治療慢性胃炎

【絕技妙法】

脾胃虛證是脾胃病研究的關(guān)鍵所在，脾胃疾病的基本發(fā)病機(jī)制是脾胃內(nèi)傷所致。為此，從脾臟及其與他臟的關(guān)系方面探討脾胃虛弱在慢性胃炎發(fā)病機(jī)制和診治中的意義，把脾臟本臟及脾臟與他臟的關(guān)系在用藥上，在臨床上注意辯病與辯證相結(jié)合，并詳脾陰虛與胃陰虛、胃氣虛與脾氣的不同，注重脾胃的詳辯與詳審，做到靈活用藥。

１、脾胃分治，氣陰明審。中醫(yī)提出治療慢性胃炎要“脾胃宜分治，氣陰當(dāng)明審”。脾胃同屬中焦，互為表里，生理、病理的關(guān)系都極為密切。因常見脾病及胃、胃病及脾，而致脾胃同病的現(xiàn)象，故眾多醫(yī)家在治療胃病的同時(shí)，均不忘顧脾，而常將脾胃陰虛、脾胃氣虛等證結(jié)合治療。這種辯證論治的方法，雖二者兼顧，但失去重點(diǎn)。故中醫(yī)主張脾胃病癥應(yīng)有分別，脾病應(yīng)細(xì)分，胃病亦當(dāng)詳審。

脾胃陰虛應(yīng)分出脾隊(duì)虛及胃陰虛的不同。脾陰虛證以脾失運(yùn)化，或脾氣不升，又有陰虛之象為辯證要點(diǎn)，可見腹脹、納呆，進(jìn)食后胃脘痞滿不舒而喜按，大便不調(diào)；或是胃熱津傷，脾陰內(nèi)虧，則可見大便干澀，納少口干，皮膚干燥，肌肉消瘦等。胃陰虛證以胃納不佳，或納而不化，又有陰虛之象者為辯證要點(diǎn)，可見胃脘疼痛，有灼熱感，饑不欲食，或嘈雜易饑者。并且還認(rèn)為脾為單純的脾陰虛證。認(rèn)為脾虛證與脾陰虛均有大便干燥難解之癥及津液不足表現(xiàn)，但脾約證以便硬為主，其津液不足為胃熱的主要表現(xiàn)，并非屬于單純之脾陰虛證；脾陰虛之便干乃是兼癥；其津液不足是病之本因，兩者不盡相同。從治療上看，脾約證常用麻仁丸治之，選用麻仁、杏仁、白芍、白蜜、郁李仁等具有潤(rùn)燥通便作用的藥與一般滋潤(rùn)脾陰之治則迥異。

脾胃氣虛亦有脾氣虛和胃氣虛之別，脾氣虛以運(yùn)化不健、升降失司為辯證要點(diǎn)，可見脘腹脹滿，飲食不化，乏力倦怠，下肢浮腫，面色萎黃癥。病情進(jìn)一步發(fā)展，氣虛及陽(yáng)，則可見脾陽(yáng)不足證。胃氣虛以受納功能失調(diào)為辯證要點(diǎn)，可見胃脘痞悶，噯氣呃逆，食少納呆，或飲食不化，大便不實(shí)等，病情進(jìn)一步發(fā)展，亦可形成胃氣虛寒證。

2發(fā)展“脾為之衛(wèi)”理論。中醫(yī)理論所講的“脾為之衛(wèi)”是指脾有衛(wèi)外的功能。中醫(yī)的脾胃內(nèi)傷、正虛邪實(shí)的發(fā)病機(jī)制與胃黏膜防護(hù)因子和攻擊因子兩者失衡而發(fā)病的學(xué)說(shuō)結(jié)合起來(lái)分析，用來(lái)闡明幽門螺桿茵（HP）相關(guān)胃病的病因病機(jī)。認(rèn)為HP作為邪，構(gòu)成胃黏膜防護(hù)因子的減弱，即胃黏膜保護(hù)作用的降低和攻擊因子的增強(qiáng)，才導(dǎo)致HP感染和胃病的發(fā)生。

