作者：劉峰   李祎   譚建國

北京大學口腔醫(yī)院

口腔美學臨床攝影是口腔美學臨床工作中的重要技術，廣泛應用在與口腔美學相關的多個專業(yè)學科臨床工作中。

中華口腔醫(yī)學會口腔美學專業(yè)委員會（Chinese Society of Esthetic Dentistry, CSED）于2015年底成立了以口腔美學專委會專家為主、同時廣泛邀請口腔醫(yī)學各臨床專業(yè)專家的“中華口腔醫(yī)學會口腔美學專業(yè)委員會口腔美學臨床攝影規(guī)范專家組”（見后表），在廣泛征求專家意見、結合國內外口腔臨床影像拍攝標準的基礎上，經反復討論、補充和修訂，確定了“中華口腔醫(yī)學會口腔美學專業(yè)委員會口腔美學臨床影像規(guī)范（討論稿）”，經口腔美學專委會常委會討論通過，形成了本項推薦性技術規(guī)范。中華口腔醫(yī)學會繼續(xù)教育部、中華口腔醫(yī)學會口腔美學專業(yè)委員會將在未來的工作中，對本規(guī)范進行廣泛宣講、介紹，力爭推進我國口腔美學臨床攝影的整體水平。

本文對中華口腔醫(yī)學會口腔美學專業(yè)委員會口腔美學臨床影像規(guī)范的產生和內容進行簡要介紹和解讀，供廣大口腔臨床醫(yī)師學習、參考。

　　口腔美學臨床影像建議采用單反相機、微距鏡頭、微距閃光燈拍攝；如果拍攝進一步表現(xiàn)牙齒形態(tài)特點、特殊細節(jié)等影像，還需配備專業(yè)的閃光燈支架、反光鏟等工具；拍攝美觀的面部影像時還需要搭建簡易的攝影棚。

　　單反相機一般推薦如下設置：拍攝模式為手動（M）模式或光圈先決（A）模式，影像質量為FINE或RAW，影像大小為L，白平衡為閃光燈白平衡（WB），感光度ISO為較小（100~200）；推薦使用微距鏡頭的手動對焦模式，閃光燈也推薦采用手動曝光（M）模式，以保證不同時期拍攝的影像曝光量一致。

　　目前也有一些公司推出口腔專業(yè)相機（如松風公司Eyespecial C-Ⅱ），拍攝操作更簡便，能夠根據(jù)不同的拍攝環(huán)境、拍攝需求選擇不同的拍攝模式進行拍攝，可以滿足基本的拍攝需求。

　　需要準備不同大小的牽拉器，以方便臨床使用，必要時可以修改成品牽拉器以滿足臨床需求（圖1）；推薦使用高質量的、可消毒的反光板（圖2）和背景板（圖3）完成拍攝。輔助工具需要一人一消毒，避免交叉感染。

圖1  常用牽拉器

圖2  常用反光板

圖3  常用背景板

　　拍攝前必須征得患者同意，且影像只用于科學研究和專業(yè)交流，不應用于商業(yè)用途，必要時需簽署知情同意書。

　　拍攝者要對所使用的工具熟練使用，并在拍攝前摸索、熟記臨床常用影像的拍攝參數(shù)；拍攝助手應熟悉拍攝流程、熟練使用輔助工具，安撫患者順利完成拍攝。拍攝中要選擇適宜、統(tǒng)一的拍攝環(huán)境和拍照工具，安排合理的拍攝順序，減少輔助器械進出口腔的次數(shù)、減少患者體位的移動，減少患者的不適感。

　　常規(guī)拍攝時患者避免穿著過于鮮艷夸張的衣飾，去除過于鮮艷的口紅。去除牙齒表面的污物和雜質，如食物殘渣、血漬、咬合紙印記、臨時修復體邊緣的粘接劑等等?？梢詼蕚涮厥獾谋尘?、輔助工具等拍攝術后影像，使影像更具個性和藝術感。

　　拍攝影像時應根據(jù)所使用相機首先確定待拍攝影像的拍攝比例，之后調整拍攝參數(shù)，然后構圖、對焦、拍攝；拍攝后要立即查看影像，如有缺陷立即補拍，同一張影像可多拍攝幾張，以便后期挑選。

　　建議盡量爭取拍攝規(guī)范的影像，減少對后期調整的依賴，可以節(jié)約大量工作時間。并且很多拍攝中的問題都是無法在后期修復、彌補的。

　　口腔攝影技術在正畸專業(yè)醫(yī)師中應用較早，經過不斷發(fā)展，目前被廣泛接受的口腔正畸專業(yè)推薦影像包含14張影像（圖4），包括6張面部影像、正面微笑影像、全牙列咬合影像、后牙咬合影像、覆牙合、覆蓋影像、上下頜牙弓影像。正畸推薦影像比較注重面部、咬合和排列等宏觀美學信息。

