PE的心電圖變化是基于PE本身的病理生理改變的。PE的血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)取決于栓子的大小、合并心肺疾病和神經(jīng)激素的作用，激素因子（5-羥色胺、組織胺、血栓素、前列腺素等）的釋放及血流物理的堵塞，會(huì)導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，右室后負(fù)荷過(guò)重，右心室擴(kuò)張，右心功能不全，這些因素是急性PE 心電圖變化的基礎(chǔ)。急性PE時(shí)內(nèi)皮素濃度顯著升高，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，造成冠狀動(dòng)脈灌注不足、心肌缺血。另外，右室壓力擠壓右冠狀動(dòng)脈，使心內(nèi)膜下灌注減少限制了心肌的氧氣供應(yīng)進(jìn)一步導(dǎo)致心肌缺血，右心室的微梗死可使血中肌鈣蛋白濃度升高。故心電圖可表現(xiàn)心肌缺血的相應(yīng)改變；慢性PE心電圖改變是基于長(zhǎng)期右心負(fù)荷增加所致的右心室肥厚。因此，PE右心負(fù)荷過(guò)重等的病理生理變化而會(huì)導(dǎo)致下述一系列心電圖的改變。

二、PE的各種心電圖表現(xiàn)

PE的心電圖表現(xiàn)多達(dá)30余種。

1．入院時(shí)或住院期間表現(xiàn)（表1，圖1）

也可表現(xiàn)為：肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)同時(shí)呈Qs波（但Ⅱ無(wú)Qs波），S_aVL加深，右室肥大，V₁～V_3R-5R導(dǎo)聯(lián)S波粗頓、挫折，心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)，交界性心動(dòng)過(guò)速，房性心動(dòng)過(guò)速及房性期前收縮，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，QT間期延長(zhǎng)等，V₁導(dǎo)聯(lián)QR型，V₁導(dǎo)聯(lián)R/S＞1，左胸導(dǎo)聯(lián)ST-T改變， ST_V1-V4弓背抬高伴動(dòng)態(tài)演變，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，酷似前壁或下壁心肌梗死圖形。右胸導(dǎo)聯(lián)中，V₄R～V₆R導(dǎo)聯(lián)呈QS/Qr型，等等。具體發(fā)生率不詳。

2. 溶栓后表現(xiàn)

溶栓后S_Ⅰ變淺，QRS電軸左移，Q_Ⅲ減小或消失，T_Ⅲ倒置變淺或加深，T_V1-V3倒置加深或直立變倒置，S_V1－V5R挫折、粗鈍消失（8/13，65.5％），右束支傳導(dǎo)阻滯消失（1/3，7.7％），心動(dòng)過(guò)速消失（7/13，53.9％），aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高迅速下降至恢復(fù)正常。溶栓2～4周后，心動(dòng)過(guò)速消失、胸前導(dǎo)聯(lián)T波直立數(shù)增加、ST段回基線、Q_Ⅲ 進(jìn)一步減小或消失、T_Ⅲ倒置變淺或直立，等等。

三、PE心電圖表現(xiàn)的要點(diǎn)分析

PE的心電圖表現(xiàn)多樣而復(fù)雜，特異性均不高，其典型表現(xiàn)S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ 在臨床上僅占37.1％，在臨床上多呈現(xiàn)的是，S_Ⅰ 、S_ⅠQ_Ⅲ、Q_ⅢT_Ⅲ、Q_Ⅲ、T_Ⅲ及 S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ中的一種或幾種表現(xiàn)，多伴有動(dòng)態(tài)改變，但更常見(jiàn)的是常常不被發(fā)現(xiàn)的右室勞損的征象，如V₁～V₄導(dǎo)聯(lián)T波倒置、新出現(xiàn)的不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，是右室功能障礙的有意義征象?，F(xiàn)僅對(duì)要點(diǎn)心電圖表現(xiàn)作分析如下。

1.右束支傳導(dǎo)阻滯與胸前導(dǎo)聯(lián)T波變化

出現(xiàn)S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ變化早于右束支傳導(dǎo)阻滯，大塊PE新出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯可占80％，S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ占60％。出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯的原因，可能與肺動(dòng)脈栓塞主干栓塞，造成右心室擴(kuò)張致心內(nèi)膜下心肌缺血有關(guān)。新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯是肺動(dòng)脈主干完全堵塞的標(biāo)志。