3、提出“脾胃復(fù)元”學(xué)說(shuō)。根據(jù)中醫(yī)理論學(xué)說(shuō)，尤其是李東坦的《脾胃論》的發(fā)病學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為“脾胃內(nèi)傷，百病乃生”，認(rèn)為人體所發(fā)生的各種疾病，都有脾胃損傷發(fā)病的根本內(nèi)因參與，因此，從調(diào)補(bǔ)脾胃的大法開始出發(fā)治療疾病，是一治病之本。所謂脾胃復(fù)元就是疾病康復(fù)的一個(gè)根本大法。胃腸復(fù)元的本意從廣泛意義上來(lái)看是全身疾病，尤其是胃腸疾病在其發(fā)病及治療過程中，從康復(fù)被損傷的胃腸功能這個(gè)發(fā)病之本的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療，使整個(gè)胃腸功能復(fù)元，從而有利于全身疾病得到痊愈。中醫(yī)臨床上有所謂“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”的古訓(xùn)，所謂“脾胃復(fù)元”可以說(shuō)就是鼓舞胃氣，振作胃氣，使已衰退的胃氣恢復(fù)起來(lái)。從狹義的意義來(lái)看，則是指脾胃氣虛是脾胃疾病的主要基本證候，健脾益氣是胃腸復(fù)元的根本治法。脾胃復(fù)元的治療目的主要是針對(duì)脾胃氣虛之證，慎因該證是脾胃疾病的主要證候，是脾胃疾病發(fā)病機(jī)制的根本環(huán)節(jié)，這一創(chuàng)新理論用于慢性胃炎的治療，取得了較好的臨床療效。

【常用方藥】

1)    升脾降胃：脾胃為后天之本，氣血生化之源，治療上，應(yīng)用升脾降胃之法治理脾胃，常用健脾理氣方：黨參、枳實(shí)、茯苓、半夏、木香、焦四仙、厚樸、郁金、雞內(nèi)金、大腹皮。

2)    疏肝健脾：肝主疏泄，若肝氣郁滯，疏泄失常，就會(huì)影響脾的運(yùn)化，即所謂木郁克土。反之，如果脾失健運(yùn)，也會(huì)引起肝之疏泄異常，導(dǎo)致“土壅木郁”。常用健脾疏肝和胃之胃膽湯：蒼術(shù)、茯苓、黃芩、黃連、干姜、木香、吳茱萸、枳實(shí)、柴胡，治療屬肝木克土之胃炎。

3)    培土生金：脾主運(yùn)化，肺司呼吸，脾運(yùn)化水濕的功能，需借助肺氣的肅降，如果脾氣虛弱，運(yùn)化失常，就會(huì)導(dǎo)致肺氣不足，所謂土不生金。因此在治療上采取培土生金的方法。治療此類證候時(shí)常用健脾益氣宣化湯：生黃芪、黨參、白術(shù)、忍冬藤、前胡、生赭石、沙參、桑白皮、陳皮、半夏。若腹脹甚者，多加入枳實(shí)、厚樸；食滯不化者，選用焦三仙、雞內(nèi)金；大便干者，加焦檳榔。

4)    健脾固衛(wèi)：脾胃內(nèi)在損傷是機(jī)體發(fā)病的一個(gè)主要因素，尤其對(duì)健脾胃病而言，脾胃虛損，是發(fā)病機(jī)制的基本原因，脾失健運(yùn)，胃失和降，則水谷不化，氣血不足，外邪入侵。因此治療上，采用四黃調(diào)胃湯加減：黃芪、黨參、白術(shù)、黃連、黃芩黃柏、檳榔、厚樸、丹參、白及、三七粉、甘草。若兼有肝郁氣滯之脅痛，可加郁金、赤白芍解郁，緩急止痛；兼腹脹納食差，可選用大腹皮、焦四仙健脾消食，行氣導(dǎo)滯；若反酸胃脘部喜曖怕涼，可加吳茱萸、木香等。

