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隨著冠脈介入手術(shù)在基層醫(yī)院的廣泛開(kāi)展，手術(shù)并發(fā)癥也隨之增多。雖然衛(wèi)計(jì)委強(qiáng)調(diào)規(guī)范化治療及對(duì)介入準(zhǔn)入制度，但醫(yī)院導(dǎo)管室條件及開(kāi)展介入手術(shù)的例數(shù)還是有限的，防不勝防的并發(fā)癥屢見(jiàn)不鮮。在這里，根據(jù)新的指南及我個(gè)人十幾年的經(jīng)驗(yàn)，談?wù)劷槿氩l(fā)癥的防范。 并發(fā)癥的發(fā)生主要與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，患者合并的疾病及病變的復(fù)雜性密切相關(guān)；與對(duì)疾病處理的決策與判斷錯(cuò)誤、器械選擇不當(dāng)、操作粗暴密切相關(guān)。對(duì)病情復(fù)雜的及病變復(fù)雜的患者要充分評(píng)估及內(nèi)外科會(huì)診，選擇一種獲益而又風(fēng)險(xiǎn)小的治療方法，因?yàn)榻槿氩⒉皇俏ㄒ坏闹委煼椒ā? 導(dǎo)管室配備攝影清晰圖像及壓力、心電圖監(jiān)測(cè)的設(shè)備，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員是必須的；術(shù)者或助手具備熟練的介入基本功及對(duì)患者病情充分的了解也是必須的。并發(fā)癥在于防而不是救。 一、急性冠狀動(dòng)脈閉塞及夾層 急性冠狀動(dòng)脈閉塞大多數(shù)發(fā)生在術(shù)中或離開(kāi)導(dǎo)管室之前，也可發(fā)生在術(shù)后24h?？赡苡芍髦а軍A層、壁內(nèi)血腫、支架內(nèi)血栓、斑塊移位等因素所致。主支或大分支閉塞可引起嚴(yán)重后果，立即出現(xiàn)血壓降低、心率減慢，甚至很快導(dǎo)致心室顫動(dòng)、心室停搏而死亡。假如夾層發(fā)生在右冠近段、左主干、多支病變、提供側(cè)支的血管等急性閉塞，左室功能嚴(yán)重受損或SBP＜80mmHg的患者，其死亡率高達(dá)30％。上述情況均應(yīng)及時(shí)處理或置入支架，盡快恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流。 女性、高齡、糖尿病、急性冠脈綜合癥、抗血小板和抗凝治療不足的患者是發(fā)生急性閉塞的易患人群。復(fù)雜病變尤其是多支病變、彌漫性病變、CTO、血栓性病變、右優(yōu)勢(shì)的大右冠病變及鈣化病變是發(fā)生急性閉塞的易發(fā)病變。根據(jù)血管病變特點(diǎn)選擇相應(yīng)的鋼絲、球囊、支架，多支、彌漫性鈣化病變操作旋磨時(shí)慎重，必要時(shí)預(yù)先置入主動(dòng)脈球囊反搏。 導(dǎo)引導(dǎo)管操作不當(dāng)引起開(kāi)口處夾層，動(dòng)作一定要輕柔，密切觀察導(dǎo)管尖端方向、壓力及ECG變化，如果壓力圖形改變則將導(dǎo)管退出冠脈口附近推注少量造影劑觀察。沒(méi)有壓力曲線，避免推注造影劑，力量過(guò)大的，甚至?xí)鹬鲃?dòng)脈根部夾層。沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者選JR或JL導(dǎo)管比較安全。 當(dāng)導(dǎo)管不同軸插入冠脈口內(nèi)，在退球囊，尤其是有阻力時(shí)，要導(dǎo)管退出冠脈內(nèi)，球囊至冠脈口是再調(diào)整導(dǎo)管，避免導(dǎo)管造成冠脈損傷。 對(duì)彌漫性病變支架選擇寧小勿大，過(guò)大的支架易造成支架兩端的夾層，支架管徑與支架兩端支架相對(duì)，長(zhǎng)時(shí)間低壓力擴(kuò)張，待支架安全著陸后，用大的后擴(kuò)張囊擴(kuò)張支架內(nèi)；血栓病變支架選擇寧大勿小，適當(dāng)?shù)膲毫ψ屩Ъ苜N壁好，避免后擴(kuò)張，避免慢血流或無(wú)復(fù)流。 因支架擴(kuò)張不充分引起的急性閉塞，應(yīng)立即以高壓球囊對(duì)支架進(jìn)行再次擴(kuò)張并經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管給予溶栓劑。 