胸前導(dǎo)聯(lián)V₁～V₃導(dǎo)聯(lián)T波倒置對(duì)于判斷急性PE患者右心功能不全是最為敏感和具有診斷價(jià)值的心電圖指標(biāo)，S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ及右束支傳導(dǎo)阻滯也具有良好的特異性，但僅為中等程度的判斷指標(biāo)。

2.心電圖ST-T改變

急性PE的患者在標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中存在ST段壓低，可作為提示心肌損害以及在病程中出現(xiàn)危險(xiǎn)并發(fā)癥事件的有意義指標(biāo)。ST段抬高或酷似急性心肌梗死圖形以及ST-T動(dòng)態(tài)改變?cè)赑E時(shí)亦可見(jiàn)到, ST-T改變一般見(jiàn)于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V_1～4導(dǎo)聯(lián)（見(jiàn)表1、2）。

3.其他改變

V₁導(dǎo)聯(lián)呈Qr型和V₂導(dǎo)聯(lián)T波倒置，預(yù)測(cè)右心功能不全的敏感性和特異性分別為31％、97％和45％、94％，與心電圖的其他特征相比，V₁呈Qr型是右心功能不全的較強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，并有助于預(yù)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生及 PE的危險(xiǎn)分層。本人曾總結(jié)竇性心動(dòng)過(guò)速在心電圖各種表現(xiàn)中發(fā)生率最高，達(dá)80％，但特異性不高，臨床上患者多自述為心慌。右胸導(dǎo)聯(lián)V₄R～V₆R呈QS/Qr型、右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，隨急性期的結(jié)束，這些改變也隨之消失。因此，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖未見(jiàn)典型變化時(shí)，應(yīng)加作右胸導(dǎo)聯(lián)。

4.溶栓后心電圖改變的意義

S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ、右束支傳導(dǎo)阻滯、電軸右傾提示肺血管堵塞＞50％,可作為溶栓指征。溶栓后aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高迅速下降至恢復(fù)正常，其余改變依次為S_Ⅰ變淺> Q_Ⅲ減小或消失> T_Ⅲ倒置變淺>完全性右束支傳導(dǎo)阻滯消失（按改變的顯著性及例數(shù)依次排列），溶栓及抗凝前后R_aVR振幅和肺動(dòng)脈壓變化顯著，R_aVR波幅度和肺動(dòng)脈壓呈正相關(guān)，不被人們重視的心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)R波的動(dòng)態(tài)變化，在PE中具有較高的敏感性和特異性，可以作為急性PE診斷的間接依據(jù)。QRS電軸左移，S_Ⅰ變淺，Q_ⅢT_Ⅲ好轉(zhuǎn)、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深等可作為判斷溶栓成功心電圖變化有意義的指標(biāo)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深的原因可能是右室負(fù)荷減輕的一種表現(xiàn)。溶栓后尚有心動(dòng)過(guò)速消失、右束支傳導(dǎo)阻滯消失等心電圖變化。

需指出，本文調(diào)查結(jié)果中各種PE的心電圖改變具有暫時(shí)性、動(dòng)態(tài)性、非特異性和多樣性特點(diǎn)，故要反復(fù)描記心電圖觀察變化。PE的心電圖改變是一柄'雙刃劍’，用得恰當(dāng)，有助于診斷，用得不當(dāng)，反成為誤診的依據(jù)。

