跟診六師叔蔡長友

感冒醫(yī)案一則有感

通過此案，我領(lǐng)略到了蔡氏經(jīng)方的確是“學(xué)好六經(jīng)辨，大病小病一樣看，癌癥就當(dāng)感冒看”。

黃某    24歲    女    身高160CM     體重46公斤

2016-4-26     初診

主診醫(yī)生：蔡長友

主訴：感冒兩天

病史：患者前天晚上11點后開始感覺頭暈頭疼，身體發(fā)熱，測量體溫37.5度；到了晚上12點半，入睡困難，起來沖了兩包感冒沖劑喝了之后不到10分鐘，嘔吐大量痰涎，體溫38.3度；后來又喝了一碗生姜紅糖水，出了點汗，燒是退下來了，這兩天一直感覺身體不太舒服。

刻診：鼻子有時塞，鼻有點流清涕，喉嚨有點發(fā)干，稍微有點咳嗽，臉色黃，唇色白，下眼瞼內(nèi)側(cè)粘膜蒼白，容易牙齦出血，怕冷不怕熱，出汗少，從來不覺得口不干，一整天不喝水也不會找水喝，口不苦，脖子有點不舒服，冬天手腳冰冷，大便正常，小便正常，月經(jīng)推遲，血量偏少，血色暗黑，血塊不多，睡眠好，最近幾個月胃口很差，經(jīng)常容易餓，餓了吃不多，一直吃飯不感覺香，吃冷的胃脹胃痛。

脈象：雙脈浮緩大輕取應(yīng)指有力，重按力稍減。

舌苔：淡胖邊有齒痕，舌根部有凸起的小味蕾。

柴胡15黃芩10半夏10黨參15炙甘草15桂枝15白芍15葛根15黃連4干姜8雞內(nèi)金10枳實10生姜10大棗6個 15劑15天

六叔開的這個方子非常簡潔，也很簡單。因為跟過蔡長福師父一段時間了，我對這些小病的處理也是得心應(yīng)手，遇到這種病人以蔡氏經(jīng)方的風(fēng)格開個柴胡桂枝各半湯出來一點都不出奇。

我看著處方研究了一下，六叔開方的風(fēng)格跟四叔跟師父的確實有點不同。首先第一個是柴胡的用量，這個患者的處方柴胡用了15克，這對于師父來說那就是很不上檔次的一個劑量，同樣是一個小柴胡湯，師父的起步價是一天30克。我這段時間也是連續(xù)觀察、分析了六叔的處方，六叔的處方當(dāng)中柴胡的用量確實偏小，但是我也親眼跟診六叔治療疑難重癥的案例，用藥該大則大，效如桴鼓。

《傷寒論》原方中柴胡八兩、黃芩三兩、半夏半升、黨參三兩、炙甘草三兩、生姜三兩、大棗12個，按照師傅處方要求標(biāo)準(zhǔn)的小柴胡湯是柴胡120克、黃芩45克、半夏45克、黨參45克、炙甘草45克、生姜45克、大棗12個。一直以來很多經(jīng)方家都有經(jīng)方情結(jié)，就是經(jīng)方的原方原量使用，在經(jīng)方界貌似有一股不成文的習(xí)氣，好像改動了經(jīng)方的劑量去處方是很丟臉很罪大惡極的事情，也不知道是什么時候開始的，就好像原方原量運用經(jīng)方的醫(yī)生才很牛哄哄！

對于經(jīng)方原方劑量的使用問題，師父以前就給我解釋過，師父說，蔡氏經(jīng)方的第一大特色就是合方的使用，對人體六經(jīng)整體觀的把握，臨床治病大刀闊斧；第二大特色就是蔡氏經(jīng)方的常用藥也就三十味以內(nèi)，都是仲景《傷寒論》中提到的藥物，很少使用那些有特殊療效的用藥，主要學(xué)術(shù)思想是突出辨證思路的重要性，消除專病專藥的治療思路。這樣徒弟學(xué)出來就不會說一遇到腎結(jié)石、膽結(jié)石就想在方子里加一個金錢草、海金沙、雞內(nèi)金等來化結(jié)石；第三大特色就是蔡氏經(jīng)方對原方的大幅度用量加減變化。

說到原方的用量加減問題這還真的很有特色，就是因為沒有遵循原方劑量的使用，所以六經(jīng)六個基本方子藥物、方子之間的搭配就組合出了千千萬萬的處方。師父提出了“只有六經(jīng)通百病，百病不離六條經(jīng)”的觀點，在之前的很多醫(yī)書記載中，《傷寒論》是作為一個治療外感疾病的專著而存在的。師父明確提出“學(xué)好六經(jīng)辨，大病小病一樣看；學(xué)好六經(jīng)辨，癌癥就當(dāng)感冒看”，也就是說，在師父的臨床實踐中，不管內(nèi)傷，還是雜病的治療上，六經(jīng)辨證是唯一的臨床指導(dǎo)辨證思維。

