但只有很少患者出現(xiàn)此表現(xiàn)（15%-20%）。

這種征象的特點(diǎn)是Ⅰ導(dǎo)S波加深（＞1.5mm），Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)深的Q波和T波倒置。Nagano觀察到如果肺動(dòng)脈高壓沒有遷延，SⅠQⅢTⅢ同時(shí)出現(xiàn)并非常見。在疾病的第一、二天可見SⅠQⅢTⅢ，同時(shí)需要在急性期反復(fù)做心電圖才能確定。大面積肺栓塞急性期的40%患者有此種心電圖表現(xiàn)。SⅠQⅢTⅢ征通常存在時(shí)間很短，在PTE發(fā)生2周內(nèi)會(huì)消失

發(fā)生機(jī)制為急性肺栓塞后，肺循環(huán)阻力突然增加，引起反射性全小動(dòng)脈痙攣，右心室壓力升高和急性右心室擴(kuò)張。急性右室擴(kuò)張使心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位所致。

特點(diǎn)如下：

 
    （1）SⅠQⅢTⅢ出現(xiàn)的形式 應(yīng)認(rèn)識(shí)到急性肺栓塞時(shí)SⅠQⅢTⅢ并不都同時(shí)出現(xiàn)而常表現(xiàn)為SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ、及SⅠQⅢTⅢ中的一種或幾種表現(xiàn)（圖2、圖3）。

①I導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)S波，由寬、淺變窄、深。73％的急性肺栓塞患者Ⅰ、aVL S波深度>1.5mm或R/S>1；

②Ⅲ導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波，aVF亦可見Q波，常呈QR、qR型，Q一般達(dá)不到病理Q波的標(biāo)準(zhǔn)即Q波寬度<0.04s，深度<1/4R波。Q不會(huì)出現(xiàn)于Ⅱ?qū)Ш推渌麑?dǎo)聯(lián)（有別于下壁心梗）；

③TⅢ新出現(xiàn)的倒置，如與V1同時(shí)出現(xiàn)意義更大；④常有電軸右偏。 
    （2）出現(xiàn)的時(shí)間 S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ出現(xiàn)多晚于胸導(dǎo)T波改變而早于右束支阻滯，但亦出現(xiàn)較早，其特征表現(xiàn)常呈一過性，持續(xù)時(shí)間較短，常在發(fā)病后14d內(nèi)消失。 
4．a(chǎn)VR導(dǎo)聯(lián)R波增高 肺栓塞患者由于右心負(fù)荷增重，相應(yīng)的右側(cè)導(dǎo)聯(lián)心電圖的改變更為明顯。肺栓塞時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)可以表現(xiàn)為RaVR振幅增高，且伴有ST段的抬高（圖3）。這些相對(duì)于V1~V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置等心電圖改變，陽性率高，持續(xù)時(shí)間長，受其他干擾因素（如肺氣腫等）影響較小。同時(shí)RaVR振幅的大小可以較為準(zhǔn)確的反應(yīng)出肺動(dòng)脈壓的高低。特點(diǎn)如下：①aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高；②出現(xiàn)的頻率：小樣本分析其高達(dá)90％；③臨床意義：aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高與其他導(dǎo)聯(lián)相比所受的干擾因素較少，其增高提示肺動(dòng)脈壓力增高，與肺動(dòng)脈壓力成正比，同時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)R波隨肺動(dòng)脈壓力的變化呈迅速的動(dòng)態(tài)變化。其在急性肺栓塞中有較高的敏感性與特異性，與臨床相結(jié)合可作為急性肺栓塞診斷的間接證據(jù)。 
另外，aVR導(dǎo)聯(lián)除能較準(zhǔn)確地反應(yīng)肺動(dòng)脈壓的高低，還對(duì)肺栓塞患者溶栓效果的評(píng)價(jià)有一定的幫助。有作者對(duì)42例肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)、心電圖及肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行研究表明，對(duì)于溶栓后無條件再次行肺灌注掃描的患者，心電圖（尤其是aVR導(dǎo)聯(lián)）有助于評(píng)估溶栓的效果，相對(duì)于胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置的改變，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的陽性率更高，且持續(xù)時(shí)間長，更易于觀察。

