概述
　　1.概念
　　冠狀動脈性心臟病簡稱冠心病，是指冠狀動脈粥樣硬化或（和）功能改變（如痙攣）導致心肌血液供應減少或中斷而產(chǎn)生的一組臨床癥候群。其發(fā)病機制主要有冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈痙攣、血栓形成和炎癥。
　　2.病因
　　本病的病因尚不完全清楚，大量的研究表明本病是多因素作用所致，這些因素稱為危險因素。主要有：①血脂異常：血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）升高以及高密度脂蛋白膽固醇（HDL）的減低均是冠心病的獨立危險因素；②高血壓；③糖尿??；④吸煙；⑤遺傳因素；⑥體力活動減少；⑦年齡；⑧性別：男性心血管病發(fā)病率高于女性；⑨酒精攝入；⑩其他因素：a.肥胖b.A型性格c.血液同型半胱氨酸增高等。
　　3.臨床分型
　?、贌o癥狀心肌缺血；②心絞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤猝死。
　　（一）心絞痛
　　診斷要點
　　1.一般情況　年齡、性別、病程、發(fā)作情況。
　　2.癥狀
　　發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)。疼痛特點為：
　　①誘因：發(fā)作常由體力勞動或情緒激動（如憤怒、焦急、過度興奮等）所激發(fā)。
　?、诓课唬褐饕?span>胸骨體上段或中段之后，有手掌大小范圍，界限不很清楚。
　?、坌再|(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感。
　?、芊派洌撼７派渲?span>左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。
　?、莩掷m(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5min內(nèi)逐漸消失，一般不超過15～30分鐘。
　　⑥緩解方式：一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。
　　3.既往史：高血壓病，糖尿病，高脂血癥，吸煙史，飲酒史，家族史等。
　　4.體征
　　穩(wěn)定型心絞痛患者體檢通常無特殊異常發(fā)現(xiàn)，心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高，表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。缺血發(fā)作時可有暫時性心尖部收縮期雜音。
　　5.輔助檢查
　　1）心電圖
　?、凫o息心電圖檢查:穩(wěn)定型心絞痛患者靜息心電圖一半是正常的,最常見的心電圖異常是ST-T改變，包括ST段壓低（水平型或下斜型），T波低平或倒置，但ST-T改變在普通人群常見。
　　②心絞痛發(fā)作時心電圖檢查：常見ST段壓低0.1mV以上，發(fā)作緩解后恢復。
　?、坌碾妶D負荷試驗：運動負荷試驗，藥物負荷試驗
　?、軇討B(tài)心電圖（Holter）
　　2）放射性核素檢查
　　3）冠脈CT
　　4）心導管檢查：目前診斷冠心病最準確的方法。
　　6.分型
　　分型根據(jù)發(fā)病的情況分類：①穩(wěn)定型心絞痛；②不穩(wěn)定型心絞痛：靜息型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛；③變異型心絞痛。
　　鑒別診斷
　　1.急性心肌梗死　急性病程，劇烈胸痛伴大汗大于30分鐘，休息或硝酸甘油不能緩解，常伴休克、心律失常及心力衰竭，并有發(fā)熱。心電圖呈動態(tài)演變，血清心臟標志物升高。
　　2.心臟神經(jīng)癥　
　　本病患者常訴胸痛，部位多在左胸乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動。為短暫（幾秒鐘）的刺痛或持久（幾小時）的隱痛。癥狀多在勞力之后出現(xiàn)，而不在勞力的當時，含服硝酸甘油無效或在10多分鐘后才“見效”，常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱的癥狀。
　　3.其他疾病引起的心絞痛　包括嚴重的主動脈狹窄或關閉不全、肥厚型心肌病、X綜合征等。
　　4.肋間神經(jīng)痛　累及l(fā)～2肋間，刺痛或灼痛，多持續(xù)性，咳嗽、用力呼吸可加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛。見于帶狀皰疹、頸椎病等。
　　5.不典型疼痛　反流性食管炎、食管裂孔疝、消化性潰瘍、膽道疾病等。
　　進一步檢查
　　1.心電圖檢查：是診斷心絞痛、發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法。包括：①靜息時心電圖；②心絞痛發(fā)作時心電圖；③心電圖負荷試驗；④動態(tài)心電圖監(jiān)測。
　　2.放射性核素檢查
　　3.選擇性冠狀動脈造影
　　治療原則
　　原則是治療動脈粥樣硬化的各種危險因素，積極改善冠狀動脈供血和減輕心肌耗氧。
　　1.發(fā)作時的治療
　?、傩菹?；②藥物治療：硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣通道阻斷劑、抗血小板藥、抗凝治療。
　　2.緩解期治療
　?、倏刂乒谛牟∥ｋU因素如高血脂癥、肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病、痛風，可以少飲酒；