圖4 正畸專業(yè)推薦影像（影像來源：北京大學口腔醫(yī)學院賈培增教授）

　　美國美容牙科學會（American Academy of Cosmetic Dentistry, AACD）推薦影像是較早被認可的口腔美學專業(yè)影像規(guī)范，包含12張影像（圖5），包括1張面部影像、3張口唇影像，3張非咬合全牙列影像，3張上頜前牙1:1影像、上下頜牙弓影像。AACD推薦影像減少了部分宏觀美學信息，對前牙的形態(tài)、細節(jié)及唇齒關系等微觀美學信息給予了充分的重視。

圖5 AACD推薦影像（影像來源：AACD官方資料）

　　歐洲美容牙科學會（European Society of Cosmetic Dentistry, ESCD）推薦影像包含24張影像（圖6），包括4張面部影像、6張口唇影像、全牙列正面咬合影像、后牙咬合影像、5張上下頜前牙影像、上下頜牙弓影像；如果涉及后牙，還包含上下頜后牙影像。該影像規(guī)范比較注重病例整體的設計和治療。

圖6 ESCD推薦影像（影像來源：ESCD官方資料）

圖7  CSED推薦口腔臨床影像

　　以往各專業(yè)、學會的推薦影像和標準，體現(xiàn)其專業(yè)特點和需求；但各個標準之間存在較大差異，有一些也與目前的口腔美學發(fā)展方向有所差異。

　　為更好地規(guī)范國內口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師的操作、滿足現(xiàn)代口腔美學診斷與設計需要，更有利于國內、國際的交流，中華口腔醫(yī)學會口腔美學專業(yè)委員會參考了以往的口腔臨床影像規(guī)范，綜合了修復、正畸、種植、牙周、牙體牙髓等多個專業(yè)的拍攝需求，經過廣泛討論，選取了16張影像，組成中國口腔美學臨床使攝影推薦影像（圖7），包括3張面部影像、4張口唇影像、全牙列咬合影像、全牙列非咬合影像、后牙咬合影像、上下前牙列影像、上頜前牙牙弓影像、上下頜牙弓影像。

　　CSED推薦影像更全面地涵蓋了口腔美學治療中需要的基本內容，能夠整體記錄、評價患者的整體情況。與以往影像規(guī)范相比較，具有自身的特點：

　?、?重點考慮宏觀美學信息。鑒于目前數(shù)碼相機較高像素水平，微觀美學信息可以從中截取獲得。

　?、?強調“最大自然微笑”：避免了“輕微微笑”對美學診斷和設計的掩蓋和誤導。

　?、?重點關注口腔美學診斷與設計：包含“口唇休息位影像”，該影像在診斷、設計前牙位置關系中具有重要指導意義，這一點越來越多地獲得各專業(yè)臨床醫(yī)師的認可；“上下前牙列影像”擴大了拍攝范圍，尤其是上前牙列需要包含整個前磨牙的美學區(qū)域，能夠適應目前的數(shù)字化微笑美學設計的需要。

　　④ 關注美學區(qū)域軟硬組織的表現(xiàn)：上頜前牙牙弓影像強調拍攝角度偏向唇側，能夠更突出地反映種植、牙周等美學治療前后軟硬組織的美學表現(xiàn)。

圖8 正面部影像

　　該影像（圖8）用來進行面部的宏觀美學分析，體現(xiàn)面下1/3與面部整體之間的協(xié)調關系。

　　使用均質的，統(tǒng)一顏色的背景拍攝，也可使用簡易攝影棚，多角度布光，盡量避免在背景上產生陰影。拍攝前校正患者的姿態(tài)，使瞳孔連線、眶耳平面與地面平行，使患者頭部在三維姿態(tài)上保持水平。以瞳孔連線為水平線校正相機，面部中線為縱線拍攝。如果患者面部存在偏斜，影像上應該能夠體現(xiàn)。

　　構圖以患者鼻子為中心，影像包括全部的面部和頸部的一部分，注意患者兩側耳朵暴露量一致，盡量保證在患者正面拍攝，患者展現(xiàn)一個最大的自然微笑。

　　側面部影像（圖9、10）包含45度和90度兩張，如果患者兩側不對稱明顯，則需拍攝兩側的影像。側面部影像用來進行面部的宏觀美學分析，體現(xiàn)患者面下1/3與面部整體間的協(xié)調關系。

