來源：日本消化器內(nèi)視鏡學(xué)會及日本胃癌協(xié)會

翻譯：龔偉 黃思霖

譯者單位：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科

　　為了使早期胃癌EMR和ESD取得良好的結(jié)局，優(yōu)秀的技術(shù)、有關(guān)診斷的知識、適應(yīng)癥、操作程序、治愈性的評估、并發(fā)癥、術(shù)后的長期隨訪和組織病理學(xué)都是非常必要的。隨著EMR和ESD被應(yīng)用得更廣泛和更復(fù)雜，適合患者的治療標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)確立。盡管這些技術(shù)和知識已經(jīng)被日本的內(nèi)鏡醫(yī)生所熟知，我們推測這些知識在其他國家仍然是有限的。在這樣的背景下，日本消化內(nèi)鏡學(xué)會（JGES）與日本胃癌協(xié)會（JGCA）共同制定了早期胃癌EMR和ESD指南。

　　該指南的目標(biāo)對象為接受EMR或ESD的患者。該指南的使用者為實施EMR或ESD的臨床醫(yī)生以及他們的管理者。該指南僅僅是一個指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)，選擇治療前應(yīng)充分考慮每個病人的年齡，并發(fā)疾病，社會狀況和其他因素。

適應(yīng)癥

　　基本觀點

　　早期胃癌一經(jīng)確診，推薦接受內(nèi)鏡或外科治療。（證據(jù)水平 Ⅳa，推薦等級 B）

　　目前尚沒有研究表明內(nèi)鏡治療早期胃癌具有更好的預(yù)后和生活治療，也沒有證據(jù)表明開腹手術(shù)與內(nèi)鏡治療在預(yù)后和生活治療方面的差異。

　　但是，在一項長期隨訪研究中，71名患者經(jīng)內(nèi)鏡診斷早期胃癌，這些患者沒有接受外科手術(shù)或診斷后延遲6個月以上才接受手術(shù)，5年內(nèi)發(fā)展為進(jìn)展期的比例為63.0%（95% CI: 48–78%）。包括這個研究在內(nèi)的不同的研究均表明，早期胃癌的患者，即便在診斷后延遲6個月接受手術(shù)，也是獲益的。

　　一般來說，只有當(dāng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率非常低的情況下方可實施內(nèi)鏡切除術(shù)，而且病變的大小和位置應(yīng)確保能夠整塊切除。（證據(jù)水平 Ⅴ，推薦等級 C1）

　　內(nèi)鏡治療作為保留全胃的技術(shù)，雖沒有正式測試，我們可以推斷內(nèi)鏡治療后的生活質(zhì)量要優(yōu)于外科手術(shù)。因而，內(nèi)鏡治療應(yīng)當(dāng)用于那些治愈的可能性高的病變。

　　雖然一些觀察性研究旨在闡明早期胃癌的自然病程，但我們不期望未切除的早期胃癌導(dǎo)致死亡。除了術(shù)前診斷，治療方式的選擇應(yīng)基于風(fēng)險-獲益分析并考慮每個病人的病情。根據(jù)腫瘤相關(guān)的因素被分類為絕對適應(yīng)癥，擴大適應(yīng)癥及無適應(yīng)癥。

　　由于目前尚缺乏關(guān)于ESD預(yù)后的足夠的證據(jù)，符合擴大適應(yīng)癥的病變的標(biāo)準(zhǔn)治療方式仍然是外科手術(shù)，這一類患者的前瞻性研究還在進(jìn)行。

　　總之，胃癌內(nèi)鏡治療需要取得患者的知情同意。

　　符合適應(yīng)癥的病變

　　內(nèi)鏡下治療絕對適應(yīng)癥包括：直徑小于2cm的分化型黏膜內(nèi)癌（cT1a），內(nèi)鏡形態(tài)并不重要，但應(yīng)該不伴潰瘍。擴大適應(yīng)癥包括：1、不伴潰瘍，直徑≥2 cm的分化型黏膜內(nèi)癌；2、伴有潰瘍，直徑＜3 cm的分化型黏膜內(nèi)癌；3、不伴潰瘍，直徑＜2 cm的未分化型黏膜內(nèi)癌。出現(xiàn)脈管（血管、淋巴管）浸潤的均不屬于以上適應(yīng)癥。這些病變出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較低，歸屬擴大適應(yīng)癥應(yīng)當(dāng)是合理的。符合適應(yīng)癥且已經(jīng)接受ESD的病變，若在原位復(fù)發(fā)黏膜內(nèi)癌，可按擴大適應(yīng)癥處理。（證據(jù)水平 Ⅴ，推薦等級 C1）