5)    分治脾胃：脾陰虛證治宜補(bǔ)脾滋陰，方用慎柔養(yǎng)陰湯或六神散或用藥人參、懷山藥、白扁豆、薏苡仁、蓮肉等；脾約證則常用麻子仁丸，選用麻仁、杏仁、白芍、白蜜、郁李仁等具有潤(rùn)燥通便瀉熱之藥物。胃陰虛證治宜養(yǎng)陰潤(rùn)胃，常用沙參、玉竹、石斛、麥冬、花粉之類。脾氣虛者，治宜健脾益氣，常用四君子湯為主加減化裁；脾陽(yáng)虛者，治宜溫中健脾，用理中湯化裁治療；胃氣虛者，治宜補(bǔ)氣開胃，用小半夏湯治療；胃陽(yáng)虛者，治宜溫補(bǔ)胃氣，用丁香吳茱萸湯作為主方。

重四診中西匯參……治療胃炎

【絕技妙法】
   1、慢性胃炎辯證要點(diǎn)

      中醫(yī)重視四診，要求務(wù)必詳盡，否則差之毫厘，謬之千里。其在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，從實(shí)際出發(fā)，形成一整套獨(dú)特的見解，無(wú)不是其經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，現(xiàn)總結(jié)如下：

1）      辯證狀

脘痛：常規(guī)以空腹痛、喜按為虛，夜間痛多虛多瘀，食后痛多熱多實(shí)，定時(shí)痛刺痛多瘀，肝氣下注可見右少腹掣痛。

吞酸、吐酸、嘈雜：三者多為肝侮脾胃而“曲直作酸”，但有虛實(shí)之分，肝旺者酸重，脾虛者酸輕，或?yàn)榭谥卸嘁褐趟?，亦有飲病濕郁于有而?lái)者。

噯氣、呃逆：兩者之分，在呃逆多虛寒或暴寒阻遏中陽(yáng)；噯氣為食滯阻于氣機(jī)，但有虛有實(shí)，實(shí)者口氣濁，食后多作，虛者為口氣清而平時(shí)亦作。

痞脹滿：病涉肝膽，胸脅苦滿； 能食而脹者脾病，日晡脹者脾??；食后即脹者胃病；納少或不能脹者脾胃俱??；此均為氣滯之證，惟脹而實(shí)者為有積滯。慢慢胃炎大多食后即脹，稍重者日晡脹甚。

大小便：便溏多脾虛；便干或秘多熱；先硬后溏多腸熱脾虛；若脾胃氣滯，往往便雖溏而不爽。溲赤多熱，溲清長(zhǎng)多虛，而溲濁臭重者，多為濕熱或痰滯。

2）      辯舌

舌色：嫩紅多陰虛津虧；淡紅多陽(yáng)虛氣虛。

舌體：瘦者多熱多陰虛；胖者須據(jù)舌色分虛實(shí)；舌邊齒痕不能一概視為虛，其胖而色赤體充，為脾胃之熱，惟體軟色淡者屬脾虛；舌體軟弱多虛，充實(shí)多實(shí)。

舌苔：抽心在中多脾胃陰傷；若苔厚中抽為食滯或痰濁阻滯脾胃氣分；舌面光而潤(rùn)滑，多為痰飲不化，不能認(rèn)作陰虛，作無(wú)苔而澀、或光而色絳者為脾胃津液、陰分損傷，其程度遠(yuǎn)勝于抽心。

3）      辯脈

脈象隨證、隨情緒而變，其關(guān)乎脾胃本病而多見的為滑、弦、軟三者，滑主痰、濕、食滯；弦主肝氣；軟主脾胃木虛。其中弦脈見于右三者，往往新有恚怒；脘腹痛甚者，亦見弦脈。

  2、中西醫(yī)結(jié)合認(rèn)識(shí)慢性胃炎

     西醫(yī)對(duì)慢性胃炎病理發(fā)展的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)不但予關(guān)注，而且做到中西醫(yī)密切結(jié)合。由炎癥到萎縮到腸化的過程，是慢性胃炎的整個(gè)病理發(fā)展過程，如何消除炎癥，恢復(fù)黏膜萎縮，以致腸化的逆轉(zhuǎn)，如何運(yùn)用中醫(yī)理論解決以上問題：

