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柴胡加龍骨牡蠣湯合百合地黃湯 郁證的病因病機(jī)復(fù)雜，病程多纏綿而長(zhǎng)，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)．主要是以氣機(jī)阻滯為病理基礎(chǔ)，日久多有虛實(shí)夾雜或虛損的病理結(jié)局．《臨證指南醫(yī)案· 郁》華岫云按：“ 郁則氣滯，氣滯久必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機(jī)失度，初傷氣分，久延血分．延及郁勞沉疴。” 在臨床治療郁證時(shí)，抓住氣機(jī)郁滯的病理基礎(chǔ)，詳加辨證，辨其病理演變過程，分斫邪正虛實(shí)的變化，傷及何臟何腑，遵仲景合方法則，以疏肝解郁的柴胡劑為基本方，根據(jù)病變發(fā)展，百合地黃湯、甘麥大棗湯、半夏厚樸湯、四物湯、生脈飲等隨證合入，方證相合，療效顯著．如氣郁日久，血行瘀滯，病人出現(xiàn)面色晦暗不澤．精神緊張，抑郁，急躁易怒，坐臥不安，頭痛如刺，胸脅疼痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈多弦細(xì)而澀．四逆散合桃紅四物湯化裁(即血府逐瘀湯)、小柴胡湯合四物湯加減等治療。對(duì)于氣機(jī)不暢而致痰氣郁結(jié)的郁證，出現(xiàn)精神抑郁，情緒低落，表情呆板，少言寡語，咽中梗阻如有炙臠，舌苔白膩，脈沉弦滑等表現(xiàn)．多用小柴胡湯或柴胡加龍骨牡蠣湯合半夏厚樸湯治療。郁證傷及心脾，出現(xiàn)多思善慮，神思恍惚，悲傷欲哭，失眠善忘，舌質(zhì)淡嫩，脈弦略弱，采用柴 胡加龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯治療。氣郁日久化火，傷陰耗液，出現(xiàn)精神抑郁，頭昏目眩，失眠多夢(mèng)，心悸健忘，心煩意亂，口燥咽干，手心出汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，采用柴胡加龍骨牡蠣湯合百合地黃湯或小柴胡加龍骨牡蠣湯合生脈飲治療。 失眠 王某，男，29歲。1999年6月初診．失眠多夢(mèng)，心悸健忘，神疲乏力，時(shí)情緒低落，面色晦暗，脫發(fā)，口干，時(shí)胃脘脹滿，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)．辨證為肝氣郁結(jié)，日久兼有陰液耗傷，神失所養(yǎng)，治以疏肝解郁，養(yǎng)陰安神，方用柴胡加龍骨牡蠣湯合百合地黃湯加減：柴胡10克，黃芩10克，太子參15克，法夏10克，炙甘草4克，桂枝3克，茯苓15克，酒軍3克，生龍牡各30克，百合20克，生熟地各10克，赤白芍各15克，炒棗仁15克．服上方7劑睡眠好轉(zhuǎn)，心悸健忘減，白天精力增，口干輕，繼服本方21劑諸癥皆安，后因工作壓力、情緒影響失眠，仍用本方化載治療，效果良好。 郁證 某女，38歲，1988年來初診，主訴失眠不寐，入睡困難，每晚須服安眠藥物方可入睡，病近一年，伴見心煩易怒，胸脅滿悶，心情抑郁，善太患，脈弦細(xì)，舌尖紅少苔，治以柴胡加龍骨牡蠣湯化裁，方用柴胡10克，黃芩10克，膽星6克，黨參10克，炙甘草3克，生龍牡各30克，茯苓10克，瓜蔞10克，香附6克，珍珠母30克，遠(yuǎn)志10克、琥珀粉4克(睡前沖服)，停服安眠藥，服藥6劑，睡眠好轉(zhuǎn)，諸癥皆減，守方調(diào)治月余，睡眠正常，伴隨諸癥消失，精神愉快。 四逆散 四逆散證見于《傷寒論》318條：“ 少陰病，四逆，其入或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之．” 本證四逆是由于肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，陽氣內(nèi)郁不能達(dá)于四肢所致。因肝郁氣滯影響廣泛，所以兼癥多見．治療采用四逆散疏肝和胃，透達(dá)郁陽。其中柴胡疏肝解郁，透達(dá)陽氣；枳實(shí)理氣散結(jié)，以利脾胃：二藥舍用一升一降．解郁開結(jié)，疏達(dá)陽氣。芍藥、甘草酸甘化陰，柔肝緩急．四藥合用，起到調(diào)理肝脾．宣暢氣機(jī)的作用。 