一、難治性（頑固性）高血壓

難治性高血壓是指高血壓患者使用3種或3種以上不同類型的降壓藥（其中之一應(yīng)為利尿劑）仍不能使血壓降至正常水平，依然高于140/90mmHg。此種情況在有并發(fā)癥的老年高血壓患者中?？沙霈F(xiàn)。此類高血壓患者的病情頑固，藥物難治難降的原因大致有以下幾方面：

1.有的患者事先并未經(jīng)過全面正規(guī)的臨床核查，未排除某些繼發(fā)性高血壓（如內(nèi)分泌病、腎臟疾病等導(dǎo)致的血壓升高），只是一聽到血壓高就服藥，忽略了原發(fā)病的治療，血壓自然難降。

2.測量血壓的方式（如測血壓的手應(yīng)和心臟在同一水平面）、血壓計(jì)袖帶的寬窄（應(yīng)為12～14公分，袖帶窄則測得血壓偏高，袖帶寬則偏低）以及室溫、情緒等等均影響測得血壓數(shù)值的高低。

3.精神緊張、情緒波動、憂慮抑郁、勞累過度、煙酒過多、少動發(fā)胖等因素，都易誘發(fā)血壓升高。

4.藥物使用不當(dāng)：一方面是治療時(shí)醫(yī)生未能根據(jù)病情個(gè)體特點(diǎn)選擇或聯(lián)合用藥，達(dá)不到療效又不輕易改變；另一方面是有的患者自作主張，一旦血壓控制住了，就擅自減藥或換藥，擾亂降壓治療規(guī)律。

5.在服用降血壓藥的同時(shí)，因其他病情使用了某些可致血壓升高的藥物，如腎上腺皮質(zhì)激素、非甾體消炎止痛藥、麻黃素、口服避孕藥、人參等。

總之，對難治性高血壓的治療，比較棘手、復(fù)雜，但藥物聯(lián)合治療很有必要。其組合還是從當(dāng)前國際上公認(rèn)的6類藥，即鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、α-受體阻滯劑中來選擇。有報(bào)道稱，少數(shù)患者因血液中醛固酮水平升高，使水、鈉潴留所致血壓難降，則可考慮加用醛固酮拮抗劑。對某些特別頑固的高血壓，若治療效果不佳，還可考慮經(jīng)導(dǎo)管行腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)。

二、老年人單純收縮期高血壓

所謂單純性收縮期高血壓是指收縮期血壓高于140mmHg，而舒張壓卻低于90mmHg或者更低，且排除了一些高排血量引起的高血壓其他疾?。ㄈ缂卓骸⒅鲃用}關(guān)閉不全等）而言。它常見于老年人。其對健康的危害性并不亞于典型高血壓（收縮壓、舒張壓都高），甚或有過之而無不及。其發(fā)生原因，是由于老年人多患有動脈粥樣硬化，使大動脈的彈性降低所致。

這類患者常脈壓增大，甚至舒張壓過低。有研究認(rèn)為，脈壓差大于80mmHg者，其中風(fēng)的幾率是脈壓差小于50mmHg者的3~4倍。此類高血壓治療比較棘手，目前尚無專門降低收縮壓而不降舒張壓的藥物。對這類老年患者的治療須謹(jǐn)慎，用藥將收縮壓降至±140 mmHg（80歲以上老年患者可小于150mmHg）即可。而對舒張壓下降水平的要求，只要心電圖上不發(fā)生心肌缺血的ST-T波改變，或患者無胸痛、胸悶、心絞痛等心肌缺血癥狀，則不必過于苛求。

單純性收縮期高血壓的治療藥物仍應(yīng)在當(dāng)前國際公認(rèn)的幾類藥物中選擇，如鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素抑制劑（ACEI）以及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）中去選擇或聯(lián)合用藥。而α-受體阻滯劑因服用易使老年人發(fā)生直立性體位低血壓，故老年人不宜選用。對單純收縮性高血壓的老年患者，宜首先考慮用鈣拮抗劑和利尿劑聯(lián)合。如心跳不慢又無心傳導(dǎo)阻滯，有冠心病者則β-受體阻滯劑也在優(yōu)選范圍內(nèi)。

三、H型高血壓

所謂H型高血壓是指原發(fā)性高血壓合并有血漿同型半胱氨酸（HCY）增高而言。血漿中HCY≥10umol/L，再加上高血壓（收縮壓≥140mmHg、舒張壓≥90mmHg）被稱為H型高血壓病。我國人群高HCY發(fā)生率約為45%，而高血壓人群的HCY水平又顯著高于正常人群。研究顯示，我國人的MTHFR677TT基因（TT基因）型的攜帶率約為25%，遠(yuǎn)高于西方國家的10%～16%的水平。有些基因型患者，血漿HCY水平高而葉酸水平卻低，腦卒中發(fā)生的幾率更高。H型高血壓所致的心腦血管病是普通高血壓患者的5～8倍，是正常人群的28倍。因此，控制H型高血壓是減少中風(fēng)的有力措施。

HCY水平升高引起的病理變化為：①損傷血管的內(nèi)皮細(xì)胞；②影響血管平滑細(xì)胞的增殖；③促使載脂蛋白在血管中沉積；④還可能影響纖溶蛋白的活性。患有糖尿病和腎臟疾病的患者，更應(yīng)注重對H型高血壓的篩查，糖尿病并有H型高血壓者，其HCY的升高會引起胰島素的抵抗，使血糖更難控制，增加糖尿病的致殘率和骨質(zhì)疏松發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)難控制的血糖又加速動脈硬化，加重患腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。慢性腎病合并高血壓的患者，約60%最終死于心腦血管疾病。慢性腎功能不全患者，普遍伴有高HCY癥，二者或相互影響，構(gòu)成惡性循環(huán)，令腎小動脈硬化，加重病情。

H型高血壓的防治，既要注重對高血壓的總體防治原則，又要針對H型這種特殊類型高血壓采取措施。高血壓是一種“心血管綜合征”，在防治上除了用降壓藥外，應(yīng)關(guān)注對多種危險(xiǎn)因素的干預(yù)，要防治結(jié)合。首先是要合理飲食，營養(yǎng)均衡。其次，要戒煙限酒，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，堅(jiān)持參加力所能及的活動和鍛煉。第三，要保持心態(tài)平衡，避免情緒緊張。第四，藥物的選用，推薦以馬來酸依那普利-葉酸片作為基礎(chǔ)用藥，規(guī)劃長期應(yīng)用。如單用此復(fù)合劑，療效不夠理想時(shí)，還可聯(lián)合應(yīng)用其他降壓藥物（如鈣拮抗劑或利尿劑等）。

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