科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和基礎(chǔ)及臨床研究的進(jìn)展使人們對心血管疾病的認(rèn)識不斷深入，治療水平得到大大提高，但同時也帶來了一些新的問題，本系列報道將就目前存在爭議的熱點話題采訪多位國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專家，希望能夠給您帶來一些啟示。本期主題的辯論將于10:40-11:20在上海廳Ⅰ冠心病介入論壇舉行，歡迎與會聆聽何奔教授和周玉杰教授的精彩演講，共同探討急性血栓病變的處理策略。

何奔教授
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院
急性心肌梗死多由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上伴發(fā)的斑塊破裂形成血栓、阻塞血流所引起。有證據(jù)表明，70%的急性血栓事件發(fā)生在30%的狹窄斑塊上，因此狹窄程度不是主要矛盾；并且，有些患者造影時根本沒有明顯的冠狀動脈狹窄，心肌梗死發(fā)生于一些應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致了動脈內(nèi)膜的破裂，最終形成血栓。當(dāng)然，在一些不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI ）患者中，也常?？梢钥吹窖ǖ挠白?。如何處理血栓性病變，是介入心臟病學(xué)的難題之一，此時應(yīng)該在足夠的抗凝和抗血小板基礎(chǔ)上處理病變；更多地“拿出來”而不是“放進(jìn)去”；放進(jìn)去的支架等異物越多，越容易激發(fā)血栓，最終導(dǎo)致無復(fù)流等使心肌的灌注更差，預(yù)后更糟。許多臨床與循證證據(jù)表明，積極的抗栓治療，往往可以免于無謂地置入支架。

周玉杰教授
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
這種說法過于片面。急性血栓形成的機(jī)制比較復(fù)雜，抗栓藥物是一定要用的，但同時也要關(guān)注出血風(fēng)險。在抗血小板藥物基礎(chǔ)上加用纖溶藥物，出血風(fēng)險升高，藥物治療是既有利又有弊。目前已經(jīng)肯定的是，如果有大塊血栓的話采用血栓抽吸裝置可以降低事件發(fā)生率和死亡率，如果是小塊血栓，則藥物治療和采用裝置相比無明顯差異。因此若血栓負(fù)荷過重，還是要進(jìn)行其他干預(yù)。

李為民教授
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
對于急性心肌梗死的治療，仍以溶栓治療和介入治療為主。對于發(fā)病小于12小時，大于3小時的患者，入院后門-囊時間小于90分鐘者應(yīng)行急診PCI；發(fā)病小于12小時，尤其小于3小時者，入院后門-囊時間大于90分鐘、無溶栓禁忌癥者應(yīng)行溶栓治療。分析發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓如果能在1小時內(nèi)進(jìn)行，其死亡率減少可達(dá)50％。目前使用的溶栓劑分為非纖維蛋白選擇性和纖維蛋白選擇性兩大類。溶栓療法雖簡便易行，但血管再通率低，禁忌證因素等又制約其應(yīng)用，因此給了冠脈介入治療發(fā)展的空間。但與溶栓相比，能進(jìn)行直接PCI的醫(yī)療中心并不多，而且通常直接PCI時已有明顯的時間延誤，造成直接PCI獲益降低。急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療無復(fù)流發(fā)生率高達(dá)10%～20%，尤其常見于富含血栓病變。血栓脫落引起微血管床栓塞是急診PCI無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的主要原因之一。一旦發(fā)生無復(fù)流，通常很難逆轉(zhuǎn)，因此急診PCI也面臨諸多挑戰(zhàn)，血栓抽吸裝置的應(yīng)用、GPIIb/IIIa的應(yīng)用都為急診PCI帶來了曙光。因此，藥物治療和介入治療的有效聯(lián)合才能成為急性血栓病變的最佳干預(yù)措施。

陳韻岱教授
解放軍總醫(yī)院
這種說法是不準(zhǔn)確的，對血栓病變只做抗凝治療是不夠的，當(dāng)然抗凝治療是一個很重要的基礎(chǔ)，如果沒有很好地進(jìn)行抗血小板和抗凝治療就進(jìn)行其他處理，預(yù)后會很差。如果血栓負(fù)荷很大，可能還需要進(jìn)行血栓抽吸等。因為事實上單純血栓的情況很少，多為血栓加上大的脂質(zhì)核的脫落?？寡字委熀蛷?qiáng)化的他汀治療在圍手術(shù)期也很重要。如果斑塊負(fù)荷不大，的確不需要置入支架，那么可以只進(jìn)行抗凝和他汀等藥物治療；但如果存在動脈狹窄則需進(jìn)行干預(yù)以開通血管。

沈衛(wèi)峰教授
上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
我們要視血栓負(fù)荷的情況來定。對心肌梗死患者，如果血栓負(fù)荷比較大，則應(yīng)該首先進(jìn)行血栓抽吸，然后可以進(jìn)行抗栓治療，同時可以置入支架。我們最近也在做這方面的研究，顏紅兵教授曾在國內(nèi)做過報告，對有血栓的心肌梗死患者進(jìn)行血栓抽吸，并在冠狀動脈給予血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑替羅非班，然后再置入支架，結(jié)果顯示療效很好。但是并不是所有患者都需要這樣治療，我認(rèn)為如果通過血栓抽吸，雖然仍有血栓負(fù)荷，但是冠狀動脈血流情況已經(jīng)很好，則不一定要置入支架，可以在進(jìn)行抗栓治療4~5天或者一周后再做冠狀動脈造影進(jìn)行觀察。過去對急性血栓形成的治療，是因為我們沒有血栓抽吸裝置，也沒有血小板Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑，所以比較保守。我們發(fā)現(xiàn)抽吸冠狀動脈血栓以后，冠狀動脈內(nèi)給予抗栓藥較靜脈用藥效果更好。國外亦有報告顯示，這種策略是可行的?？傊?，對冠狀動脈急性血栓形成應(yīng)該采取個體化治療。對于支架內(nèi)急性血栓形成，我認(rèn)為還是應(yīng)以抗栓治療為主。對急性血栓形成造成心肌梗死時，一般球囊開通血管即可，不一定要置入支架，然后給予抗栓治療，效果也很好，這在我們過去治療的一些患者中已經(jīng)得到證實。

陳紀(jì)林教授
阜外心血管病醫(yī)院
如果是急性血栓病變導(dǎo)致ST段抬高型心肌梗死的話，應(yīng)首選介入治療，而不是藥物治療。