第20160825期

跟師學習五苓散的體會

作者/陳夢云

 五苓散是針對“水桂枝”體質(zhì)的一張良方，在跟隨師父薛蓓云學習的一年中，發(fā)現(xiàn)師父運用這張方的機率很大，廣泛用于皮膚科、眼科、泌尿、呼吸等各系統(tǒng)各病癥。近來總結(jié)觀察上方的師父所用病例，有以下體會：

1、成因：

師父此方應用機會很多，跟地處江南地區(qū)有著密切的關系。南方環(huán)境極其潮濕，再加上如今生活水平的改善，恣食肥甘厚膩，并且蘇南菜偏甜，導致機體水濕過剩。另外江南地區(qū)的梅雨季節(jié)，著實是五苓散證的高發(fā)季節(jié)。氣溫高同時空氣格外潮濕，造成口渴但飲水不解亦或飲入胃中不適感，這完全符合五苓散證“消渴”的特點。還有一個原因是現(xiàn)代一些“養(yǎng)生媒體”宣傳的每天八杯水的思想以及水果美容養(yǎng)顏的觀點讓大家不顧自身情況的過度攝入，進一步加重了體內(nèi)的濕氣。

2、體質(zhì)：

我在抄方學習中發(fā)現(xiàn)師父用五苓散對體型的要求并不高，可胖可瘦，但胖者多且瘦者多易浮腫，或下肢腫或晨起眼瞼腫。但對舌診的要求較高：五苓散的舌質(zhì)為淡暗的“桂枝舌”，或水滑苔或厚膩苔。以往不明白為什么厚膩苔要用溫藥，師父有個比喻十分形象：“苔蘚都是長在無陽光照射之處，太陽照射了，它們也就消失了”。

3、合方經(jīng)驗：

師父運用五苓散多為合方使用，我觀察手中的病例發(fā)現(xiàn)比例最高的三張合方為：

（1）、鼻、咽、眼部不適感者多與半夏厚樸湯合方，即八味通陽散。

（2）、與柴桂干姜湯合用，是師父很喜歡的一張合方，用于治療多例強直性脊柱炎效果頗好，還用于治療嚴重盜汗、三叉神經(jīng)痛等多種疑難雜癥。

（3）、過敏性疾病、外感性疾病、腫瘤放化療及術后調(diào)理，帶狀皰疹等多合用小柴胡湯。

4、類方鑒別：

師父臨床病人很多，這就要求她的看病速度要快，因此師父每一個方證細微的差別點把握的十分精準，常常令人佩服不已，翻看去年的跟診記錄，發(fā)現(xiàn)三張經(jīng)常弄混的方劑。

（1）、治療腹瀉時與黃連湯鑒別：

二者均偏向于桂枝體質(zhì)，但五苓散人體內(nèi)水濕之邪更重，故多表現(xiàn)為水瀉，其舌苔多滑，體型胖者多。黃連湯證者的體內(nèi)并無濕邪，而是處于寒熱錯雜的狀態(tài)，其人舌苔多膩，體型一般偏瘦。另外黃連湯證者的主訴多兼見胃部的不適感，而五苓散人胃口佳。

（2）、治療盜汗時與溫膽湯鑒別：

溫膽湯適于“半夏”體質(zhì)者，治療的盜汗患者多有焦慮或焦慮傾向，其面色正常，還治療一種“假盜汗”，即醒時一身汗者。而五苓散為水液分布異常所致，它精神狀態(tài)正常，此類盜汗患者多便溏，不能飲冷。

（3）、治療代謝性疾病時與大柴胡湯鑒別：

二者都是油光滿面，碩大肚子，好發(fā)“富貴病”。但是大柴胡湯的肚子按壓有疼痛感，而五苓散即使按之飽滿也無疼痛。大便常有干、稀之別。另外從疾病譜來看，大柴胡湯證突出為肝膽系統(tǒng)病癥，而五苓散集中于代謝紊亂性疾病。