如系抗凝不充分引起的急性閉塞，除對(duì)支架進(jìn)行再擴(kuò)張和冠脈內(nèi)給予溶栓劑外，應(yīng)加大口服抗凝劑的劑量。 二、無(wú)復(fù)流 引起無(wú)復(fù)流的原因：多見(jiàn)于有血栓病變的支架置入后，尤其是高壓后擴(kuò)，盡量選擇與冠脈直徑相匹配的的支架，根據(jù)膨脹情況，給夠適度的壓力及足夠的時(shí)間使支架貼壁，盡量不用后擴(kuò)張囊后擴(kuò)。大隱靜脈橋血管、冠脈旋磨術(shù)及彌漫病變也是慢血流和無(wú)復(fù)流的原因在處理血栓病變時(shí)，血栓負(fù)荷大時(shí)，用抽吸導(dǎo)管盡量抽出血栓，血流恢復(fù)TIMI3級(jí)，冠脈內(nèi)注入替諾非班后靜脈維持，擇期行PCI或直接PCI。血栓負(fù)荷不大時(shí)，在球囊擴(kuò)張前冠脈內(nèi)替諾非班及必須后擴(kuò)前冠脈內(nèi)再半劑量補(bǔ)充替諾非班，可避免慢血流或無(wú)復(fù)流。一旦形成無(wú)復(fù)流或慢血流。注射注射替羅非班、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類、硝普鈉、腺苷等藥物，或應(yīng)用血栓抽吸及置入IABP。橋血管病變, 置入遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，必要時(shí)置入IABP 三、冠狀動(dòng)脈穿孔 冠狀動(dòng)脈穿孔是少見(jiàn)但非常危險(xiǎn)的并發(fā)癥。通常是導(dǎo)引導(dǎo)絲或球囊導(dǎo)管穿過(guò)冠狀動(dòng)脈壁，支架因后擴(kuò)張囊過(guò)于擴(kuò)張，或支架斷裂，或因嚴(yán)重夾層撕裂引起的冠狀動(dòng)脈壁破裂。 1.CTO、分叉病變、嚴(yán)重扭曲和成角病變冠狀動(dòng)脈穿孔風(fēng)險(xiǎn)高。 2.應(yīng)用硬鋼絲，順應(yīng)性球囊過(guò)分?jǐn)U張，高壓球囊或切割球囊擴(kuò)張，球囊血管直徑＞1.2時(shí)球囊擴(kuò)張，支架經(jīng)內(nèi)皮下進(jìn)入管腔等。 3. 球囊、旋磨頭等器械選擇過(guò)大 CTO病變，引導(dǎo)鋼絲過(guò)硬穿出血管末梢，操作應(yīng)輕柔。擴(kuò)張時(shí)確保鋼絲在真腔，行逆行造影來(lái)確定。 對(duì)于鈣化、殘余狹窄＞35％及選擇支架或后球囊過(guò)大者，易冠脈破裂。所以，對(duì)于鈣化病變尤其是殘余狹窄明顯的病變，不要太大的壓力后擴(kuò)，禁止多次高壓力擴(kuò)張，尤其偏大的后球囊。 發(fā)生穿孔時(shí)，可先用直徑匹配的球囊在穿孔處低壓力擴(kuò)張封堵，對(duì)供血面積大的冠狀動(dòng)脈，封堵時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，可間斷進(jìn)行，對(duì)小穿孔往往能奏效；如果穿孔較大或低壓力擴(kuò)張球囊封堵失敗，可置入覆膜支架封堵穿孔處，并停用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，做好心包穿刺準(zhǔn)備。監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間，必要時(shí)應(yīng)用魚精蛋白中和肝素。若介入手段不能封堵破口，應(yīng)行急診外科手術(shù)。若出現(xiàn)心臟壓塞則在維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)立即行心包穿刺或心包切開(kāi)引流術(shù)。指引導(dǎo)絲造成的冠狀動(dòng)脈穿孔易發(fā)生延遲心包填塞，需密切觀測(cè)，若穿孔較大，必要時(shí)應(yīng)用自體脂肪顆?；驈椈扇Ψ舛隆Ｐg(shù)后隨訪心臟超聲，以防延遲的心包填塞發(fā)生。 四、支架血栓形成 支架血栓形成雖發(fā)生率較低，但病死率高達(dá)45％。與支架血栓形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要包括：(1)高?；颊撸喝缣悄虿?