對于小柴胡湯的劑量變化師父的常規(guī)劑量是柴胡40到80，黃芩是20到30，黨參一般不超過黃芩用量，柴胡的用量一般都要高于黃芩、黨參一倍。我觀察了好幾天六叔的處方劑量，很多時候處方的比例黨參、炙甘草等于甚至超過柴胡、黃芩、葛根的劑量，這是以前我在其他蔡氏經(jīng)方的處方中沒有見過的，我這幾個月連續(xù)跟診蔡長友師叔，我發(fā)現(xiàn)師叔臨床的有效率是非常高的，而且他的處方很簡潔，給人一種很輕盈的感覺，一點都不霸道。

那天病人看完了，六叔看著我一直盯著處方發(fā)呆就問我，“謝恩呀，你在干嘛呢？”我抬頭沖著六叔笑了一下，我說：“六叔，你能不能跟我講講為什么你很多處方里面小柴胡湯的比例搭配跟原方比例搭配相差這么大，我研究過你的處方，很多處方黨參、炙甘草的比例都要比柴胡、桂枝大，師父跟四叔開方子我沒有看過這樣的處方比例，這是為什么？”

六叔用右手扶了扶眼鏡，清了清嗓子，說，謝恩呀，你這孩子還挺細心的，你以前跟著你師父抄方子，你師父的性格比較霸氣、比較急，開方的風(fēng)格也很霸氣、用量也比較大，關(guān)鍵還有一點，你師父大部分接的都是疑難重病，你師父很擅長于重劑起沉疴，在很多疑難重病的處理上你也是親眼目睹，應(yīng)該也見了很多驚心動魄的案例。很多時候你師父柴胡用量達到120克、石膏150克、大黃60克、芒硝60克，這些都是常用劑量，沒有辦法，癥狀出現(xiàn)了，病人就需要這么大的劑量，該用就用。我最近看的常規(guī)門診比較多，很多都是過來調(diào)理身體的，我們醫(yī)生開方子要打的開，也要收得攏。以前我們醫(yī)館開在安徽，看的北方人偏多，現(xiàn)在我們的醫(yī)館開在廣州，看的主要是廣州本地的人，你們這邊的人體質(zhì)都偏弱一些，所以用方風(fēng)格就得跟著改變。

你看這個病人她才24歲，24歲應(yīng)該是女性最動人的時段，你看這個女生給人的第一印象就是干瘦，臉色蠟黃蠟黃的，一點都不水靈，身材發(fā)育也不豐滿，女性的身體特征不明顯，這種女孩子不用問，不用把脈就能斷定必然冬天手腳冰冷，這種女生要是嫁到北方去，那冬天必然長凍瘡，這種女孩子的治療上就是要補氣血。

聽著六叔的講解，我感覺沒有講到我想要聽的重點內(nèi)容，都沒有說明白到底為什么柴胡、黃芩、黨參、炙甘草用量比例要做這么大幅度的改動，六叔說的這些道理我都知道，以前師父幾次都給我們講解過，這種女孩子廣東遍地都是呀！

趁著六叔喝茶的空檔，我趕緊插了一句話：“六叔呀，你說這個女孩子氣血虛，她胃口也不好，眼瞼也是蒼白，以前我還沒有學(xué)習(xí)蔡氏經(jīng)方的時候，我就很擅長用歸脾湯、四物湯、八珍湯來治療這一類病人，效果似乎也不錯呀。其實我覺得吧，師父有時候言論有點過激，動不動就把歸脾湯、四君子、四物湯批得一無是處，我覺得師父還是極端了一點，您說是不是？”

六叔一聽就知道我著急了，說，其實這個問題應(yīng)該這么理解，你師父講話有他的角度，有他的立場，你要是跟我時間長了你也會看到，其實我也非常擅用歸脾湯、四君子、四物湯，這些都是補虛很好的方子，其實方子本身沒有問題，也沒有錯，關(guān)鍵是必須建立在蔡氏經(jīng)方整體六經(jīng)框架的思維下去運用這些方子，這樣是如虎添翼呀。你看我現(xiàn)在開的方子很多都結(jié)合了時方的用藥特點和我自己的經(jīng)驗用藥，很多病我都是手到擒來，藥到病除。