　　超出適應(yīng)癥的病變

　　這類病變術(shù)前診斷的詳細(xì)信息是不可靠的，特別是組織病理學(xué)診斷的黏膜下浸潤癌的病變，術(shù)前診斷的精確程度是不滿意的。因此，治療的適應(yīng)癥有時依賴于組織病理學(xué)診斷的精確性。（證據(jù)水平 Ⅴ，推薦等級 C1）

術(shù)前診斷

　　胃癌EMR/ESD的術(shù)前診斷可以明顯的分為：1、確定符合內(nèi)鏡下治療適應(yīng)癥的信息；2、確定外科切除范圍的信息。

　　確定符合內(nèi)鏡下治療適應(yīng)癥的信息

　　為確定是否符合EMR/ESD適應(yīng)癥，必須做如下判斷：（1）組織病理學(xué)分型；（2）病變尺寸；（3）浸潤的深度；（4）是否伴有潰瘍。（證據(jù)水平Ⅵ，推薦等級 C1）

　　首先，組織病理學(xué)分型通常由活檢標(biāo)本的病理學(xué)檢查決定。盡管有報道認(rèn)為組織病理學(xué)分型在一定程度上能通過內(nèi)鏡檢查預(yù)測，但仍舊缺乏足夠的證據(jù)。總的來說，胃癌的組織病理學(xué)分型需要通過內(nèi)鏡下活檢的組織的病理學(xué)評價來決定。

　　已有報道指出常規(guī)內(nèi)鏡方法對病變尺寸的測量是容易出現(xiàn)誤差的。精確的術(shù)前病變尺寸的測定是比較困難的，但是，可以通過術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢測進(jìn)行最終的測定。

　　要確定是否伴有潰瘍，則需要檢查病變是否存在潰瘍或潰瘍瘢痕。在組織病理學(xué)中，潰瘍的定義是黏膜缺失深達(dá)至少 UL-II（深達(dá)黏膜肌層以下）。在術(shù)前內(nèi)鏡檢查中，活動期潰瘍指的是開放的潰瘍伴有白色粘附物而非淺表的糜爛。此外，愈合期或瘢痕期的潰瘍，伴隨黏膜皺襞集中于一個點，也可以診斷為潰瘍。

　　早期胃癌浸潤深度通常由常規(guī)內(nèi)鏡確定，推薦聯(lián)合使用靛胭脂進(jìn)行色素噴灑。如果僅僅通過常規(guī)內(nèi)鏡難以確定浸潤深度，超聲內(nèi)鏡可能有效。

　　確定外科切除邊緣的信息

　　通常，白光內(nèi)鏡聯(lián)合色素染色被用于確定外科切除的范圍。（證據(jù)水平Ⅴ，推薦等級 C1）

　　通常，白光內(nèi)鏡聯(lián)合靛胭脂染色作為簡單且應(yīng)用廣泛的方式，被用于確定外科手術(shù)切除的范圍。也已經(jīng)有報道這種方式被用于適合ESD治療的早期胃癌，大約80%的病變可以通過這種方式確定腫瘤邊界。

　　未分化型早期胃癌與分化型早期胃癌的邊界診斷都可以存在困難。對于這樣的病例，需要在病變的周圍進(jìn)行活檢然后進(jìn)行病理學(xué)檢查。

　　如果僅通過常規(guī)內(nèi)鏡難以確定外科切除范圍，圖像增強聯(lián)合放大內(nèi)鏡是十分有用的內(nèi)鏡形式。

技術(shù)