、腎功能不全、心功能不全、高殘余血小板反應(yīng)性、過(guò)早停用DAPT等；(2)高危病變：如B2或C型復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變、完全閉塞、血栓及彌漫小血管病變等；(3)操作因素：置入多個(gè)支架、長(zhǎng)支架、支架貼壁不良、支架重疊、Crush技術(shù)，支架直徑選擇偏小或術(shù)終管腔內(nèi)徑較小、支架結(jié)構(gòu)變形、分叉支架、術(shù)后持續(xù)慢血流、血管正性重構(gòu)、病變覆蓋不完全或夾層撕裂等操作因素；(4)支架自身因素：對(duì)支架藥物涂層或多聚物過(guò)敏、支架引起血管局部炎癥反應(yīng)、支架斷裂、血管內(nèi)皮化延遲等。 預(yù)防措施：(1)術(shù)前及圍術(shù)期充分DAPT和抗凝治療，對(duì)高?；颊呋虿∽?，可加用GPI，但應(yīng)充分權(quán)衡出血與獲益風(fēng)險(xiǎn)。(2)選擇合適的介入治療方案。應(yīng)權(quán)衡利弊，合理選用球囊擴(kuò)張術(shù)、BMS或DES置入術(shù)；支架貼壁要盡可能良好，建議高壓力釋放支架(必要時(shí)選用后擴(kuò)張球囊)，盡量減少支架兩端血管的損傷；對(duì)選擇性患者，可選用IVUS指導(dǎo)。(3)強(qiáng)調(diào)術(shù)后充分使用DAPT。 術(shù)前充分抗凝及抗血小板治療（ASA+倍林達(dá) or 波立維）；術(shù)前、后低分子肝素應(yīng)用 ； 術(shù)中普通肝素足量，ACT＞300秒。 五、支架脫載 支架脫載較為少見(jiàn)，多見(jiàn)于病變未經(jīng)充分預(yù)擴(kuò)張(或直接支架術(shù))、近端血管扭曲(或已置入支架)、支架跨越狹窄或鈣化病變阻力過(guò)大且推送支架過(guò)于用力時(shí)，或支架置入失敗、回撤支架至指引導(dǎo)管內(nèi)時(shí)，因支架與指引導(dǎo)管同軸性不佳、支架與球囊裝載不牢，導(dǎo)致支架脫載。術(shù)前充分預(yù)判病變特點(diǎn)及預(yù)處理病變(如鈣化病變采取旋磨術(shù)預(yù)處理等)，是防止支架脫落的有效手段。 （1）病變充分?jǐn)U張?jiān)僦踩胫Ъ堋? （2）直接植入支架時(shí)，應(yīng)選用與球囊緊貼的支架。 （3）避免用力送入或回撤支架等。 （4）支架一出引導(dǎo)管，盡量不要撤回，以免脫落。必須回撤時(shí)支架盡可能與導(dǎo)管同軸。 六、出血 圍術(shù)期出血是引發(fā)死亡及其他嚴(yán)重不良事件的主要危險(xiǎn)因素。大出血(包括腦出血)可能直接導(dǎo)致死亡，出血后停用抗栓藥物也可能導(dǎo)致血栓事件乃至死亡。 對(duì)所有患者在PCI術(shù)前均應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，建議用CRUSADE評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)；建議采用橈動(dòng)脈路徑；對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者(如腎功能不全、高齡、有出血史及低體重等)，圍術(shù)期優(yōu)先選擇出血風(fēng)險(xiǎn)較小的抗栓藥物，如比伐蘆定、磺達(dá)肝癸鈉等；PCI術(shù)中根據(jù)體重調(diào)整抗凝藥物劑量；監(jiān)測(cè)ACT，以避免過(guò)度抗凝。術(shù)后應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑避免消化道出血。 七、對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷(contrast induced acute kidney injury，CIAKI) 慢性腎功能不全（90％的造影劑腎病出現(xiàn)于慢性腎功能不全患者）、糖尿病、高血壓病、充血性心力衰竭、高齡、低血容量、PCI相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、大劑量的造影劑等對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷的主要原因。 術(shù)前及術(shù)后水化療法是有效減少CIAKI發(fā)生的預(yù)防措施。他汀治療對(duì)預(yù)防CIAKI有一定效果。 |
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