方子沒有錯，用方的關(guān)鍵是醫(yī)生的處方思維問題，你回想一下，你以前開八珍湯、四物湯、歸脾湯之類的方子有開出來不改動方子，不復(fù)診能吃連續(xù)一個月的么？那肯定是不行的，連續(xù)吃一個月肯定上火，為什么？廣東這邊的天氣濕熱，人們長期吹空調(diào)，風(fēng)寒長期攜帶，加上現(xiàn)在的女孩子也比較開放，天天穿著超短褲在外邊跑，這是一個原因。其二這些女孩子很喜歡吃冰冷、煎炸、燒烤，這樣胃里容易有郁熱，這些補藥進去之后不僅不能解決問題，還進一步形成郁熱，補藥不能為人體正常吸收。

因為這些原因，八珍湯、歸脾湯、四物湯之類的方子你最多開一周左右，一周吃下來身體感覺還不錯，臉色各方面都會好轉(zhuǎn)，但是如果不加減繼續(xù)服用的話，很快就會出現(xiàn)化熱的現(xiàn)在，口氣重、長痘痘、掉頭發(fā)、不想吃飯等等一系列問題就來了，這種單一的處方風(fēng)格就決定了患者必須頻繁復(fù)診調(diào)換處方，不是醫(yī)生負責(zé)任，而是開的方子不夠恰當(dāng)，不能長時間服用。一個處方開的好，設(shè)計目標(biāo)可以達到兩個月以上，患者服藥過程沒有不適，不需要調(diào)換處方。

如果在蔡氏經(jīng)方三陽開泰的大框架下來應(yīng)用這些處方，那么就不會有化熱的擔(dān)憂了，而且可以長時間開藥，比方說桂枝柴胡各半湯加上四物湯，葛根湯+小柴胡湯+小承氣湯+歸脾湯等等處方思路，這個只是給你提一下，具體的你慢慢去悟吧。

對于這個患者來說，其實她比較年輕，即便你開歸脾湯、四君子、四物湯、腎氣丸都是沒有問題的，但是注意加點解表藥，補藥的劑量不要太大，也可以收到好的療效。年輕人的體質(zhì)相對于老年人來說都是好的，治療都比較簡單，并不是說錯一步就會造成什么不可挽回的后果，只不過是有一個最佳調(diào)理方案而已。

年輕人的治療關(guān)鍵是要引導(dǎo)她形成一個良好的生活習(xí)慣，少熬夜，多穿衣服，少吃冰凍之類的，我們講三分治七分養(yǎng)，年輕人朝氣蓬勃，熱一點，冷一點，都無所謂，不像老年人那么夸張，錯一味藥都不行，這個問題上你就不必要太糾結(jié)，但是你要明白其中的道理，大病要會治，小病要治的漂亮。

我一邊聽一邊點頭，說，六叔，你這個思路倒是挺新鮮，我以前也沒想起來可以這么用，這么一合方也可以變化出好多好多的治療新思路，前提都是要先把握住蔡氏經(jīng)方整體觀的思路去用藥。話又說回來，這個患者只是因為感冒來看病而已，我們這樣考慮是不是太復(fù)雜了，按照以前的思路，這個患者是風(fēng)熱感冒，我開個銀翹散、桑菊飲也一樣可以治好呀，為什么要兜這么大一個圈子？是不是有點小題大做了？

六叔說，你說的對，就這個患者來說，人家是來看感冒的，你開個桑菊飲、銀翹散一樣能治好，這是不錯，但是你對這個患者的體質(zhì)把握就差了好幾個檔次，明理和不明理是兩回事，中醫(yī)治病一定要立足于體質(zhì)的基礎(chǔ)上，這樣才能真正的把病治掉，這個患者感冒好了，后續(xù)怎么處理，這些問題你都要考慮好，不能走一步看一步，開三劑藥回來復(fù)診那是因為心中沒底，不敢開多。

這個病人就是氣血虛的體質(zhì)，治病必須以此為立足點，保護脾胃是整個方子的核心，桑菊飲、銀翹散都沒有護脾胃的藥，醫(yī)生的臨床處方就可以展現(xiàn)出一個醫(yī)生的思維層次。你師父常常強調(diào)過經(jīng)帶病的問題，人體不是單一的哪一條經(jīng)生病的問題，每一個病人都是加減乘除的綜合運算，試題的難度取決于患者體質(zhì)的強弱。