　?、谏钜幸?guī)律，避免過度勞累，保證充分休息，根據(jù)病情安排適當?shù)捏w力活動；
　?、壑委煱殡S的其他系統(tǒng)疾病：如膽囊疾病、潰瘍病、頸椎病、食管炎等。這些疾病的發(fā)作常可誘發(fā)心絞痛。
　　3.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）
　　4.冠狀動脈旁路移植術。
　　（二）急性心肌梗死
　　診斷要點
　　1.誘發(fā)因素
　　大約有1／2的AMI患者能查明誘發(fā)因素和前驅(qū)癥狀，如劇烈運動、創(chuàng)傷、情緒波動、急性失血、出血性或感染性休克、主動脈瓣狹窄、發(fā)熱、心動過速等。
　　2.先兆
　　半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛為最突出。
　　3.癥狀
　　1）疼痛：疼痛發(fā)生的部位和性質(zhì)常類似于心絞痛，但多無明顯誘因，且程度較重，持續(xù)時間較長，大于30分鐘，可達數(shù)小時或數(shù)天，休息和含服硝酸甘油片多不能緩解。病人常煩燥不安、出汗、恐懼，或有瀕死感；
　　2）全身癥狀：有發(fā)熱、出汗、全身乏力、心動過速等；
　　3）各種胃腸道癥狀，惡心，嘔吐，上腹脹痛等；
　　4）心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較多見；
　　5）低血壓與休克；
　　6）心力衰竭。
　　4.體征
　　急性心肌梗死時心臟體征可在正常范圍內(nèi)，體征異常者大多數(shù)無特征性。心臟濁音界為正?；蜉p中度增大。心率多增快，少數(shù)減慢。心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)房性奔馬律，少數(shù)有室性奔馬律，部分病人在起病第2-3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應性纖維性心包炎所致。可出現(xiàn)各種心律失常。如有心力衰竭或休克，則有相應的體征。
　　5.心電圖
　　①超急性期（心肌梗死后數(shù)分鐘到數(shù)小時）：高大T波，以后迅速出現(xiàn)ST段斜型抬高，與高聳直立T波相連。
　　②急性期（心肌梗死后數(shù)小時至數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周）：ST段呈弓背向上抬高，可形成單向曲線，繼而逐漸下降；R波振幅降低或丟失，出現(xiàn)異常Q波；T波由直立開始倒置。
　?、劢冢üＫ篮髷?shù)周至數(shù)月）：抬高ST段恢復至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。
　?、荜惻f期（梗死后3-6個月或更久）：ST段和T波恢復正?；騎波持續(xù)倒置，低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型Q波。
　　定位：

導聯(lián)	前間壁	局限前壁	前側(cè)壁	廣泛前壁	下壁	下間壁	下側(cè)壁	高側(cè)壁	正后壁
V1	＋			＋		＋
V2	＋			＋		＋
V3	＋	＋		＋		＋
V4		＋		＋
V5		＋	＋	＋			＋
V6			＋				＋
V7			＋				＋		＋
V8									＋
aVR
aVL		±	＋	±	－	－	－	＋
aVF					＋	＋	＋	－
Ⅰ		±	＋	±	－	－	－	＋
Ⅱ					＋	＋	＋	－
Ⅲ					＋	＋	＋	－

　　6.血清心肌標志物
　?。?）肌鈣蛋白（cTn）T或I的出現(xiàn)和增高：是反映急性心肌梗死的指標。
　?。?）血清心肌酶含量增高：磷酸肌酸激酶（CK），磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB），天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），乳酸脫氫酶（LDH）。CK-MB診斷的特異性最高，其增高的程度能較準確地反應梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。
　　（3）血肌紅蛋白增高：其出現(xiàn)最早，而恢復也快，但特異性差。
　　7.Killip分級
　　急性心肌梗死Killip分級法

分級	分級依據(jù)。
Ⅰ級	無明顯心功能損害證據(jù)。
Ⅱ級	輕、中度心力衰竭； 主要表現(xiàn)為肺底啰音（＜50%肺野）、第三心音及X線胸片上肺淤血表現(xiàn)。
Ⅲ級	重度心力衰竭（肺水腫）——啰音＞50%的肺野。
Ⅳ級	心源性休克。

　　鑒別診斷
　　1.心絞痛。
　　2.急性肺動脈栓塞：多有手術，外傷，長期臥床，深靜脈血栓形成等易患因素?？砂l(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥和休克。但有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖可無特異性表現(xiàn)，超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓、右心擴大和右心負荷增加的表現(xiàn)；CT檢查對較大分支肺動脈栓塞的診斷價值較大；D-dimer（D-二聚體）正?？沙狻?br>　　3.主動脈夾層：胸痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有下肢暫時性癱瘓、偏癱和主動脈瓣關閉不全的表現(xiàn)等可資鑒別。經(jīng)食管超聲心動圖檢查、X線、CT或磁共振顯像有助于診斷。
