在2016年心力衰竭國際學院濟南站活動中，來自山東大學齊魯醫(yī)院心內科的提蘊教授帶來了題為“淀粉樣變心肌病”的精彩報告

基本情況： 患者葛**，男，71歲
主訴：左膝關節(jié)疼痛10年余，加重2月
入院時間：于2016.7.11入住我院骨外科
既往史：腎囊腫病史10余年，否認冠心病、高血壓、糖尿病等病史
個人史：無毒物及放射性物質接觸史。無吸煙史；飲酒史多年，每天約2兩白酒
家族史：否認家族性遺傳病史及傳染病史

體溫：36℃
血壓：106/62mmHg
脈搏：96次/分
心率：96次/分
頸靜脈充盈
肺部體征：雙肺未及干濕性啰音
心臟體征：心律齊，未聞及明顯病理性雜音
其他陽性體征：雙下肢凹陷性水腫

雙側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（左側重）

【實驗室檢查】—常規(guī)化驗

凝血系列、CRP、ESR、甲狀腺功能、風濕系列 、ANCA及 抗心磷脂抗體均未見異常

【輔助檢查】—心電圖

肢體導聯(lián)QRS低電壓 ；V1-V2 R波遞增不良；T波改變

【輔助檢查】—心臟超聲

IVS 15mm，LVPW 14mm
LVEF 37%
肺動脈高壓（中度）
E/e’=21舒張功能減低
提示：心肌病變（病因請結合臨床）

患者心功能差，存在手術禁忌，經我科會診后于2016.7.16轉入心內科繼續(xù)治療
患者否認高血壓病史，心臟超聲無左室流出道梗阻，且心電圖示肢體導聯(lián)低電壓，病人左室肥厚的原因？

IVS 15mm，LVPW 14mm，左室側壁15mm 心尖部13mm；左室心肌回聲不均勻；LVEF 35% ，雙房擴大，肺動脈高壓（中度）E/e’=21 舒張功能減低
提示：心肌病變淀粉樣變心肌病待排？
繼續(xù)完善蛋白電泳、體液免疫、血尿輕鏈、骨髓穿刺活檢、骨髓流式細胞學、心臟磁共振、冠脈CTA等檢查

【實驗室檢查】——蛋白電泳

血蛋白電泳示：λ輕鏈弱陽性

【實驗室檢查】——體液免疫 血尿輕鏈

尿κ及λ輕鏈均升高，λ輕鏈升高明顯

【輔助檢查】——骨髓細胞學

骨髓細胞學：三系增生骨髓象

【輔助檢查】——骨髓流式細胞學 骨髓活檢

骨髓流式細胞學：符合漿細胞腫瘤表型
骨髓活檢：漿細胞腫瘤

【輔助檢查】——心臟磁共振

雙房增大，室間隔及左室下壁增厚，室間隔心肌、左室中遠段心內膜
及內膜下心肌異常強化，心肌淀粉樣變可能；

少量胸腔積液

【輔助檢查】——腹部皮下脂肪活檢

腹部皮下脂肪活檢結果示：剛果紅染色陽性，皮下及血管壁內可見淀粉樣物質沉積

【輔助檢查】——冠狀動脈血管CTA

左室后支、后降支遠段肌橋；
左前降支中段淺肌橋；

對角支及鈍緣支遠段肌橋；

左右心房擴大

【輔助檢查】——動態(tài)心電圖

竇性心律，偶發(fā)房性早搏，有時成對；短陣房速，偶發(fā)多源室性早搏有時成對，ST-T改變

綜上所述
考慮診斷：
1、淀粉樣變心肌病
心功能II級（NYHA分級）
2、雙膝關節(jié)骨性關節(jié)炎

建議：
完善重要臟器功能評估
首選采用以硼替佐米為主的 聯(lián)合方案誘導治療
                    

淀粉樣變性是由于蛋白折疊異常而導致不可溶的纖維性淀粉樣物質沉積于器官或組織的細胞外區(qū)，導致相應器官或組織功能障礙為特征的一組疾病，可累及心臟、腎臟、肝臟等