1）          慢性胃炎之炎，與感染性炎癥有別。胃黏膜炎癥，多為外界刺激引起腫脹以致逐漸形成萎縮，此種炎癥非消炎藥所能解除，應(yīng)以通調(diào)黏膜氣血求其功能加強(qiáng)而消除炎癥。幽門螺桿菌作為發(fā)病因素之一，但亦存在功能 的變異有關(guān)，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)中的氣血學(xué)說(shuō)強(qiáng)化脾胃氣機(jī)，扶正祛邪財(cái)能將此類炎癥解決得更好。

2）          消除胃黏膜萎縮的方法之一，就是恢復(fù)其營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，中醫(yī)學(xué)中的氣血學(xué)識(shí)，于此乃是正治，使胃的氣血充足和通調(diào)，歸芍六君子湯為一良方。腸化也同樣可用益氣、理氣為主的方藥治療。

3）          慢性胃炎中缺酸的問題：中醫(yī)學(xué)中以吞酸、嘈雜為酸的表現(xiàn)，本病在挾有濕熱、食滯時(shí)可見到，故慢性胃炎早期并非一概缺酸，制酸藥不是正治，有些病例在胃陰不足證時(shí)仍有嘈雜現(xiàn)象，此是肝之虛熱引起，亦稱“火嘈”并非酸多而是液少，參用白芍、黃連，起育陰、柔肝、瀉火作用即可，不應(yīng)用吳茱萸、瓦楞等藥止酸。

【常用方藥】

1、             用藥特點(diǎn)

善用健脾藥，中醫(yī)認(rèn)為脾健脾法為治本之法，有時(shí)時(shí)顧及脾胃。脾胃虛證用人以2-4g,一般情況用黨參10-20 g，有熱象的用太子以10-30 g，偏陰虛的用西洋參、白術(shù)健脾，每方必用，有濕邪的用蒼術(shù)。如用上述藥后療效仍不明顯的，再加仙靈脾、肉蓯蓉、枸杞子等煦育先天，脾腎同治。

常用行氣藥：在健脾的同時(shí)與行氣藥同用，寓消于補(bǔ)，行氣通達(dá)，使補(bǔ)脾藥物更大作用。常用木香、砂仁、枳殼、厚樸、陳皮等，用量不宜過大，見效即可。特別是木香、砂仁只用6-7 g，但煎藥時(shí)要后下，并不許不敞蓋煎煮，以免藥性揮發(fā)。

配用苦寒藥：在健脾的同時(shí)配用苦寒藥，黃連、黃芩、虎杖、白花蛇舌草選一二用之。最愛用的是黃連，劑量一般是6 g，濕熱時(shí)、心煩時(shí)泄瀉時(shí)必用，舌苔黃膩時(shí)還要加量至少10 g。幽門螺桿菌陽(yáng)性者使用，有殺滅應(yīng)菌的作用。

巧用消導(dǎo)藥：運(yùn)用是突出一個(gè)“巧”字，在無(wú)積食時(shí)小量用，有食積時(shí)大量用，根據(jù)具體情況選用。兼有肝郁的同麥芽；小兒老弱用谷芽；小兒老弱用谷芽；酒濕積滯用神曲；肉食滯用山楂，如見瘀象更合適，萎縮性胃炎胃酸乏時(shí)首選；雞內(nèi)金消食又消石，結(jié)石患者選用，劑量不宜過大，研成粉末效果更佳。

2、             針對(duì)癥狀用藥

在遣方用藥時(shí)，有許多針對(duì)癥狀用藥的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下：

