【摘要】肺栓塞（PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其發(fā)病率、病死率和致殘率高，未經(jīng)治療者死亡率為25％～30％。單純根據(jù)癥狀體征診斷PE有困難，臨床對(duì)疑似者必須結(jié)合病史、癥狀、體征和輔助檢查（如X線胸片，心電圖（ECG），超聲心動(dòng)圖及動(dòng)脈血?dú)夥治觯┳龀鲈\斷。PE的ECG表現(xiàn)各異，可以作為確定或排除 PE的輔助手段。熟悉PE的ECG表現(xiàn)，可防止誤診漏診，以早期作出正確診斷。充分的治療能顯著改善預(yù)后使死亡率降至2％～8％。部分PE的ECG完全正常（約10％～25％）^［1］，故ECG正常不能完全排除PE。PE者ECG改變最主要的可能機(jī)制是急性右室負(fù)荷過重、右心室壓力升高和急性右心室擴(kuò)張，表現(xiàn)為完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）、SⅠQⅢTⅢ、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置、aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波以及全身神經(jīng)反射性心律失常（竇性心動(dòng)過速及房性心律失常）等。

    在PE中并非常見，約2％～30％出現(xiàn)，這與PE有關(guān)，可能是急性栓塞導(dǎo)致右房擴(kuò)張。肺性P波的典型改變是P波高尖，振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)大于0.25mV，在 V1導(dǎo)聯(lián)大于0.15mV。在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中還可觀察到P波交替現(xiàn)象。在肺性P波的演變過程中，患者就診時(shí)多表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速及非特異性ST-T 改變，出現(xiàn)肺性P波時(shí)可能有肺動(dòng)脈主干栓塞^［2］。

2.1  SⅠQⅢTⅢ  特點(diǎn)是Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置。臨床醫(yī)生誤認(rèn)為這是PE的特異性表現(xiàn)，實(shí)際上最終確診PE者中只有不到1/3者有此表現(xiàn)。SⅠQⅢTⅢ 如結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查則強(qiáng)有力支持PE。文獻(xiàn)報(bào)道SⅠQⅢTⅢ變化，早于RBBB的發(fā)生^［3］。常出現(xiàn)SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ及S ⅠQⅢTⅢ中的一種或幾種表現(xiàn)。其存在時(shí)間很短，PE發(fā)生后2w內(nèi)便會(huì)消失。

2.2  完全性或不完全性RBBB  V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)rSR′及RSR′圖形，發(fā)生率約為25％，常為一過性，與急性右心室擴(kuò)張有關(guān)。經(jīng)常在右心血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常后便消失，雖然新出現(xiàn)的RBBB提示PE，但并非特異。部分為不典型的不完全性RBBB改變，僅有V1導(dǎo)聯(lián)S波上升支或下降支挫折、滯鈍，或出現(xiàn)在V3R～V5R的某個(gè)導(dǎo)聯(lián)上。新出現(xiàn)的RBBB和肺性P波一樣提示肺動(dòng)脈主干栓塞^［2］。

2.3  aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高  RaVR波幅和肺動(dòng)脈壓呈正相關(guān)，急性PE的病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要是肺動(dòng)脈突然堵塞引起肺動(dòng)脈壓驟增、急性右室負(fù)荷增加和右心擴(kuò)張，其額面QRS波向量向右向前增大^［4］。投影在肢體導(dǎo)聯(lián)軸上表現(xiàn)為aVR振幅增大，在PE中有較高的敏感性和特異性。與其它導(dǎo)聯(lián)相比，所受的干擾因素如肺氣腫等較少，故能較準(zhǔn)確地反映肺動(dòng)脈壓高低?？梢宰鳛榧毙訮E診斷的間接證據(jù)。

2.4  QRS波電軸  在急性PE者，電軸右偏被描述為與PE相關(guān)的典型心電軸改變，在合并一些基礎(chǔ)心肺疾病者電軸左偏更易發(fā)生，但還有約50％以上的PE者表現(xiàn)出電軸不偏。

2.5  其他改變  與典型SⅠQⅢTⅢ征相獨(dú)立的，在73％確診的PE者中，可見Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波大于0.15mV，容易忽視的是V1和或V2導(dǎo)聯(lián)的S波；Kucher等^［5］報(bào)道，V1導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，是右心功能不全的較強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，有助于預(yù)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生及PE的危險(xiǎn)分層；SV5加深、rV1增寬亦是PE時(shí)ECG改變；CHia 等^［6］報(bào)道右胸導(dǎo)聯(lián)V4R～V6R呈QS/Qr是急性PE的表現(xiàn)，在可疑PE者常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ECG未見典型變化時(shí)，應(yīng)加作右胸導(dǎo)聯(lián)；順鐘向轉(zhuǎn)位的發(fā)生也與PE發(fā)生相關(guān)。

