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非空腹血脂測定可以替代空腹血脂測定嗎？

講者：天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院 李廣平

他汀有效控制低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平之后，仍然面臨很高心血管殘留風險，甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低是構成心血管殘留風險的主要血脂異常表型。

毋庸置疑，LDL-C是調(diào)脂治療首要目標。流行病學研究也發(fā)現(xiàn)，TG水平與動脈粥樣硬化（AS）和AS心血管疾?。ˋSCVD）發(fā)生風險顯著相關，這在相關專家共識和建議中都有體現(xiàn)。非空腹TG是預測冠狀動脈風險的顯著危險因素之一，因此討論非空腹TG的測定對于預測臨床事件的發(fā)生是有意義的，但這并不代表非空腹TG水平測定可以替代空腹TG水平測定。

如果以非空腹TG作為指標評估個體是否具有高TG血癥/TG代謝異常，研究顯示，預測CVD風險的最佳TG切點是175 mg/dL。

2016年剛發(fā)表的研究顯示，餐后7-8小時的TG水平基本可以代表空腹TG水平，而1-6小時則是餐后TG水平。餐后測定TG的時間可以提前，歐洲共識指出，首次血脂監(jiān)測、心血管危險因素評估、兒童和糖尿病患者等情況下可以進行非空腹血脂測定，最關鍵的推薦則是：并不是所有血脂測定都必須在空腹狀態(tài)下；當非空腹TG高于5 mmol/L（440 mg/dL）時，應考慮再測定空腹血脂。我國《2007年中國成人血脂異常防治指南》指出，盡管有報告認為非空腹TG與CVD風險關系更密切，但非空腹TG不能用于定義代謝綜合征。

HDL-C和HDL的再認識與展望

講者：北京協(xié)和醫(yī)院 嚴曉偉

HDL-C被普遍認為是一種“好膽固醇”。然而，針對穩(wěn)定性冠心病患者的AIM-HIGH研究使用煙酸升高HDL-C水平后，卻并未觀察到心血管事件的顯著減少。之后，針對急性冠脈綜合征（ACS）患者的HPS2研究雖然使用煙酸顯著改善了受試者脂質(zhì)譜，也仍未顯示出主要血管事件方面的獲益，并且，他汀聯(lián)合煙酸治療組中中國患者的肝酶升高以及肌病發(fā)生率是歐洲的10倍。

高密度脂蛋白（HDL）顆粒與HDL-C不是同一概念。HDL攝取血中肝外細胞釋放的游離膽固醇，酯化生成膽固醇酯。通過HDL與肝臟清道夫受體（SR-BI）結合，HDL膽固醇酯進入肝臟細胞進行代謝，最終從膽汁中排出。因此，自然狀態(tài)的HDL-C水平反應了膽固醇逆轉(zhuǎn)運的狀態(tài)。

之前大熱的膽固醇酯轉(zhuǎn)運蛋白（CETP）抑制劑阻止HDL向其它脂蛋白的轉(zhuǎn)化，從而維持高HDL-C水平。但人們忽視了一點——HDL-C的過度積聚可能影響其排泄，包括ACCELERATE等多項研究顯示，升高HDL-C水平未能顯著影響AS進程。也就是說，干預后的HDL-C并不能反應HDL的功能。

因此，雖然HDL-C是心血管風險標記物，卻并非是“好膽固醇”。治療的獲益取決于膽固醇的排泄效率。臨床上HDL-C主要用于心血管評估，不推薦將其作為調(diào)脂治療的靶點，而改善HDL功能、促進膽固醇逆轉(zhuǎn)運仍是未來努力方向。

對高甘油三酯血癥的再認識與展望

講者：北京大學人民醫(yī)院 陳紅

上世紀80年代，大家對TG的關注與LDL-C相當。之后一系列研究顯示，TG與心血管風險并無顯著關聯(lián)，而僅在一些亞組分析中，高TG且合并糖尿病者的TG水平與心血管事件發(fā)生顯著相關。因此，1980-2010年間，對TG的關注陷入低谷。近年來，由于基因?qū)W研究進展，TG又重回大眾視線。

多項針對突變的基因研究、全基因組關聯(lián)分析（GWAS）研究和孟德爾隨機研究總體上顯示，高TG血癥是ASCVD的危險因素。2016年發(fā)表于《循環(huán)研究》（Circ Res）的一項研究顯示，具有使TG水平升高（1-SD）基因異常的人，心梗（MI）風險顯著高54%。