圖9 45度側面部影像

圖10 90度側面部影像

　　拍攝時，使用均質的，統(tǒng)一顏色的背景拍攝，也可使用簡易攝影棚；多角度布光，盡量避免在背景上產生陰影。拍攝前校正患者的姿態(tài)，使眶耳平面與地面平行。拍攝時以眶耳平面為水平線校正相機，垂直于患者面部拍攝。如果患者面部存在偏斜，影像上應該能夠體現(xiàn)。

　　被拍攝者整體45度或90度轉身，目視前方，身體正、直?；颊呙娌克沙?，展現(xiàn)面部自然微笑的狀態(tài)。45度影像以眶下區(qū)為中心拍攝，90度影像以耳前區(qū)為中心拍攝，包括全部的面部和頸部的一部分。

　　休息位口唇影像（圖11）是口腔治療重要的影像之一，能展現(xiàn)患者自然放松時的正面唇齒關系，是美學分析、設計的重要依據(jù)。

圖11 口唇休息位影像

　　拍攝時患者端坐、目視前方，面部肌肉放松，處于息止頜位，拍攝患者自然放松時的正面唇齒關系影像。患者不能自然放松時，可囑患者發(fā)“M”音，誘導患者的休息位，使患者放松，完成拍攝。

　　用瞳孔連線和面部中線矯正相機，真實反映患者上頜前牙的情況，如果患者存在偏斜，在照片上應當能夠反映。不要通過傾斜相機來補償牙齒的傾斜。構圖中包括口角內的全部范圍，包含人中，不包括鼻子，不需使用背景。

　　正面微笑口唇影像（圖12）能展現(xiàn)患者微笑時正面口唇組織、牙齒、牙齦的關系，是美學分析、設計的重要基礎，是口腔美學治療重要的影像之一。

圖12 正面微笑口唇影像

　　拍攝時患者應面部肌肉放松，展現(xiàn)一個最大的、自然的微笑。在患者正前方拍攝，用瞳孔連線和面部中線矯正相機，真實反映患者上頜前牙的情況，如果患者中線不正，或者牙合平面傾斜，在照片上應當能夠反映，不要通過傾斜相機來補償牙齒的傾斜。相機應當在垂直方向和水平方向上都與目標牙齒成90度，以避免切端平面傾斜、扭轉。

　　構圖中應包括口角內的全部范圍，包含人中，不包括鼻子，以中切牙和側切牙對焦，不需使用背景。

　　側面微笑口唇影像（圖13、14）用來記錄和評價患者側面的唇齒關系，還用來記錄患者微笑時側面暴露的牙齒數(shù)量和牙齦情況，是美學設計和分析的重要影像之一。

圖13 側面微笑口唇影像

圖14 側面微笑口唇影像

　　拍攝時患者面部肌肉放松，展現(xiàn)自然的微笑。由于閃光燈位置和景深條件，只要背景沒有淺色物體，即使不使用背景也是黑色效果。以側切牙唇面為中心拍攝，影像包含口角內的全部范圍，包含人中，不包含鼻子；以瞳孔連線校正相機，影像的垂直中線應當是側切牙唇面；影像中可見對側的中切牙唇面、側切牙唇面，尖牙的近中面應當能夠見到。

　　全牙列正面咬合影像（圖15）可以全面觀察各牙齒的位置、角度以及長度之間的關系，觀察整體咬合情況，還可以觀察軟組織的形態(tài)、質地、顏色等情況；全牙列正面非咬合影像（圖16）同樣可以全面觀察各牙齒的位置、角度以及長度之間的關系，還可以觀察下頜牙齒切端和咬合面的形態(tài)，但無法觀察整體咬合情況。

圖15 全牙列正面咬合影像

圖16 全牙列正面非咬合影像

　　使用一對大牽拉器牽拉口唇組織，兩側牽引器要對稱，以避免照片傾斜；牽引器要牽拉到完全離開牙齒，盡量多地暴露牙齦組織、頰外展隙；影像中盡量少攝入唇紅及牽拉器。拍攝全牙列正面咬合影像時，患者需咬合穩(wěn)定；拍攝全牙列正面非咬合影像時患者小張口，囑患者舌頭輕輕碰觸上頜硬顎組織，能更好地暴露下頜后牙咬合面。

　　使用瞳孔連線矯正相機，面部中線作為照片的中線；真實反映牙齒的排列關系，如果存在牙齒及牙合平面的傾斜、不對稱應當在影像中客觀再現(xiàn)。相機應正對牙齒成90度，避免傾斜相機或者在垂直方向上有角度（偏上或偏下）。