臨床用四逆散加味或合方治療多種疾病，療效卓著，凡病多郁，而四逆散為解郁的重要基本方，后世治療郁證的逍遙散和柴胡疏肝散即由本方衍化而來。 郁證 金某，女，38歲，素?zé)o痼疾，唯常畏寒喜暖，手足不溫，厚衣厚被方能緩解，既使在夏天也需要關(guān)閉門窗就寢，尤其感到兩足惡風(fēng)，常穿襪而睡，并伴有胸脅滿悶，心煩而善太息等癥，飲食二便尚可，脈沉弦細(xì)，舌質(zhì)略紅，苔薄白，舌根苔黃，經(jīng)多方檢查未見器質(zhì)性病變。服多種溫陽益氣藥，效果不顯，宗四逆散化裁：柴胡10克，炒枳殼10克，杭白芍10克，炙草6克，白梅花6克，瓜蔞皮10克，制香附6克，黃芩6克，上方共18劑，諸癥基本消失。 心悸 王某，女，28歲，1985年初診。兩年前出現(xiàn)心慌，心悸，短氣，睡眠不佳，伴有心煩易怒，胸脅滿悶，下肢浮腫，小便不利，尿少而赤，脈沉結(jié)、偶現(xiàn)代象，舌尖紅，苔淡黃。心電圖提示：竇性心動(dòng)過速，頻發(fā)室性期前收縮，部分呈二聯(lián)律。外院診斷：心律失常(待查)。病屬七情內(nèi)郁，氣機(jī)不暢，樞機(jī)不利而動(dòng)心悸。治以調(diào)暢氣機(jī)，宣通陽氣為主，兼以行水利氣。方用四逆散加豬苓、茯苓、澤瀉、川芎、澤蘭葉、人參治療，服藥共計(jì)3個(gè)月，諸癥消失，心電圖正常，追訪兩年，病未復(fù)發(fā)。 中焦論治，重視顧護(hù)脾胃 郁證是一種病程纏綿的慢性難治性疾病，調(diào)理脾胃對(duì)慢性難治性疾病的治療非常重要。脾胃為水谷之海，氣血生化之源，人體臟腑功能活動(dòng)學(xué)依賴脾胃?！鹅`樞.五味篇》云：“ 胃者，五臟六腑之海，水谷皆入于胃，五藏六府皆稟氣于胃?！?仲景治病重視顧護(hù)脾胃，如《傷寒論》中桂枝湯以生姜、甘草、大棗調(diào)和脾胃，小柴胡湯以生姜、半夏、人參、甘草、大棗調(diào)補(bǔ)脾胃氣血；《金匱要略》中創(chuàng)小建中湯、黃芪建中湯、薯蕷丸等調(diào)補(bǔ)脾胃以治虛勞百疾之方，并提出“ 四季脾旺不受邪” 、“ 見肝之病，知肝傳脾，先當(dāng)實(shí)脾” 等重視脾胃的理論．后世在此基礎(chǔ)上多有闡發(fā)，如沈金鰲提出“ 脾統(tǒng)四臟，脾有病，必波及之，四臟有病，亦必有待養(yǎng)脾，故脾氣充，四臟皆賴煦育，脾氣絕，四臟安有不病??凡治四臟者，安可不養(yǎng)脾哉” 的論述，總結(jié)了脾胃與其他臟腑的密切關(guān)系，突出了調(diào)理脾胃的重要意義。尤在涇指出：‘’故求陰陽之和者必于中氣” ，周慎齋亦指出“ 諸病不已，必尋脾胃之中，方無一失” 、“ 凡病顛倒難明，必從脾胃調(diào)理” 。其中“ 諸病不已” 是指難治性疾病，“ 病顛倒” 是指疾病反復(fù)發(fā)作，“ 難明”是指病機(jī)復(fù)雜不清．這些正符合郁證反復(fù)發(fā)作、原因不明的慢性病特點(diǎn)。 郁證初起多為情志因素影響肝臟疏泄條達(dá)氣機(jī)的功能，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，肝膽與脾胃同屬中焦，生理功能與病理變化關(guān)系密切，脾升清與胃降濁的功能與肝臟疏泄條達(dá)的功能一樣，對(duì)氣機(jī)的正常運(yùn)行起重要作用。根據(jù)五行生化制克理論和臟腑病理傳變規(guī)律，肝木克脾土，肝氣橫逆犯胃(脾)，引起脾不健運(yùn)，胃不和降的肝胃(脾)不和證，肝脾失調(diào)、肝胃不和的病變?cè)谂R床上極為常見。郁證病人臨床常出現(xiàn)胃脘脹滿疼痛、納差、大便不調(diào)等脾胃不和的表現(xiàn)，在某種程度上可以說脾胃不和是郁證的重要病理特征之一，所以在治療上應(yīng)重視調(diào)整臟腑失衡病變，使之歸于平衡，即仲景所論“ 見肝之病，知肝傳脾，先當(dāng)實(shí)牌” 。治療郁證不忘顧護(hù)脾胃，融疏肝解郁與調(diào)和脾胃法則于一體來處方用藥。如常在方中合入四君子湯、香砂六君子湯等補(bǔ)氣健脾，加入炒山楂、青陳皮、炙內(nèi)金、炒三仙等健胃消食而化痰，加入藿蘇梗、砂仁等芳香化漫而醒脾，加入佛手、香櫞、白梅花 等既能疏肝理氣，又有和中化痰，肝脾通調(diào)之品。 |
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