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作者：美國(guó)道森學(xué)院 彼得.道森 翻譯：北京大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科 柴金友 葛春玲 近幾年來(lái)，牙醫(yī)對(duì)于垂直距離（vertical dimension of occlusion, VDO）的許多認(rèn)識(shí)已經(jīng)發(fā)生了改變。理解VDO的基本概念可以幫助牙醫(yī)合理制訂治療計(jì)劃；而對(duì)VDO概念理解不足則可能導(dǎo)致診斷失誤、不必要的過(guò)度治療甚至治療失敗。 昨天的微信中我們介紹了口頜系統(tǒng)平衡的概念和如何決定改變咬合垂直距離，詳情請(qǐng)戳→【功能修復(fù)】如何利用垂直距離解決好臨床問(wèn)題——Peter E. Dawson博士，今天我們將繼續(xù)介紹有關(guān)垂直距離的常見(jiàn)錯(cuò)誤。 有關(guān)垂直距離的常見(jiàn)錯(cuò)誤 通過(guò)“舒適”與否決定VDO 關(guān)于VDO常見(jiàn)的錯(cuò)誤之一：建議患者戴用抬高垂直距離的牙合墊或者臨時(shí)修復(fù)體，通過(guò)檢查患者耐受與否來(lái)驗(yàn)證VDO改變是否合理。這種做法沒(méi)有必要，而且是錯(cuò)誤的。VDO與舒適度無(wú)關(guān)，只要消除了正中關(guān)系和側(cè)方咬合的牙合干擾，抬高、降低或者回復(fù)到原來(lái)VDO對(duì)患者的舒適度都沒(méi)有影響。這也是為什么可以通過(guò)改變VDO來(lái)獲得理想牙合關(guān)系。而且，肌肉會(huì)讓改變后的VDO回復(fù)到升頜肌群最適的可重復(fù)收縮長(zhǎng)度。這個(gè)過(guò)程中，患者不會(huì)產(chǎn)生任何不適。事實(shí)上，患者很少感覺(jué)到牙槽骨的增高或降低，臨床上可能需要牙醫(yī)進(jìn)行少量的調(diào)牙合，但操作起來(lái)并不復(fù)雜。 如果VDO的改變引起不適，即使通過(guò)合理戴用診斷性牙合墊（interocclusal appliances）的方式來(lái)解決咬合-肌肉不協(xié)調(diào)的問(wèn)題，也不會(huì)立即見(jiàn)效。或者去除升高咬合的牙合墊，直接進(jìn)行咬合平衡的調(diào)整，也不見(jiàn)得能立刻獲得可預(yù)測(cè)的結(jié)果。對(duì)這類(lèi)患者，治療成功的關(guān)鍵與VDO改變無(wú)關(guān)，但和正中關(guān)系位和咬合位之間的牙合干擾和側(cè)方干擾是否去除有關(guān)。 建議那些依賴(lài)牙合墊改善咬合肌肉疼痛的牙醫(yī)多關(guān)注咬合的分析與調(diào)整方法，多關(guān)注顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（TMD）的鑒別診斷，明確哪類(lèi)TMD的癥狀可以通過(guò)咬合調(diào)整緩解。 部分牙合墊（segmental appliances） 在牙科治療中有一種危害極大的做法，就是用牙合墊將部分后牙的咬合抬高的方法來(lái)治療TMD。這種做法雖然有可能減輕顳下頜關(guān)節(jié)（TMJs）的負(fù)荷，但不可能完全消除。因?yàn)樗械纳M肌群都位于磨牙后方，即在牙齒和顳下頜關(guān)節(jié)之間。 Sicher認(rèn)為，關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)決定關(guān)節(jié)總是要受到負(fù)荷的，因?yàn)榭傆屑∪馐强邕^(guò)關(guān)節(jié)的。增加VDO，是通過(guò)髁突旋轉(zhuǎn)伴隨或不伴隨前下移動(dòng)，但移動(dòng)總是髁突與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面接觸發(fā)生的，髁突不可能從關(guān)節(jié)窩內(nèi)脫出來(lái)。 而且，后牙部分抬高的牙合墊還干擾了升頜肌群的可重復(fù)的收縮長(zhǎng)度，也就壓低了牙合墊所覆蓋的牙齒，導(dǎo)致后牙咬合面形成臺(tái)階（圖8），造成前牙的不穩(wěn)定（首先是開(kāi)牙合，然后過(guò)萌）。一旦前牙出現(xiàn)開(kāi)牙合，因?yàn)闆](méi)有下前牙的對(duì)抗，唇肌會(huì)將上頜前牙壓向舌側(cè)。  圖8 A：后牙部分墊造成的典型結(jié)果。肌肉和牙受到部分墊的干擾，被覆蓋的牙被阻擋，而未被阻擋的牙和牙槽突萌出，因?yàn)椴糠謮|使它們與對(duì)頜分開(kāi)，直到接觸對(duì)頜牙，萌出才會(huì)停止。  圖8B：典型的后牙墊造成的后牙咬合臺(tái)階 因磨耗“喪失了”垂直距離的說(shuō)法 有不錯(cuò)的研究恰好辯駁了“垂直距離喪失”這種觀點(diǎn)：在有嚴(yán)重磨損的部位，可以觀察到大量牙槽突增生，這是一種代償性的適應(yīng)，以維持原有的VDO。