| 超說明書用藥，在美國是合法的 「超說明書范圍」使用藥物是指：藥物被用于由 FDA 正式批準的用法所不同的目的。這是常見的，而且它在美國是合法的。 在一項發(fā)表于 JAMA 內(nèi)科學雜志上的研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)，大約 1/10 的處方為超說明書范圍使用，其中，80% 的用法缺乏強有力的科學依據(jù)。 為什么要超說明書用藥？ 在美國，食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）僅批準藥物的特定用途，但 FDA 不能控制醫(yī)生如何行醫(yī)，或者規(guī)定任何疾病治療該用什么藥。 例如，曲唑酮是美國 FDA 批準的一種有引起嗜睡副作用的抗抑郁藥。然而，被用來「超說明書范圍」地用于失眠癥（睡眠問題）。然而，曲唑酮還具有某些副作用，如視物模糊、頭暈、口干、惡心 ——這可能在某些包括老年人的患者中導致其風險大于利益。 超說明書用藥安全嗎？ 許多超說明書用藥被認為是安全的，因為醫(yī)生們熟悉藥物的劑量、安全性。通常醫(yī)生僅使用已被研究和經(jīng)驗證實為安全有效的超說明書用法。 然而很多時候，藥廠并沒有動力對已經(jīng)上市的藥物進行過支持超說明書范圍使用的臨床研究，因此，并非所有常用的超說明書用藥都有試驗數(shù)據(jù)的支持。 依據(jù) JAMA 內(nèi)科學雜志的文章所述，當一種藥物的超說明書使用沒有強有力的科學證據(jù)，就會有很高的引發(fā)副作用的風險。 研究人員發(fā)現(xiàn)，如果一項超說明書用藥治療沒有可靠的研究證實，患者有 54% 的可能性會出現(xiàn)副作用，如藥物反應(yīng)、藥物相互作用或過敏反應(yīng)，從而導致停藥。 常見的超說明書用藥 超說明書用藥被廣泛用于大多數(shù)醫(yī)療專業(yè)，比如大家津津樂道的西地那非，最早被用來治療勃起功能障礙時，也不是這個藥物原本設(shè)計的用法，當然，后來被寫入說明書，得到了認可。 還有更多超說明書用藥的典型案例： 苯海拉明（Benadryl）用于失眠 杜冷?。―emerol）用于術(shù)后寒戰(zhàn) 加巴噴丁（Neurontin）用于纖維肌痛癥、呃逆、潮熱、不安腿綜合征 高劑量阿莫西林用于兒童中耳炎 β-受體阻滯劑（如心得安）用于緩解公眾演講焦慮…… 超說明書用藥的例子，這些只是冰山一角。 廠家宣傳超說明書用藥？罰款！ 雖然在美國，醫(yī)生使用超說明書用藥是完全合法的，但制藥廠家卻可能不會通過醫(yī)藥代表拜訪或者廣告來宣傳這種用途。 2012 年，某家藥企支付了超過 30 億美元，用來解決涉及抗抑郁藥帕羅西汀被用于兒童，和安非他酮被用于減肥的超說明書用藥推廣案件。在同一年，根據(jù)英國醫(yī)學雜志的報道，另一家藥企因為在療養(yǎng)院中推廣丙戊酸在老年精神分裂癥患者和癡呆患者的行為問題上的超說明書用藥，而遭受了 16 億美元的處罰。 然而，這是一個有爭議的領(lǐng)域，有法院案例爭論道，F(xiàn)DA 禁止對超說明書用藥進行宣傳的規(guī)定，違反了美國憲法第一修正案所賦予的言論自由。 國內(nèi)的尷尬局面 FDA 明確表示「對于上市后藥品，醫(yī)生的治療方案、適應(yīng)人群可以不在藥品說明書之內(nèi)，在某些情況下，醫(yī)學文獻報道的『說明書之外的用法』是合理的。」 US Pharmacopoeia : Drug Information每年更新一次，書中「已接受的用法」項下包括「說明書用法」及「說明書之外的用法」。 然而，目前國內(nèi)一直沒有針對超說明書用藥的法規(guī)要求與管理辦法，其合法性備受質(zhì)疑。在法律界，藥品說明書被作為一項「法律規(guī)范」看待，由于其簡單明了而經(jīng)常被法官作為「診療規(guī)范」衡量醫(yī)療行為的正確性。由超說明書用藥導致的醫(yī)療賠償案例屢見不鮮。 依據(jù)《藥品管理法》《藥品注冊管理辦法》，藥品說明書的編寫與修訂，有一套嚴格的流程。同時規(guī)定，所標明適應(yīng)證或者功能主治超出規(guī)定范圍的，為假藥。 因此，目前在我國，超說明書用藥，盡管可能并不會受到嚴格的監(jiān)督，但仍然是不受保護的。一旦產(chǎn)生糾紛，就可能被扣上「違法」的帽子。 建議：有法可依、有證可循、患者知情 在個體患者的治療過程中，若尚沒有被證明有效的干預(yù)措施，或其他已知干預(yù)措施已經(jīng)無效，醫(yī)生在尋求專家意見后，并得到患者或法定代理人的知情同意后，如果根據(jù)自己的判斷，該干預(yù)措施有望挽救生命、重獲健康或減少痛苦，那么醫(yī)生可以采用未被證實的干預(yù)措施。 ——赫爾辛基宣言 由于醫(yī)學科學本身的屬性、藥品上市前臨床試驗的局限性，藥品說明書想做到面面俱到，是基本不可能的，臨床超說明書用藥存在其科學性及必然性。 從法律層面給予超說明書用藥合理的法律地位，是改變目前臨床用藥尷尬局面的關(guān)鍵。 同時，在相關(guān)主管部門及行業(yè)協(xié)會的共同努力下，以循證方法統(tǒng)一制定的超說明書用藥規(guī)范或循證指南，將能為醫(yī)師科學的超說明書用藥提供更為可靠的證據(jù)。 與取得合法地位同樣重要的，是嚴格掌握超說明書用藥的適應(yīng)情形和知情同意。只有在缺少合理的替代藥品時，才使用超出說明書范圍的用藥方式，并把超說明書用藥的治療行為詳細告知患者，是醫(yī)生必須履行的義務(wù)。 在用藥前，最好和患者做這些溝通： 為什么這種超說明書用藥對于特定病情有幫助？ 有什么其他經(jīng)過審批的藥物可以選擇？ 這種藥物已經(jīng)被用于這種超說明書用法多久？效果如何？ 未來會產(chǎn)生什么副作用或其他風險？ 醫(yī)?？梢詧箐N嗎？ 可以因為超說明書用藥而起訴嗎？ ……最后一句，還是別提了。 超說明書用藥有什么注意和禁忌？ 臨床上還有哪些用法？ 掃描下方二維碼，問問專業(yè)藥師吧！ ↓↓↓↓ 本文作者：陳楠，南方醫(yī)科大學附屬鄭州人民醫(yī)院，臨床藥學科副主任藥師 |
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