5、病案舉例：

（1）、慢性蕁麻疹案

葛某，男，62歲，2014年7月25日初診。

體型體貌：體型中等，膚色偏白

既往史：十二指腸球部潰瘍史

主訴：蕁麻疹多年

病史：蕁麻疹伴嚴重瘙癢已多年，便溏，日2次，口氣重。

血壓：130/76mmhg

舌像：舌暗紫、舌苔膩。

選方：小柴胡湯合五苓散加減。

處方：柴胡根10g，姜半夏10g，炒黨參10g，炙甘草3g，炒黃芩10g，豬苓10g，麩炒白術10g，澤瀉15g，茯苓10g，桂枝6g，荊芥10g，防風10g。

七劑，每劑服兩天。

2014年8月8日第二診：身癢減輕30%，但大便次數(shù)增加，日1-3次且不成形，舌苔膩。

處方予上方茯苓改為15g，麩炒白術改為15g，炙甘草改為生甘草5g。

七劑，每劑服兩天。

2014年9月2日第三診：瘙癢基本緩解，大便日1-2次，以2次居多，仍稀，口氣重。舌暗偏紫，苔已不膩。處方予上方桂枝改為10g，加上炒薏苡仁30g。

七劑，每劑服兩天，再停藥一天。

（2）、慢性鼻竇炎案

周某，男，44歲，2014年8月8日初診。

主訴：鼻竇炎多年，再發(fā)兩天。

病史：患者患慢性鼻竇炎多年，近兩日感冒后明顯加重，鼻塞對寒熱均敏感、鼻涕色白、量多，伴咽部不適，咳嗽、痰多，口干不欲飲，汗多、乏力，近日大便日3次，為水瀉，有尿等待現(xiàn)象。

查體：苔膩，咽紅。

尿常規(guī)：小便隱血（+）。

選方：柴桂干姜湯合五苓散加減。

處方：柴胡根10g，桂枝10g，炒黃芩10g，天花粉10g，鍛牡蠣30g，浮小麥30g，茯苓10g，豬苓10g，炒蒼術10g，麩炒白術10g，澤瀉15g，姜半夏10g，蘇梗10g，炒黃柏10g，山梔子10g，桔梗6g。

七劑，每劑藥服兩天。

2014年9月1日第二診：諸證均減，大便日3次，但前兩次稍成形，仍汗多，又訴耳鳴，腰酸痛。舌根膩。

處方：守方加知母10g、肉桂5g，七劑，每劑服兩天。

2014年9月9日第三診：諸癥進一步好轉(zhuǎn)，基本無鼻塞及鼻涕，仍有腰酸，大便日2次，成形度好轉(zhuǎn)，尿等待時間縮短，停藥則尿黃，苔白膩。

處方：守上方加甘草5g。七劑，每劑服兩天。

（3）、漏尿案

李某，女，77歲，2014年7月7日就診。

形貌：體型偏胖，膚色黃，性格較開朗。

主訴：漏尿數(shù)年。

病史：患者來診過多次，起初治療單獨選用金匱腎氣丸，效果不理想，后經(jīng)五苓散加減治療一段時間后，再用五苓散合金匱腎氣丸合方治療。今日來訴癥狀已好轉(zhuǎn)一半。現(xiàn)每日漏尿1-2次。大便正常。服藥后腳抽筋緩解，左臀部仍不適。

查體：舌苔微膩，腹部大，腿微腫。

選方：五苓散合金匱腎氣丸、通關散加減。

處方如下：桂枝10g、茯苓10g、豬苓10g、麩炒白術10g、澤瀉10g、蒸熟地10g、山茱萸10g、炒山藥10g、制附子3g、炒懷牛膝10g、鹽巴戟天10g、仙靈脾10g、炒黃柏10g、鹽知母10g、肉桂5 g。七劑，每劑服兩天。

2014年7月23日第二診：近兩日未漏尿，左臀部不適減。但腰困腰酸。

處方：守上方，炒懷牛膝改為15g。七劑，每劑服兩天。

2014年8月11日第三診：平時已不漏尿，但每逢雨天和節(jié)氣交替時會漏尿，臀部已無不適，腰酸減輕。腳仍微腫。

處方：守上方，肉桂改為10g。七劑，每劑服兩天。

2014年9月22日第四診：最近一直未漏尿，今小肚子稍不適（明天秋分），平時已無不適感，囑停藥觀察。