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好好學(xué)習(xí) 病例編輯起來(lái)有些吃力了，有時(shí)候有些捉摸不透術(shù)者的心思了，畢竟水平有限，沒(méi)有實(shí)踐過(guò)。感謝給我批評(píng)和建議的老師們，從每一個(gè)病例里能收獲到點(diǎn)滴知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)很滿足，感謝每一位觀眾平臺(tái)的好朋友，謝謝你們一直以來(lái)的鼓勵(lì)。 患者，女性，78歲，主因心前區(qū)疼痛10余年，再發(fā)2月入院，2年前因心絞痛入院，在右冠脈的近中段串聯(lián)植入3.0的支架兩枚，近兩個(gè)月來(lái)反復(fù)出現(xiàn)后背部發(fā)沉，每次發(fā)作4-5分鐘可緩解。 造影結(jié)果：左主干正常，前降支全程彌漫性狹窄，回旋支斑塊，右冠脈口部支架閉塞，回旋支-圓錐支-右冠脈側(cè)枝，前降支-間隔支-右冠脈側(cè)枝。 關(guān)于造影 CTO的造影是很有技巧的，第一要舍得吃線，第二堅(jiān)決不要?jiǎng)哟?。把床固定到你想要的位置，由輕到重的推一把造影劑，等側(cè)枝造影劑完全消散在停止造影，也就是時(shí)間夠長(zhǎng)。這個(gè)病例右冠閉塞是顯而易見(jiàn)的，別說(shuō)齊頭了，連個(gè)頭兒也沒(méi)有。不過(guò)如果是我，我會(huì)弄個(gè)超選的造影，因?yàn)楦杏X(jué)RCA冒煙時(shí)，好像有點(diǎn)血管痕跡。努力的尋找RCA的開(kāi)口，如果有點(diǎn)小痕跡，也是好的。如果真的沒(méi)有，我感覺(jué)盡量不要嘗試正向，萬(wàn)一給動(dòng)脈壁造個(gè)洞，就慘了。 考慮到造影管子局限性，雙側(cè)GC進(jìn)行了造影，右竇底造影，前壁確實(shí)沒(méi)有一點(diǎn)點(diǎn)痕跡，我感覺(jué)RCA的開(kāi)口不是特別正常。 哈哈，慢慢學(xué)編輯圖片吧，畫(huà)的比較丑～正向開(kāi)口不好找，側(cè)枝還是很好的?；匦?圓錐支?右冠近段 一支CC3級(jí)側(cè)枝循環(huán)。LAD?RCA遠(yuǎn)端的側(cè)枝應(yīng)該是有，但是眼瞪酸了也沒(méi)看到好的。 在嘗試前向未果情況下，付主任果斷逆向了 付主任：由于前降支彌漫性狹窄，血管較細(xì)，不能植入支架，前降支經(jīng)間隔支微通道不是首選，回旋支-圓錐支-右冠脈有很好的微通道，此微通道走形較直，內(nèi)徑大于1.0mm，首選此微通道。（圖：微導(dǎo)管造影） 逆向側(cè)枝選擇 逆向側(cè)枝選哪根我感覺(jué)是講究還是很多的，第一，越粗越好；第二，間隔之比心外膜支好；第三，好進(jìn)好出的最好；第四，攻擊段越長(zhǎng)越好。（說(shuō)的不對(duì)，有漏的，大家補(bǔ)充?。?。我感覺(jué)這個(gè)病例雖然圓錐之不是特別好的側(cè)枝，因?yàn)槭切耐饽さ亩揖嚯x閉塞段太近了，這樣可能會(huì)消減穿刺的力量。不過(guò)實(shí)在是沒(méi)有別的了，只能用它了。。 微導(dǎo)管順利進(jìn)入RCA 逆向Gaia-2導(dǎo)絲不能穿透，換用Conquest pro穿透閉塞段進(jìn)入主動(dòng)脈竇內(nèi)，跟進(jìn)微導(dǎo)管，撤出Conquest pro導(dǎo)絲，換用RG3導(dǎo)絲。 