即使在嚴(yán)重的夜磨牙患者中，牙齒磨耗到牙槽骨水平時(shí)，牙槽骨也會(huì)隨著磨損逐漸增生。對(duì)有嚴(yán)重磨耗的患者，增加VDO也許是唯一可行的修復(fù)方法，因?yàn)橐呀?jīng)沒(méi)有足夠的修復(fù)空間。但改變了的VDO最終會(huì)適應(yīng)肌肉的最適長(zhǎng)度，回到原有的高度。該代償過(guò)程是由VDO增加引起肌肉收縮力量增大開(kāi)始的，增加的肌肉力量作用于牙齒上，牙槽骨進(jìn)一步發(fā)生改建。這些研究結(jié)果表明嚴(yán)重的磨耗也不會(huì)影響面部垂直方向上的范圍，牙槽突的增長(zhǎng)彌補(bǔ)了因牙齒磨耗而損失的高度（圖9）。  圖9 過(guò)度磨耗造成的典型反應(yīng)。在牙體組織喪失后，骨性標(biāo)志點(diǎn)到咬合面的距離（B）不變。骨性標(biāo)志點(diǎn)到釉牙骨質(zhì)界的距離（A）增大了。這些距離顯示了在牙體組織磨耗損失的過(guò)程中，距離被牙槽骨的增加代償了 ★ 提示：牙合干擾的消除對(duì)于患者的感受至關(guān)重要，但是調(diào)牙合一定要慎重處理。一定要在牙合架上進(jìn)行充分的牙合分析之后，在能明確定位干擾點(diǎn)去除后能夠讓牙合與肌肉更加平衡的條件下慎重進(jìn)行。不正確的調(diào)牙合往往導(dǎo)致患者咬合功能紊亂，且因?yàn)檎{(diào)牙合過(guò)程不可逆，常常對(duì)患者的生活和心理造成嚴(yán)重?fù)p害，也容易產(chǎn)生醫(yī)患間的矛盾。 ★結(jié)論 ① 上下頜間，下頜與上頜牙弓的接觸關(guān)系是依據(jù)肌肉建立的。 ?、?牙齒會(huì)一直萌出直至上下頜互相接觸，并與升頜肌的可重復(fù)的收縮長(zhǎng)度相協(xié)調(diào)。 ?、?通過(guò)改變VDO來(lái)達(dá)到穩(wěn)定的頜間關(guān)系是可行的，且常常是有利的，增大或減小VDO時(shí)，可以在開(kāi)閉口弧范圍中調(diào)節(jié)下頜與上頜牙弓間的垂直向和水平向位置關(guān)系（覆牙合覆蓋）。 ?、?如果在正中關(guān)系位建立均勻的咬合接觸，改變的VDO也會(huì)回復(fù)到原來(lái)的高度，但患者不會(huì)產(chǎn)生任何不適。（回復(fù)到原來(lái)高度是通過(guò)修復(fù)體的磨耗還是牙槽骨的改建，還是二者兼有？） ⑤ 如果必須要改變VDO，那么應(yīng)該用最保守的方式來(lái)達(dá)到美學(xué)和功能修復(fù)效果。（最保守的方式指的是改變最小的方式嗎？） Dawson中國(guó)學(xué)院 1979年，道森博士在美國(guó)佛羅里達(dá)州創(chuàng)立Dawson學(xué)院（The Dawson Academy），開(kāi)展“完整牙科學(xué)（Complete Dentistry?）”核心課程教育，在常規(guī)貼面、嵌體及全冠修復(fù)，復(fù)雜的咬合重建修復(fù)，以及美學(xué)修復(fù)、種植修復(fù)等方面幫助醫(yī)生一步步制訂出明確可靠的治療計(jì)劃及修復(fù)流程。Dawson中國(guó)學(xué)院（ Dawson Academy China）于2016年4月成立，由美國(guó)Dawson學(xué)院授權(quán)并直接管理，旨在為中國(guó)口腔醫(yī)師搭建系統(tǒng)學(xué)習(xí)和交流平臺(tái)。 ▲Dawson中國(guó)學(xué)院負(fù)責(zé)人 譯者簡(jiǎn)介 葛春玲，博士，副主任醫(yī)師，2003年博士畢業(yè)，2011年在美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校UCLA美學(xué)修復(fù)中心訪(fǎng)問(wèn)學(xué)習(xí)15個(gè)月，在北京大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科工作至今，多年從事修復(fù)的臨床及教學(xué)和科研工作，目前還負(fù)責(zé)Dawson牙科理念在中國(guó)的推廣。 柴金友，北京大學(xué)口腔醫(yī)院八年制在讀研究生，口腔修復(fù)專(zhuān)業(yè)。 來(lái)自《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)·今日口腔》 第164期05~07版 ★轉(zhuǎn)載請(qǐng)獲作者及本公眾平臺(tái)許可  “發(fā)現(xiàn)口腔人的精彩，滿(mǎn)足口腔人的需要！” ——《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)·今日口腔》 |
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