　　對于擴大適應(yīng)癥的病變，EMR不能完整切除的風(fēng)險極高，選擇ESD更為合適。（證據(jù)水平Ⅴ，推薦等級 C1）

　　應(yīng)綜合考慮患者的病情、病變的特征、操作機構(gòu)的治療環(huán)境、操作者的水平等因素從而選擇最佳的內(nèi)鏡治療方式。

　　EMR的操作流程包括使病變隆起，再用圈套器套取，行高頻電切割。

　　ESD的操作流程包括使用高頻電刀將邊緣粘膜切開，再行粘膜下剝離。

　　目前仍沒有關(guān)于EMR和ESD技術(shù)流程以及治療結(jié)局的隨機對照試驗。但是，一項Meta分析指出，ESD的整塊切除率高于EMR。也有文獻(xiàn)指出，大于1 cm的腫瘤，EMR的整塊切除率顯著低于ESD。

　　內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)參考其他關(guān)于ESD和EMR圍手術(shù)期的教科書或指南。如2014年出版的抗血栓治療患者的消化內(nèi)鏡指南。

治愈性的評估

　　治愈的可能性主要與局部因素和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險有關(guān)。（證據(jù)水平Ⅴ，推薦等級 C1）

根治性切除

　　如果pT1a腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險低于1%，pT1b腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險低于3%，我們認(rèn)為EMR/ESD與外科開放手術(shù)有相似的結(jié)局。

　　如果一個病變是整塊切除，直徑小于2 cm，病理類型以分化型腫瘤為主，粘膜層，不伴潰瘍，無脈管浸潤，切緣陰性，被認(rèn)為是根治性切除。

　　如果一個病變是整塊切除，無脈管浸潤，切緣陰性，（1）直徑≥2 cm，分化型，黏膜內(nèi)癌，不伴潰瘍；（2）直徑＜3 cm，分化型，黏膜內(nèi)癌，伴有潰瘍；（3）直徑＜2 cm，未分化型，黏膜內(nèi)癌，不伴潰瘍；（4）直徑＜3 cm，分化型，黏膜下淺層（SM1）。以上被認(rèn)為是根治性切除的擴大適應(yīng)癥。

　　但是，對于分化型癌合并未分化成分的病例依舊缺乏證據(jù)，今后擴大適應(yīng)癥還需要考慮更多的細(xì)節(jié)。例如，未達(dá)根治性切除需要追加外科手術(shù)的在上述分類中有如下幾種情況：分類（1）直徑≥2 cm，黏膜內(nèi)癌，不伴潰瘍，分化型，如果低分化成分超過2 cm；分類（4）直徑＜3 cm，分化型，黏膜下淺層（SM1），如果在黏膜下層出現(xiàn)了低分化的成分。根治性切除的擴大適應(yīng)癥還增加了如上分類中分類（2）直徑＜3 cm，分化型，黏膜內(nèi)癌，伴有潰瘍，即便伴隨有低分化的成分，轉(zhuǎn)移的風(fēng)險被認(rèn)為低于1%。（證據(jù)水平Ⅴ，推薦等級 C1）

非根治性切除

　　當(dāng)病變已不符合根治性切除的絕對適應(yīng)癥或擴大適應(yīng)癥的條件，被認(rèn)為不能根治性切除。

　　因為存在明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，開腹或腹腔鏡手術(shù)適合絕大部分不能根治性切除的病例。（證據(jù)水平Ⅴ，推薦等級 C1）

　　當(dāng)已經(jīng)除外脈管浸潤，已報道的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例為：（1）3.0% （7/230）， 【>3 cm，分化型，黏膜內(nèi)癌，伴潰瘍】；（2）2.6% （2/78），【>3 cm，分化型，黏膜下淺層浸潤（SM1）】；（3）2.8% （6/214），【>2 cm，未分化型，黏膜內(nèi)癌，不伴潰瘍】；（4）5.1%（52/1014），【未分化型，黏膜內(nèi)癌，伴潰瘍】；（5）10.6%（9/85），【未分化型，黏膜下淺層浸潤（SM1）】。如果這樣的病例接受了非根治性切除，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險都非常的高。 總之，這樣的病例應(yīng)選擇開腹或腹腔鏡手術(shù)切除。