四、PE與冠心病心電圖的鑒別診斷

PE與冠心病在臨床上有許多相似之處，如，胸悶、氣短、呼吸困難、胸痛、心悸等，心肌酶均可增高，心電圖亦存在相似之處，可以理解我國(guó)PE誤診疾病中首位即冠心病的原因。有兩種心電圖的突出表現(xiàn)可能是PE誤診為冠心病的重要原因，ST段壓低及胸前導(dǎo)聯(lián)V₁～V₆ T波倒置伴動(dòng)態(tài)改變（圖1），均可見(jiàn)于PE與冠心病。PE患者中ST段壓低的發(fā)生機(jī)制與PE本身生理勞損引起的心肌缺血有關(guān)，易被誤診為冠心病心肌供血不足。而胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，是PE患者肺動(dòng)脈壓驟增、急性右室負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張和急性心肌缺氧的心電圖早期改變，易被誤診為急性前壁非Q波心肌梗死。無(wú)論是ST段壓低或胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，對(duì)于PE，心電圖同時(shí)可伴有一過(guò)性S_Ⅰ加深，S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ，S_ⅠQ_Ⅲ或Q_ⅢT_Ⅲ，電軸右偏，V₁～V_5R導(dǎo)聯(lián)S波挫折、粗頓等部分細(xì)微變化。臨床上區(qū)別冠心病抑或PE的重點(diǎn)應(yīng)首先根據(jù)各種臨床表現(xiàn)，如胸悶是勞力性心絞痛，還是勞力性呼吸困難，胸痛是心絞痛還是胸膜痛，是否伴有頸靜脈怒張等右心功能不全癥狀。并進(jìn)一步結(jié)合輔助檢查，如肺部X線陰影，超聲心動(dòng)圖肺動(dòng)脈高壓及右心室擴(kuò)張、動(dòng)脈血?dú)夥治鲅跫岸趸挤謮航档?、血漿D-二聚體>500μg/L檢測(cè)等，它們可以作為篩選PE的常規(guī)檢查指標(biāo)，對(duì)于初步診斷PE具有重要的臨床意義。另外，根據(jù)PE與冠心病心電圖變化的細(xì)微不同可進(jìn)一步作鑒別（見(jiàn)表2）。

五、注意心電圖在PE應(yīng)用中的局限性

在掌握PE心電圖特征的同時(shí)還應(yīng)注意它的在臨床應(yīng)用中的局限性。心電圖僅是反映了急診病人心電狀況，而對(duì)于大快PE的診斷既無(wú)敏感性也無(wú)特異性。雖然心電圖改變?cè)赑E中是常見(jiàn)的表現(xiàn)，但單獨(dú)的心電圖對(duì)于病情的診斷或排除并無(wú)充分的敏感性與特異性?！稓W洲心臟病學(xué)會(huì)急性PE診斷和治療指南》中指出，右心室負(fù)荷過(guò)重的心電圖表現(xiàn)可能有助于PE的診斷，但這種改變通常與嚴(yán)重的PE相關(guān)聯(lián)，且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時(shí)均可出現(xiàn)。

六、總結(jié)

雖然心電圖在診斷PE中有它的不足和局限性，但簡(jiǎn)便易行，有其獨(dú)到之處，對(duì)于提示PE的存在具有重要意義。我國(guó)是人口大國(guó)，PE又是一常見(jiàn)疾病，大多患者就診的醫(yī)院首先為基層醫(yī)院。基層醫(yī)院雖不能進(jìn)行肺動(dòng)脈造影及核素肺通氣/灌注掃描檢查，但卻可以進(jìn)行化驗(yàn)室、心電圖、超聲心動(dòng)圖及胸部X線等常規(guī)的輔助檢查。心電圖檢查在各級(jí)醫(yī)院都適用，雖然單獨(dú)心電圖檢查對(duì)PE的診斷價(jià)值不大，但正確掌握PE常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)與其他輔助檢查結(jié)果，則可以減少PE的誤診、漏診。各臨床表現(xiàn)，如呼吸困難、胸痛、心悸、暈厥等缺乏特異性，但仍有90％的疑診病人是根據(jù)臨床癥狀最初提出來(lái)的，故心電圖診斷PE的價(jià)值在于密切結(jié)合臨床。還要注意PE 患者中35.3％心電圖可以正常，故對(duì)懷疑有PE的患者切勿因?yàn)樾碾妶D正常而排除診斷。明確診斷仍需作肺動(dòng)脈造影。

表1    入院時(shí)或住院期間肺栓塞心電圖各種表現(xiàn)

表2   肺栓塞與冠心病心電圖的鑒別要點(diǎn)

圖1  肺栓塞的入院時(shí)心電圖表現(xiàn)