逆向穿纖維冒相對(duì)正向是偏軟的，一般為錐形，XT頭端纖細(xì)超滑導(dǎo)絲是有優(yōu)勢(shì)的，當(dāng)然硬導(dǎo)絲穿刺是可以的，但對(duì)開(kāi)口不明的我感覺(jué)還是慎用吧，萬(wàn)一走在內(nèi)膜下，給動(dòng)脈壁鑿出個(gè)新洞，不好收拾。 自制抓捕器抓住逆向的RG3，拉出體外，完成完全體外化 完成導(dǎo)絲體外化標(biāo)志著手術(shù)一半完成了，關(guān)于導(dǎo)絲體外化的方法很多很多了。但把導(dǎo)絲送人GC是必須要做的，這步不能完成其他都是浮云；這例右冠GC不能到位是難點(diǎn)，不知道付主任嘗試了沒(méi)有，不過(guò)最后用自制的抓捕器完成了體外化。我一直在想當(dāng)抓捕過(guò)程中如何控制好逆向?qū)Ыz和前向抓捕器的速度，防止微導(dǎo)管等器械對(duì)圓錐之的牽拉，畢竟心外膜側(cè)枝而且是個(gè)小圈，不知這樣的操作會(huì)不會(huì)有癥狀。 自制抓捕器 卸下6F的Y閥，導(dǎo)絲帶球囊穿過(guò)Y閥，再穿進(jìn)5F指引導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)絲及球囊漏出頭端，導(dǎo)絲頭端反折，塞入5F指引導(dǎo)管內(nèi)，一起回撤導(dǎo)絲和球囊，打起球囊壓住導(dǎo)絲，5 in 6，5F指引導(dǎo)管末端出血后再擰緊Y閥，5F指引導(dǎo)管出6或7指引導(dǎo)管頭端，松解導(dǎo)絲進(jìn)行抓鋪。 手術(shù)過(guò)程：1.0球囊擴(kuò)張?2.0球囊擴(kuò)張?正向NS導(dǎo)絲進(jìn)入RCA遠(yuǎn)端?3.0脊突球囊擴(kuò)張?3.5NC 球囊擴(kuò)張?微導(dǎo)管撤回造影圓錐之未受損傷?3.5×17藥物球囊擴(kuò)張60s ? 3.5×26藥物球囊60s 在這時(shí)手術(shù)成功在即，但是作為術(shù)者是不能疏忽的，何時(shí)撤出微導(dǎo)管，前向GC支撐力問(wèn)題/可能造成冠脈口損傷，或是否前向進(jìn)入MC等，如何避免前向?qū)Ыz確保真腔進(jìn)入等問(wèn)題。雖然沒(méi)有嘗試過(guò)，但想想腦袋都有些大了。關(guān)于藥物球囊沒(méi)有怎么嘗試過(guò)，但是傳說(shuō)對(duì)待支架內(nèi)再狹窄問(wèn)題上效果還是不錯(cuò)的。付主任這例沒(méi)有放支架，我感覺(jué)上次的支架應(yīng)該放到口了吧！如果是我，我要看一看IVUS，確保上次支架情況，如有必要，開(kāi)口植入支架，畢竟是RCA開(kāi)口。 90分鐘，我手術(shù)過(guò)程理解都得2小時(shí)，可見(jiàn)和老師的差距是很大很大的。另外老師們?cè)诶щy面前各種解決問(wèn)題的能力不是一般的人能比擬的。如何制作抓捕器，付老師使用起來(lái)得心應(yīng)手是手術(shù)成功和手術(shù)時(shí)間縮短的關(guān)鍵。感謝付老師精彩的病例，感謝各位的閱讀。 滄州市中心醫(yī)院，心血管內(nèi)五科，副主任醫(yī)師。從事冠脈介入及先心病介入10余年，共完成PCI約4000例，先心病介入治療約500例。擅長(zhǎng)急性心肌梗死的介入治療，正向及逆向開(kāi)通慢性閉塞病變的介入治療。
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