　　但是，有一些分化型的未能根治性切除的病例，如果未能根治性切除的因素僅僅是分片切除或者整塊切除但水平切緣陽性，開腹手術(shù)并非唯一的選擇。根據(jù)醫(yī)療的政策，重復(fù)ESD、電切或者其他治療都是不可能的，可以在患者的知情同意下，嚴(yán)密隨訪。需要追加開腹或腹腔鏡手術(shù)病例如下：（1）＜3 cm，分化型，黏膜內(nèi)癌，伴潰瘍，如果內(nèi)鏡下殘留的加上已切除的病變直徑超過3 cm；（2）＜3 cm，分化型，黏膜下淺層浸潤（SM1），如果病變粘膜下浸潤的部分進(jìn)行了分片切除或者切緣陽性。

并發(fā)癥

　　出血和穿孔是EMR/ESD最常見的并發(fā)癥，報道的差異可以歸因于定義的不同。其他一些并發(fā)癥盡管發(fā)生率低但也值得注意，包括狹窄、肺部感染、空氣栓塞等。當(dāng)實施早期胃癌EMR/ESD時，這些并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)時刻牢記于心。

　　術(shù)中出血的處理

　　EMR和ESD的術(shù)中出血是不可避免的，尤其是ESD，如果我們算上ESD術(shù)中的微小出血的話。但是，如果對這些出血的處理不恰當(dāng)，將會影響患者的血流動力學(xué)，導(dǎo)致進(jìn)一步的并發(fā)癥需要輸血、介入手術(shù)或外科手術(shù)。總而言之，術(shù)中出血恰當(dāng)管理是早期胃癌EMR和ESD手術(shù)安全的重要步驟。推薦ESD術(shù)中使用止血鉗進(jìn)行電凝止血，良好的止血是切割的重要保障。（證據(jù)水平Ⅴ，推薦等級 C1）根據(jù)不同的情況，止血夾和注射也常常被應(yīng)用。

　　預(yù)防術(shù)后出血

　　使用止血鉗或其他器械對ESD術(shù)后創(chuàng)面殘留血管進(jìn)行電凝止血可將術(shù)后出血的比例從7.4%減少至3.2%。應(yīng)對ESD術(shù)后創(chuàng)面殘留血管采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。（證據(jù)水平Ⅴ，推薦等級 C1）但是，處理應(yīng)當(dāng)小心謹(jǐn)慎，過度的電凝可能導(dǎo)致遲發(fā)性穿孔。

　　此外，ESD術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，用法類似消化性潰瘍的治療。（證據(jù)水平Ⅴ，推薦等級 C1）

　　穿孔的處理　　

　　當(dāng)發(fā)生EMR或ESD術(shù)中穿孔，應(yīng)首先嘗試內(nèi)鏡下閉合。（證據(jù)水平Ⅴ，推薦等級 C1）如果術(shù)中夾閉成功，病人可予保守治療，禁食水、留置胃管以及運用抗生素。雖然保守治療以及小心的隨訪常常是成功的，但是如果穿孔未能閉合或者懷疑出現(xiàn)腹膜炎征象，應(yīng)當(dāng)請外科醫(yī)生參與評估是否需要外科治療。

長期的術(shù)后監(jiān)測

　　就如治愈性的評估所述，通過切除標(biāo)本的組織病理學(xué)檢查來評價ESD治愈的可能性，在此基礎(chǔ)上決定后續(xù)的治療方案。如果已經(jīng)達(dá)到根治性的要求，患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行密切的隨訪觀察，需警惕病變殘留、腫瘤復(fù)發(fā)以及異時癌的發(fā)生。EMR或ESD術(shù)后存在發(fā)生異時癌的風(fēng)險，3年的風(fēng)險接近5.9%。當(dāng)組織病理學(xué)檢查提示已符合根治性切除，上消化道內(nèi)鏡隨訪的合理間期應(yīng)為6-12個月，其主要目的是為了發(fā)現(xiàn)異時胃癌。（證據(jù)水平Ⅵ，推薦等級 C1）第三版的日本胃癌協(xié)會2010年日本胃癌治療指南推薦根治性手術(shù)后應(yīng)接受上消化道內(nèi)鏡檢查每年一到兩次，但是目前沒有研究報道隨訪間隔6個月和間隔12個月的差異。一項研究表明一年一次的內(nèi)鏡隨訪能確保EMR或ESD處理95%以上的異時胃癌。