但問題并不這么簡單。首先，高TG血癥包括多種基因分型，體現(xiàn)為多種脂質(zhì)譜特征，因此其基因研究的入組并不單純。其次，“非空腹TG能更好預測心血管風險”的結論尤待深究，非空腹TG測定也尤待規(guī)范化。第三，治療措施方面，目前最佳的降TG藥物倍特類最高可將TG降低50%，但這仍無法滿足臨床上的需求。目前仍有諸多新靶點和新藥物正在開發(fā)中，例如目前在中國前景似乎最光明的n-3多不飽和脂肪酸（n-3 PUFAs）。第四，還需要大規(guī)模RCT證實TG與心血管疾病的關系，因為遺傳學研究雖然有其優(yōu)勢，卻并沒有考慮表觀遺傳學的影響；另外，對于基因本身的了解還存在不足，也影響了遺傳研究的質(zhì)量。

非HDL-C作為降膽固醇治療首要干預靶點之我見

講者：解放軍總醫(yī)院 葉平

在血脂異常干預目標的選擇上，2014 NICE指南和2014 NLA指南將非HDL-C設為首要目標，LDL-C設為次要目標，而2016 ESC/EAS指南、即將發(fā)布的《2016中國成人血脂異常防治指南》及其他指南將非HDL-C設為次要目標，LDL-C設為首要目標。

將非HDL-C作為干預的主要靶標更為科學全面。非HDL-C涵蓋了所有與AS相關的脂蛋白顆粒膽固醇[LDL-C、中間密度脂蛋白膽固醇（IDL-C）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）和乳糜微粒（CM）]。非HDL-C中的殘粒膽固醇[富含TG脂蛋白（包括CM、VLDL和IDL）殘粒中的膽固醇成份]與TG升高密切相關，兩者的升高伴隨MI風險升高，因此與血管殘余風險相關，這在糖尿病患者中尤其值得關注。Framingham研究、IVUS研究等多項研究和薈萃分析顯示，非HDL-C在預測冠心病風險、斑塊進展等方面優(yōu)于LDL-C。此外，非HDL-C達標有助血脂異常全面管理，并且其測定無需空腹，更為經(jīng)濟實用。

遺憾的是，降低TG缺乏臨床試驗獲益的證據(jù)，其相關結果主要來自亞組分析。目前針對高TG人群在他汀治療基礎上減少血管殘余風險的REDUCE-IT、STRENGTH和PROMINENT研究正在進行中，期待其結果公布。

目前，LDL-C作為臨床主要干預靶標有大量臨床試驗證據(jù)支持，已被廣為接受，便于臨床實際操作。作為指南推薦，將LDL-C作為主要干預靶標，非HDL-C作為次要靶標具有現(xiàn)階段的合理性。

中國成人心血管病危險分層與一級預防膽固醇目標值的確定

——《2016年中國成人血脂異常防治指南》解讀

講者：首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院  趙冬

《2016年中國成人血脂異常防治指南》即將與大家見面。本次指南修訂中，流行病組承擔的主要任務是提出中國人群血脂分層切點和制定中國人群ASCVD危險評估方案。

合適的切點應該預示切點以上10年ASCVD發(fā)病風險升高。工作組回顧了2007年以來各國血脂防治指南對血脂合適范圍的規(guī)定（11部），將總膽固醇（TC）＜160 mg/dL和LDL-C＜70 mg/dL作為對照組，評估兩者水平的逐層升高對10年和20年ASCVD發(fā)病風險、全因死亡風險和癌癥死亡風險的影響。最終提出，中國人群LDL-C的理想水平是＜100 mg/dL，合適水平是＜130 mg/dL，邊緣升高為130 mg/dL ~160 mg/dL，升高為＞160 mg/dL。并且，新指南還基于非HDL-C水平提出了合適水平異常分層標準。

危險評估方面，2007年指南推薦僅為高危人群用藥，并且結合了對高血壓患病情況的考慮。2007年以來研究證據(jù)的增加對危險分層方案提出了與時俱進的需求：需要評價LDL-C＜130 mg/dL人群的心血管病風險；已患ASCVD者的藥物治療決策基本無需考慮膽固醇水平，糖尿病和膽固醇過高是高危標志；傳統(tǒng)危險分層不利于中青年心血管病的早期預防，因為10年風險不足以提示余生風險。工作組對近期各國的11部血脂異常防治指南危險評估的技術環(huán)節(jié)進行了對比綜述，最終提出了中國血脂異常診斷和危險分層的科學方案。