此影像推薦使用環(huán)形閃光燈拍攝，避免在后牙區(qū)形成陰影。

　　后牙咬合影像（圖17、18）用來觀察后牙形態(tài)、排列及咬合關系，還可用來觀察后牙頰側牙齦的情況。

圖17 后牙咬合影像

圖18 后牙咬合影像

　　使用頰側牽拉器向后方牽拉拍攝側口唇組織，盡量多地暴露拍攝側牙齒、牙齦組織，對側口唇組織使用大牽拉器輔助牽拉，不必用力；相機垂直牙齒，直接拍攝，盡量少攝入唇紅及牽拉器。

　　拍攝時患者后牙咬合，以雙尖牙唇面為中心點和對焦點，垂直牙面拍攝；以患者的咬合線為水平線拍攝，雙尖牙唇面為垂直中線；影像包括一側上下頜全部后牙及牙齦組織。

　　上下頜牙列正面影像（圖19、20）用來觀察前牙的排列和形態(tài)特點，包括切角形態(tài)、邊緣嵴形態(tài)、接觸點位置以及切外展隙等，還觀察前牙唇側牙齦的情況，在口腔美學治療中發(fā)揮著重要作用，是數(shù)字微笑設計（DSD）的關鍵影像之一，也是最常用的展示治療效果的影像之一。

圖19 上頜牙列正面影像

圖20 下頜牙列正面影像

　　使用牽拉器牽拉拍攝側上唇組織，黑色背景板遮擋對頜牙齒，可囑患者直接咬住背景板以減小患者的不適。拍攝上頜牙列影像時可囑患者略低頭，拍攝下頜牙列影像時可囑患者略抬頭，以保證最佳的拍攝視角。

　　上頜牙列正面影像應包括上頜全部的前牙和前磨牙，以保證滿足數(shù)字微笑設計（DSD）的需要；下頜牙列正面影像應至少包括下頜全部的前牙。影像的水平中線應當平行于瞳孔連線，垂直于面部中線。

　　上下頜全牙弓牙合面影（圖21、22）像是全面反映患者口腔情況的影像，用來觀察牙弓形態(tài)、牙齒排列、切端位置、咬合面的形態(tài)、硬顎組織的情況等，是進行美學修復前測量、計算、美學設計的重要影像。

圖21 上頜全牙弓影像

圖22 上頜全牙弓影像

　　拍攝上頜全牙弓影像時，被拍攝者平躺在牙椅上，牙椅盡量低、平，拍攝者位于被拍攝者頭后方拍攝。使用牽拉器牽拉口唇組織，使用反光板反射上頜牙弓。指狀牽拉器45度斜上方牽拉上唇組織，牽拉器盡量遠離黏膜，注意遮擋鼻子，避免在影像中出現(xiàn)鼻子。

　　拍攝下頜全牙弓影像時，患者45度坐在牙椅上，抬頭，拍攝者位于前方。使用牽拉器牽拉口唇組織，使用反光板反射下頜牙弓。囑患者放松，抬起舌體，使用反光板遮擋患者的舌體組織，更好地暴露下頜牙齒的咬合面。

反光板盡量遠離被拍攝側牙弓，盡量壓向對頜牙齒，避免在影像中出現(xiàn)雙重影像，可使用輕柔的氣流去除鏡子表面霧氣。

　　影像中應盡量多地包含拍攝側的全牙弓牙齒，最少應包括中切牙唇側到第二磨牙近中，前牙區(qū)一定要清晰暴露。

　　此影像推薦使用環(huán)形閃光燈拍攝，避免由于口唇組織遮擋閃光燈形成的陰影。

　　上頜前牙切端影像（圖23）也是常用的展示治療效果的影像之一，可以觀察上頜前牙的排列和上頜前牙的切端、唇面的形態(tài)和細微結構，還可以觀察上頜前牙唇側牙齦的形態(tài)、輪廓和牙槽骨的輪廓，該影像在美學區(qū)域種植、牙周等治療病例的拍攝中具有重要意義。

圖23 上頜前牙切端影像

　　拍攝時患者45度坐在牙椅上，拍攝者位于前方拍攝，也可以把被拍攝者放平，拍攝者位于后方拍攝。建議使用黑色牙合叉向上方牽拉上唇組織，盡量貼近上頜唇側黏膜組織；使用反光板反射上頜前牙牙弓，拍攝上頜前牙切端影像，需要注意調整反光板和拍攝角度，使拍攝的影像中能夠反映前牙切端、唇面形態(tài)、唇側牙齦、牙槽骨輪廓。

　　影像至少包括全部的上頜前牙，以中切牙切端為拍攝中心和對焦點。影像中只包括反射影像。此影像推薦使用環(huán)形閃光燈拍攝，避免由于口唇組織遮擋閃光燈形成的陰影。

CSED口腔美學臨床攝影規(guī)范專家組成員（略）

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（來自《中國醫(yī)學論壇報·今日口腔》第114期07~09版）

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