　　當(dāng)組織病理學(xué)檢查提示符合根治性切除的擴大適應(yīng)癥，上消化道內(nèi)鏡檢查聯(lián)合超聲內(nèi)鏡或CT掃描的合理間期應(yīng)為6-12個月，以檢測腫瘤轉(zhuǎn)移。（證據(jù)水平Ⅵ，推薦等級 C1）

　　水平切緣陽性或分片切除的病例可出現(xiàn)原位復(fù)發(fā)。當(dāng)組織病理學(xué)檢查提示不符合根治性切除又不需要追加外科手術(shù)（按前所述），后續(xù)的管理主要是隨訪觀察而非其他治療方式，謹(jǐn)慎的內(nèi)鏡檢查應(yīng)為一年兩次較合理。（證據(jù)水平Ⅵ，推薦等級 C1）

根除HP

　　一項根除HP的隨機對照研究顯示除菌治療將異時胃癌的年發(fā)病率從2-3%減少至接近1%。相反，隊列回顧性研究顯示根除HP對于異時胃癌的發(fā)生沒有影響。推薦HP陽性患者行除菌治療。（證據(jù)水平Ⅱ，推薦等級B）盡管成功除菌后仍然存在異時胃癌發(fā)生的可能性。（證據(jù)水平Ⅳa，推薦等級B）

組織學(xué)

　　切除標(biāo)本的處理

　　我們通過處理切除的標(biāo)本來獲取組織病理學(xué)的診斷。處理流程包括伸展新鮮的標(biāo)本，福爾馬林固定，標(biāo)本切片，切片前和切片后的攝影。

　　新鮮的標(biāo)本在盤子上進(jìn)行伸展，然后立刻浸泡于10%福爾馬林液體中。一般來說，在室溫下浸泡的時間為24-48小時。

　　第一個切片部位應(yīng)選擇病變邊緣距離標(biāo)本邊緣最近的部位。隨后的切片按照間隔2-3mm的要求與第一個切片平行切割。（證據(jù)水平Ⅵ，推薦等級C1）

　　如圖a所示，虛線表示病變邊界的切線，接近于標(biāo)本的水平切緣。第一個切片的方向就是垂直于這個虛線。

　　為了重建腫瘤在粘膜層伸展的范圍以及浸潤的深度，宜為帶有切線的標(biāo)本進(jìn)行大體攝片。（證據(jù)水平Ⅵ，推薦等級C1）

　　組織病理學(xué)的記錄

　　腫瘤組織病理學(xué)的分類與第三版英文版日本胃癌分型一致。高-中分化管狀和乳頭狀腺癌歸屬于分化型腫瘤，印戒細(xì)胞癌和低分化腺癌歸屬于未分化型腫瘤。此外，如果存在多種組織病理學(xué)類型，每一種組織病理學(xué)類型都應(yīng)該記錄，用降序的方式表示所占的面積（如tub1＞pap＞por）。（證據(jù)水平Ⅵ，推薦等級C1）

　　浸潤深度用來表示腫瘤浸潤的層次。此外，對于粘膜下浸潤癌，我們測量自黏膜肌的下緣至腫瘤浸潤的最深處的距離（單位μm）。如果測量的深度＜500μm，我們評定和記錄它為SM1（或者 T1b1），如果≥500μm，定義為SM2（或者 T1b2）。

　　以上提到的垂直浸潤深度使用的是帶有目鏡測微尺的顯微鏡。如果因為潰瘍或者潰瘍瘢痕導(dǎo)致黏膜肌層難以確認(rèn)，我們可以劃一條虛線鏈接兩側(cè)相鄰的黏膜肌表示完整的黏膜肌層，然后從它開始測量垂直浸潤深度。使用抗肌間線蛋白抗體的免疫組化染色對于確認(rèn)黏膜肌層十分有用。

　　為判斷是否達(dá)到根治性切除，病變是否伴有潰瘍或潰瘍瘢痕的評估非常必要。病變內(nèi)潰瘍的定義是：“組織病理學(xué)外觀類似良性胃 潰瘍或瘢痕，潰瘍基底極少或沒有癌組織”。這些不包括表淺狹小的活檢潰瘍。

　　應(yīng)使用特殊染色評價是否存在脈管浸潤。（證據(jù)水平Ⅵ，推薦等級C1）

　　彈性纖維染色對血管有用，抗淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞抗體對淋巴管有用。