脘痛：熱癥用延胡索、川楝子；寒癥用賞參、白術(shù)、干姜、甘草；虛證用黨參、黃芪、白芍、甘草；氣滯用香附、木香、枳殼、砂仁；血瘀用丹參、三七。

嘔吐：熱癥用黃連、枳實(shí)、黃芩、竹茹、半夏、丁香。

便秘：燥秘用麻仁、瓜蔞、郁李仁；實(shí)秘番瀉葉、玄明粉、大黃；虛秘用蓯蓉、柏子仁、生首烏。

溏泄：寒癥用煨姜、肉果、補(bǔ)骨脂；熱癥用黃連、白頭翁、秦皮。

吐酸：肝旺用黃連、吳茱萸、瓦楞子、旋覆花；虛癥用烏賊骨、白術(shù)、茯苓。

虛胖：益脾用黨參、白術(shù)、生黃芪；利水用冬瓜皮、茯苓皮、澤瀉，車前草、生姜皮、 大腹皮。

出血：熱癥用石灰散、仙鶴草、茅根；血瘀用三七粉、云南白藥、藕節(jié)、失笑散；虛證用黃芪、阿膠、炮姜炭、血余炭。

3、             使用香砂六君子湯的經(jīng)驗(yàn)

香砂六君子湯為健脾益氣的代表方之一。在臨床實(shí)踐中總結(jié)，此方對(duì)消化系統(tǒng)慢性疾病有良效。也常用于治療慢性胃炎，但在運(yùn)用時(shí)一定確認(rèn)患者有納呆、厭食、納后腹脹、形寒怕冷、面色少華、便溏或飧泄，脈象軟弱或大而無(wú)力，舌質(zhì)淡、苔薄白潤(rùn)或滑等氣虛、脾虛證時(shí)才用。旺運(yùn)化，生氣血，清余濕，促進(jìn)胃黏膜恢復(fù)。

使用本方的常量是：黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草6 g，姜半夏10 g，陳皮10-15 g，濕熱重加茵陳20-30 g，氣血瘀滯重加枳殼10 g。

【驗(yàn)案分析】

     金某，女，64歲，初診時(shí)間：1992年7月。主訴：素有慢性萎縮性胃炎已近5年，曾查胃酸缺乏，常服生山楂水一日達(dá)30 g；近日因腹瀉后納食更少，舌尖灼痛，便素溏日一行。

     診查：舌赤無(wú)苔，尖起刺，脈弦偶代。

辯證：胃陰虛。

治法：養(yǎng)陰兼理氣法。

處方：北沙參30 g、麥冬15 g，白芍18 g，生甘草10 g，佛手10 g，丹參10 g，川楝子10 g，黃連6 g(后下)，生山藥20 g ，生苡仁15 g ，1銀花30 g ，石斛20 g （后下），6劑。

二診：1周后復(fù)診，舌灼痛減近除，舌紅赤退，納食仍少，脈轉(zhuǎn)滑尚嫌略緊，仍主原法。

處方：北沙參30 g，丹參15 g，白芍20 g，生甘草6 g，連翹15 g，川楝子10 g，生地15 g，黃連6 g（后下）川貝10 g，生苡仁15 g，烏梅10 g，石斛20 g（后下），6劑。

患者藥后舌痛盡除，仍以原法出入連服2個(gè)月，舌紅退，生薄白苔，納食正常。2年內(nèi)癥狀未復(fù)發(fā)。

【按語(yǔ)】患者慢性病程，就診時(shí)癥狀及舌脈顯示陰虛內(nèi)熱之證明顯，納少、便溏為脾虛之證。使用沙參、石斛、生地、白芍、麥冬、連翹、銀花、黃連、烏梅養(yǎng)陰清熱，用藥品種多、藥量大，治療重點(diǎn)突出，目的明確；輔助佛手、川楝子理氣疏肝，乃是考慮長(zhǎng)期慢性萎縮性胃炎胃陰不足，肝生虛火，故理氣藥選擇入肝經(jīng)藥物，養(yǎng)陰藥中的白芍、烏梅亦有柔肝之意。脾虛泄瀉多伴有濕滯，故選用生苡仁、生山藥健脾滲濕止瀉。病久入絡(luò)，用凡參活血兼清熱。寥寥幾味藥輔助用藥，顯示中醫(yī)用藥之精當(dāng)，照顧之周詳。全方養(yǎng)陰清熱主，輔以行氣、健脾、活血而奏效。