    PE者ST段可以壓低也可以抬高，最常見的是輕度壓低，可能表示PE本身引起的生理損害所致的心肌缺血，及在病程中出現(xiàn)危險(xiǎn)并發(fā)癥事件的有意義指標(biāo)。ST 抬高也可見到，一般小于0.1mV，多與SⅠQⅢTⅢ、RBBB并存。很少見到和心肌梗死一樣的ST段明顯抬高。一般見于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V4導(dǎo)聯(lián)^［7］。

    最常見的是T波倒置，尤其表現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V3；V1～V6導(dǎo)聯(lián)），涉及的導(dǎo)聯(lián)數(shù)與栓塞面積、住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥（包括因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致死亡，或需要兒茶酚胺藥物、心肺復(fù)蘇、心血管的機(jī)械支持等）的發(fā)生率呈正比^［8］ 。Punukollu等^［9］評(píng)估ECG對(duì)右室功能不全的判斷價(jià)值，認(rèn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置對(duì)于判斷急性PE者右心功能不全是最為敏感和具有診斷價(jià)值的ECG指標(biāo)。其機(jī)制認(rèn)為與兒茶酚胺或組胺引起的心肌缺血有關(guān)。

    急診PE者中最常見的是竇性心動(dòng)過速，頻率通常在100～125次/分，若梗塞面積大，心率可以非常快?？赡芘c左心每搏輸出量降低，必然與增加心率以維持心排出量有關(guān)。其他常見的心律失常有房性期前收縮、室性期前收縮、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)及陣發(fā)性房性心動(dòng)過速。這些房性心律失常特別是心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)可能是由心房擴(kuò)大所致，特別是既往有心臟疾病者中更常見。

    PE是常見疾病，在我國的多數(shù)患者首選基層醫(yī)院就診，提高基層醫(yī)院醫(yī)生對(duì)PE的診斷意識(shí)至關(guān)重要?；鶎俞t(yī)院雖不能進(jìn)行肺動(dòng)脈造影及核素肺通氣/灌注掃描檢查，但可以進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室、ECG、超聲心動(dòng)圖及胸部X線等常規(guī)的輔助檢查。盡管單獨(dú)ECG檢查對(duì)PE的診斷價(jià)值有限，但正確掌握其常見的ECG表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)與其他輔助檢查結(jié)果，可以在一定程度上減少PE的誤診、漏診。更要指出35.3％的PE者ECG表現(xiàn)正常，對(duì)懷疑PE者切勿因ECG正常而輕易地排除PE，明確診斷仍需作肺動(dòng)脈造影。

【參考文獻(xiàn)】
1 Cheng XS. Electrocardiographic application in diagnosis of acutepulmonary embolism. ChinJ Cardiol （Chinese） ，2001 ，29（5）：274～276
2 Petrov DB.Appearance1 of right bundle branch block in electrocar-diogramsof patiens with pulmonary embolism as a marker forobstruction of the main polmonarytrunk. Electrocardiol，2001，34（3）：185
3 PetrovDB. Appearance of right bundle branch block in electrocardiograms of patients with pul- 1monary embolism as a marker forobstruction of the main pulmonary trunk. J Electrocardiol， 2001， 34：185～188
4 盧喜烈.12導(dǎo)聯(lián)心電圖同步診斷學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1997.75
5 KucherDB，Walpoth N，Wustmann K， et al. QR in V12an ECGsign associated with right ventricular strain and adverse clinicaloutcome in pulmonary embolism. Eur Heart J， 2003， 24：1113～1119
6 Chia BL， Tan HC，Lim YT. Right2sided chest lead electrocardio－graphic abnormalities in acute pulmonary embolism. Int JCardiol，1997，61：43～46
7 KucherDB，Walpoth N，Wustmann K， et al. QR in V12an ECGsign associated with right ventricular strain and adverse clinicaloutcome in pulmonary embolism. Eur Heart J， 2003， 24：1113～1119
8 KosugeM， Kimura K， Ishikawa T， et al. Prognostic significance ofinverted Twaves in patientswith acute pulmonary embolism. Circ J，2006，70：750～755
9 Punukollu G， Gowda RM. Role of electrocardiography in identif－ying right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism Am J Cardiol，2005，96：450～452