淀粉樣變心肌病是指淀粉樣物質在心臟中浸潤沉積所引起的心肌疾病

該病發(fā)病機制不詳，可能與免疫、遺傳、炎癥等因素有關，任何年齡發(fā)病，多發(fā)于中老年，男性發(fā)病率高于女性

根據(jù)淀粉樣物質類型可分為5種類型
1.原發(fā)性或免疫球蛋白性，即免疫球蛋白輕鏈型，可合并多發(fā)性骨髓瘤

2.繼發(fā)性免疫球蛋白性，與慢性感染、腫瘤、結核、痛風等有關。淀粉樣物質為一種非免疫球蛋白，即AA蛋白，主要來源于α球蛋白，少數(shù)來源于C蛋白，腎、肝、脾等臟器易受累，心臟受累較少

3.家族性心肌淀粉樣變，為常染色體顯性遺傳病，與血漿甲狀腺素轉運蛋白有關，以前稱為前白蛋白（血清蛋白電泳較白蛋白更靠近陽極）。甲狀腺素轉運蛋白主要在肝臟合成，極微量合成于脈絡叢和視網(wǎng)膜。血清中，甲狀腺素轉運蛋白轉運甲狀腺素和視黃醇（與視黃醇綁定蛋白一起）。野生型和突變的甲狀腺素轉運蛋白均可形成致淀粉樣物質。TTR基因突變引起甲狀腺素轉運蛋白結果改變后更易形成致淀粉樣物質

4.老年系統(tǒng)性淀粉樣變（SSA），25%的80歲以上人群存在SSA，主要累及心房

5.血透相關的淀粉樣變，主要為β2微球蛋白在關節(jié)和骨骼處異常沉積所致，少數(shù)沉積在心臟

1.淀粉樣變心肌病常見的四大心血管異常表現(xiàn)為限制性心肌病、充血性心力衰竭、心律失常和體位性低血壓

2.限制型心肌?。?/strong>最常見。表現(xiàn)為右心功能不全和周圍性水腫，無夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸

3.充血性心力衰竭：患者常有心悸、氣促，兩肺底濕啰音系由心肌收縮功能減退所致，心衰癥狀可進行性加重予常規(guī)治療多不能奏效

4.體位性低血壓：約10％患者可出現(xiàn)體位性低血壓，多由血管和自主神經淀粉樣變性所致，并與腎上腺淀粉樣變性可能有關

5.心律失常很常見：檢出率約50％～85％，病變累及傳導系統(tǒng)者，多表現(xiàn)為束支傳導阻滯、高度房室傳導阻滯以及發(fā)作性竇性靜止

6.此外，可檢獲陣發(fā)性室上性心動過速、房顫、頻發(fā)性室性期前收縮，甚至室性心動過速及心室顫動

7.心絞痛：淀粉樣變性累及冠狀動脈者可引起心絞痛，約80％的病人胸前導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波或R波遞增不良

心電圖、心臟彩超、心臟磁共振為診斷淀粉樣變心肌病的主要輔助檢查，確診依靠心肌活檢

【心電圖表現(xiàn) 】

可能是淀粉樣物質浸潤干擾心室壁內電傳導所致
心電圖提示I度房室傳導阻滯(PR 間期為286 ms)、肢體導聯(lián)低電壓(<5 mm)、Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1~4導聯(lián)存在病理性Q波。

【超聲心動圖檢查 】

左右心室腔偏小，左心室后壁及心室間隔增厚，心肌回聲呈毛玻璃樣，室壁運動僵直，雙心房擴大
心房壁、房間隔及心臟瓣膜也不同程度的增厚
舒張功能指標減低

【心肌MRI 】
磁共振檢查對診斷全身各組織器官淀粉樣變性極具價值，受累器官信號明顯增高而皮下脂肪則明顯衰減，心肌淀粉樣變有限的應用報道顯示MRI在顯示和測量右室壁厚度方面優(yōu)于超聲