　　4.急性心包炎：與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音。全身癥狀較輕，心電圖除aVR外，其余導聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。
　　5.急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可伴休克。仔細詢問病史、體格檢查、心電圖檢查和血清心臟標志物測定可協(xié)助鑒別。
　　治療原則
　　1.監(jiān)護和一般治療
　?、傩菹ⅲ虎谖?；③監(jiān)測；④護理。
　　2.止痛治療
　　嗎啡或哌替啶，硝酸酯類。
　　3.抗血小板、抗凝治療
　　4.再灌注治療
　　①溶栓治療：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）；
　?、诰o急經(jīng)皮冠狀動脈介入術（直接PCI術）。
　　5.早期應用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。
　　6.心律失常、心衰、低血壓、休克及其他并發(fā)癥的治療。
　　7.心肌梗死的二級預防。
　　題例
　　病例摘要：男性，55歲，工人，因胸骨后持續(xù)性疼痛3小時急診入院。
　　患者于3小時前生氣后突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，向左肩部放射，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗，無心悸、氣短，二便正常。
　　既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史。吸煙20余年，每天1包，不嗜酒。
　　查體：T 36.8℃，P100次／分，R 18次/分，BP130／70mmHg。急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，頸靜脈無怒張，叩診心界不大，心率100次／分，有期前收縮5～6次／分，心尖部有S4，未聞及雜音和心包摩擦音，肺清無啰音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。
　　心電圖：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收縮。
　　分析步驟：
　　1.診斷及診斷依據(jù)：
　　初步印象：
　　冠狀動脈性心臟病
　　急性下壁心肌梗死
　　心界不大
　　心律失常--室性期前收縮
　　心功能I級（Killip分級）
　　其診斷依據(jù)是：
　　（1）中年男性，急性病程。
　?。?）生氣后胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛3小時，向左肩部放射，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗。
　?。?）既往吸煙20余年，每天1包。
　?。?）查體：P100次／分，BP130／70mmHg，急性痛苦病容，平臥位，叩診心界不大，心率100次／分，有期前收縮5～6次／分，心尖部有S4，未聞及雜音和心包摩擦音，肺清無啰音。
　?。?）心電圖：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收縮。
　　2.鑒別診斷
　　（1）主動脈夾層：胸痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別?；颊咄话l(fā)持續(xù)性胸骨后壓榨性痛3小時，應考慮本病，可行超聲心動，必要時行胸部CT檢查以除外。
　?。?）急性心包炎：疼痛常與發(fā)熱同時出現(xiàn)，早期即有心包摩擦音，心電圖除aVR外，其余導聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高。
　?。?）心絞痛：疼痛持續(xù)時間短，多在15分鐘內(nèi)，一般不伴大汗，休息或口含硝酸甘油后會迅速緩解，心肌標志物不高，發(fā)作時心電圖呈ST段壓低，緩解后恢復?；颊咝毓呛蟪掷m(xù)性壓榨性疼痛3小時伴大汗，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF ST段弓背向上抬高，可除外該病。
　　3.進一步檢查
　　根據(jù)初步診斷和鑒別診斷，為確診和有助治療應作：
　?。?）繼續(xù)心電圖檢查，以觀察其動態(tài)變化。
　?。?）血清心肌酶和肌鈣蛋白測定。
　　（3）化驗血常規(guī)、血脂、血糖、腎功能和血電解質(zhì)。
　?。?）凝血功能檢查，以備溶栓和抗凝治療。
　?。?）超聲心動
　?。?）冠狀動脈造影與介入治療
　　4.治療原則
　?。?）監(jiān)護和一般治療：包括臥床休息、保持大便通暢；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護。
　?。?）解除疼痛：用哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油等。
　?。?）抗血小板，抗凝治療。
　?。?）溶栓治療：發(fā)病在12小時內(nèi)（本例3小時）若無溶栓禁忌證，可行溶栓治療，或急診PTCA及支架術。
　?。?）酌情治療心律失常：可選利多卡因。
　?。?）β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。
　?。?）心肌梗死二級預防。