 
   出現(xiàn)多種異常表現(xiàn)，除了SⅠQⅢTⅢ外，引人注目的尚有aVR、V1導(dǎo)聯(lián)的高大R波

 5．完全性或不完全性RBBB 完全性或不完全性RBBB多見于大塊肺栓塞，如肺動(dòng)脈主干栓塞或多發(fā)栓塞，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（圖4），機(jī)制為右心擴(kuò)張壓力負(fù)荷增大。特點(diǎn)如下：①出現(xiàn)時(shí)間晚于SⅠQⅢTⅢ；②發(fā)生率：據(jù)報(bào)告肺動(dòng)脈主干栓塞時(shí)新出現(xiàn)RBBB可達(dá)80％高于SⅠQⅢTⅢ（60％）；③臨床意義：發(fā)生時(shí)提示大塊肺栓塞，病情嚴(yán)重，可在溶栓后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常后消失。 
    6．ST段改變：由于急性肺栓塞右室壓力改變及兒茶酚胺、組胺、內(nèi)皮素的增高及左室心輸出量的減少而出現(xiàn)心肌缺血改變，尤其多見是右室心肌缺血。 
    特點(diǎn)：①出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)：ST改變多見于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V4導(dǎo)聯(lián)，亦可見于V4R-V6R；②形態(tài)改變：ST段壓低相對(duì)多見，多為輕度壓低，可作為心肌缺血及預(yù)后較差的指標(biāo)（圖3）。ST段抬高亦可見到，但抬高的幅度較少超過0.1mV，多與SⅠ、QⅢ、TⅢ并存。胸導(dǎo)ST段抬高在心電圖上較難與急性心梗鑒別，結(jié)合其他心電圖指標(biāo)及病史、急診超聲快速識(shí)別右心負(fù)荷有助鑒別。 

圖3 右肺動(dòng)脈干及右下肺動(dòng)脈栓塞 
①SⅠQⅢTⅢ；②AVR導(dǎo)聯(lián)R波增高；③胸導(dǎo)ST段輕度壓低

7．肺性P波 肺性P波較少見，約2％～30％，如出現(xiàn)提示肺動(dòng)脈主干栓塞或多支同時(shí)栓塞，肺動(dòng)脈高壓（圖4）。 

    圖4雙肺動(dòng)脈多發(fā)栓塞 重度肺動(dòng)脈高壓 
    ①右束支阻滯；②胸導(dǎo)P波高尖 
    8．心律失常 由于急性肺栓塞時(shí)肺通氣/灌注比例嚴(yán)重失調(diào)造成低氧、低碳酸血癥及右心受累，因此竇性心動(dòng)過速、房性心律失常非常常見。 
    （1）竇性心動(dòng)過速 竇性心動(dòng)過速是最常見的心律失常，頻率通常在100-125次/分。 
    （2）房性心律失常 房性早搏、頻速型房顫、心房撲動(dòng)也較常見。多 為一過性，隨病情好轉(zhuǎn)消失。 
    9．其他心電圖改變：V1導(dǎo)聯(lián)呈QR或Qr型、右胸導(dǎo)聯(lián)V4R～V6R呈QS或Qr型、ST段抬高等。 

一般右束支傳導(dǎo)阻滯、SIQIIITIII、肺型P波的出現(xiàn)提示病情較嚴(yán)重，可能為肺動(dòng)脈主干栓塞。

出現(xiàn)類似心肌梗死Q波

10心電圖評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用 Daniel建立了一個(gè)可迅速完成的心電圖評(píng)分系統(tǒng)（表1），當(dāng)評(píng)分>10分時(shí)提示嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓。有研究顯示評(píng)分≥3時(shí)敏感性70％，特異性59％，≥6時(shí)敏感性40％，特異性90％。對(duì)于懷疑肺栓塞的患者評(píng)分越高越有意義，較高的評(píng)分結(jié)合臨床對(duì)肺栓塞的診斷非常有意義。

 總分（最高分=21）

 11．心電圖在溶栓療效評(píng)價(jià)中的作用目前認(rèn)為只有在較大肺動(dòng)脈的急性栓塞或產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)才建議溶栓治療。溶栓后出現(xiàn)下列改變認(rèn)為溶栓有效：①aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅迅速下降；②SⅠ變淺QⅢ減小或消失TⅢ倒置變淺；③RBBB消失。 
    上述各種心電圖改變的共同特征都呈動(dòng)態(tài)改變應(yīng)特別仔細(xì)觀察。 

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