【淀粉樣變心肌病確診有賴于心內膜心肌活檢】
由于心肌的浸潤為彌漫性，心肌活檢的敏感性可達100%

在光鏡下，淀粉樣物質呈無定形的均勻嗜伊紅性物質(箭頭所示)，剛果紅染色陽性

在光鏡下，淀粉樣物質呈無定形的均勻嗜伊紅性物質(箭頭所示)，剛果紅染色陽性
淀粉樣物質在剛果紅染色偏振光下呈現(xiàn)蘋果綠色
對無條件做心內膜心肌活檢的病人行腎臟、直腸黏膜、腹部皮下脂肪活檢亦有助于明確診斷

【肥厚型心肌病】
家族遺傳性肥厚型心肌病的心電圖表現(xiàn)可有病理性Q波，但心電圖應為高電壓表現(xiàn)，常見ST段壓低和T波倒置。超聲心動圖最常表現(xiàn)為心肌非對稱性肥厚，室間隔/后壁厚度比至少>1.3，心肌回聲可增強，不呈毛玻璃樣浸潤性改變，LVEF常明顯增加，部分病例存在流出道梗阻，少見情況下可表現(xiàn)為左室心尖或心腔中部心肌明顯肥厚。據(jù)統(tǒng)計淀粉樣變心肌病誤診為肥厚型心肌病的比例可達58.9%

【冠狀動脈粥樣硬化性心臟病】
常有冠心病危險因素和家族史，冠脈CTA或冠脈造影結果異常，超聲心動圖檢查可有節(jié)段性室壁運動異常

預后不良，無特異有效的治療方法，主要是對癥治療

多主張應用烷化劑（如馬法蘭）和潑尼松治療原發(fā)性淀粉樣變。馬法蘭可抑制B細胞活性，降低類淀粉樣物前體血清濃度。有研究表明，硼替佐米（萬珂）可阻斷異常M蛋白形成通路，治療淀粉樣變有效率達60%。目前，馬法蘭與造血干細胞移植術是非常有希望的治療方法。心臟移植為最后的姑息治療措施

盡管心肌淀粉樣變均累及左室和右室，但許多患者常以右心充血性心力衰竭為主要表現(xiàn)，而左心衰竭表現(xiàn)相對較輕

原發(fā)性淀粉樣變心肌病對傳統(tǒng)心衰治療藥物反應差并因常合并低血壓因此心臟淀粉樣變心衰患者中ACEI/ARB必須慎用，因為其誘發(fā)或惡化低血壓的風險

β受體阻滯劑未獲定論，但β受體阻滯劑可導致心輸出量降低，且并不能逆轉心室重構

洋地黃和鈣離子拮抗劑都可與淀粉樣變纖維結合，前者易致心律失常，后者因負性肌力作用易使心力衰竭惡化，也應禁用或慎用

利尿治療為基本措施，但應謹慎，前負荷降低會降低心室灌注壓（限制性病理機制），進而降低心輸出量，導致低血壓

可應用醛固酮受體拮抗性利尿劑及長效硝酸酯減輕前負荷對癥治療
繼發(fā)于慢性感染疾病的心肌淀粉樣變心臟表現(xiàn)較輕，治療原發(fā)疾病為主。對房室傳導阻滯者如有危及生命者，應安裝埋藏式起搏器

移植手術肝臟移植手術能防止疾病的進展，并可能逆轉淀粉樣物質在某些組織中的沉積；但當心肌嚴重浸潤時肝、心聯(lián)合移植是惟一可能有效的方法

因病人對強心、利尿反應差，一旦發(fā)生心力衰竭，一般只能存活1～4年，平均14個月

該病預后與確診時患者的心功能水平相關，紐約心功能Ⅲ/Ⅳ級患者預后較差，平均中位生存期僅6個月

主要死亡原因為心力衰竭，少數(shù)死于嚴重的心律失常，個別病人可發(fā)生猝死