這個病例僅僅是一個感冒，感冒是個小病，但是病人的體質(zhì)是個關(guān)鍵因素。我舉幾個例子，一個長期胃寒的病人得了感冒了，我們處方時就必須考慮在方中加干姜、吳茱萸溫中散寒；一個有慢性膽囊炎的病人得了感冒了，這時候我們考慮在大小柴胡劑的方子加入解風(fēng)寒的藥；一個有慢性闌尾炎的病人得了感冒了，我們應(yīng)該考慮怎么治？一個有痔瘡的病人得了感冒怎么治？一個便秘的病人得了感冒怎么治？小孩得了感冒怎么治？婦女經(jīng)期得了感冒怎么治？老人得了感冒怎么治？青壯年得了感冒怎么治？這些問題留著給你慢慢思考吧！ 

聽著六叔的講解，我是很有感觸呀，我說，“哦，那你這個小柴胡湯的比例我大概就明白你的用意了，你就是為了補患者的脾胃吧？”

六叔，說，對的，其實我的處方你也看的出來，我比較喜歡用黨參、炙甘草、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、焦三仙，這些藥，而且藥量比例都比較靈活，主要是根據(jù)患者的體質(zhì)定的。

你看這個患者其實是個虛體，我首選方子是小柴胡湯，我的目的是用小柴胡湯來對付他的體質(zhì)虛，而不是用小柴胡湯來治療她的外感，我的目的就決定了我的用藥比例，這個患者來了不先不管她血虛，還是氣虛，要先管她吃飯。這個患者的飯量不行，吃飯不香，體型瘦弱干癟，舌苔淡白胖大，這是典型的太陰虛弱，太陰陽虛的病人，我是先固她的脾胃，所以黨參、炙甘草的比例偏大。

聽著，聽著，我突然想起來一件事，打斷六叔說，我覺得吧，這個患者舌苔胖大，淡白，邊有齒痕，這是脾胃濕氣大的表現(xiàn)，其實是不是也可以考慮用附子理中湯，脾陽一建，太陽出來了濕氣就會散掉，不需要加雞內(nèi)金、枳實，脾胃的動力自然會好起來的，這種思路對不對？

六叔頓了頓，這種思路也可以，但是你別忘了患者的雙脈都是浮的，她的病還在三陽，你就按照三陽病治療就可以了，當(dāng)然你考慮的思路也是對的，我的方子里用了半夏瀉心湯，患者有牙齦出血的現(xiàn)象，這是虛火上炎的表現(xiàn)，用半夏瀉心湯要比理中湯更全面一些?？床∫欢ㄒフw觀，不能抓著一點不放呵！

這個患者是感冒兩天來看診的，我的處方目的還是針對脾胃，針對外感的比較多，其實這個患者也可以加點當(dāng)歸會更全面一些，但是因為開藥的療程比較短，只開了半個月。一個小小的感冒醫(yī)生開了半個月的藥，在外人看來服藥療程有點長。如果單純治療外感，一劑藥兩劑藥就可以搞定了，但是我所想的是借此調(diào)治外感的機會，把患者的體質(zhì)也調(diào)整過來，這就是我的用意。我打算下次來復(fù)診的時候再給她加點當(dāng)歸進去，這半個月的藥先把體內(nèi)的郁熱疏導(dǎo)開了。這類病人治療上一定要側(cè)重脾胃，讓她胃口好起來，吃多一點，慢慢長胖了，身體才能改變。

“對了，六叔，我看你治療一些體質(zhì)虛的病人你經(jīng)常用膏方來善后，這有什么講究么？”

六叔說，這種體質(zhì)虛的女孩子干瘦得太厲害了，這是先天不足，后天失養(yǎng)，氣血嚴(yán)重不調(diào)，要想把體質(zhì)調(diào)轉(zhuǎn)過來其實比較麻煩，吃一兩個月的中藥也是不太現(xiàn)實的事，關(guān)鍵是人家還年輕，身體還沒有感覺到太大的不舒服，很少有人能堅持長時間吃中藥。

我的做法呢就是讓病人配合吃一個月的湯藥，先清理體內(nèi)的郁熱，體表的風(fēng)寒，腸道的積滯，把體質(zhì)導(dǎo)上正軌，然后就給她們做一料膏方，讓她慢慢喝。膏方的口感好呀，甜甜的，患者能堅持服用，把調(diào)理的療程拉長，每天服用量小，方子搭配得當(dāng)不容易上火，適合虛弱體質(zhì)的人群服用。一料膏方喝完，慢慢不知不覺體質(zhì)就恢復(fù)了，冬天手腳冰冷，怕風(fēng)扇，怕冷等等感覺就會好很多了。

根據(jù)我多年的臨床經(jīng)驗，我覺得這種女孩子要是還沒有結(jié)婚的話，一定要抓住生孩子的這個機會，利用妊娠的這段時間，讓體質(zhì)徹底提高的一個檔次，只要在這段時間護理得當(dāng)，完全可以達到第二次發(fā)育。