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來源：中華檢驗醫(yī)學雜志 建立病原菌鑒定和體外藥敏試驗的標準化操作規(guī)程，是加強微生物室能力建設的基本要求之一，對優(yōu)化臨床藥物選擇、提高感染性疾病的診治能力，以及應對耐藥菌的產(chǎn)生具有重要現(xiàn)實意義。美國臨床與實驗室標準協(xié)會 (CLSI) 制定的藥敏試驗標準是我國實驗室遵循的指導性文件。本文將解讀 CLSI M100 一 S24(2014 年）中最新引入腸桿菌科藥敏試驗的“劑量依賴性敏感(SDD)”相關內容，同時總結其他主要更新。 一、SDD 的解讀 “SDD”是抗真菌藥物敏感試驗中結果解讀的重要分類 (見 CLSI M27 一 s4 文件)，2014 年 CLSI 將其引入腸桿菌科細菌藥敏試驗。這對完善藥敏報告，避免臨床將“中介”作為“耐藥”過度處理，合理使用抗菌藥物具有重要作用。 1.SDD 的定義：“SDD”系指依賴于患者所用劑量的菌株敏感性。當菌株的藥敏結果 (MIC 或紙片擴散法) 在“SDD”范圍時，臨床應提高給藥方案 [如更高劑量和(或) 更頻繁給藥]，以達到臨床療效。由于大劑量用藥最可能充分覆蓋“SDD”菌株，所以臨床應考慮使用最大的允許劑量。 2.“SDD”與“中介”的關系：對于細菌藥敏試驗，“中介”已包括“SDD”的概念，然而臨床醫(yī)生和微生物工作者常常不理解或忽視藥敏的中介結果。CLSI 建議報告腸桿菌科細菌頭孢吡肟藥敏試驗時，用“SDD”替代“中介”。頭孢吡肟有多種批準的劑量選擇，當菌株的頭孢吡肟 MIC 為 4 或 8 mg／L(或抑菌圈直徑 19～24mm) 時，“SDD”強調使用高劑量方案治療感染。 值得一提的是，并非所有的“中介”都將替換為“SDD”。只有當足夠證據(jù)表明備選的批準劑量方案適用于 MIC(或抑菌圈直徑) 處于“敏感”和“耐藥”之間的微生物時，才能使用“SDD”。目前，對存在多種劑量選擇的抗菌藥物 (如其他超廣譜頭孢菌素類)，CLSI 還將檢測其是否可使用“sDD”標準。 3. 設定“sDD”的劑量方案：隨著抗菌藥物藥代動力學和藥效學的不斷發(fā)展，它們對 MIc 折點的制定也愈發(fā)重要。對腎功能正常的成年患者，折點的恰當使用要求臨床在感染部位采用符合或超過預期的全身給藥劑量，以達到臨床療效。建立“敏感”或“sDD”折點的劑量方案，見表 l。 4. 如何在臨床執(zhí)行和使用“sDD”：實驗室可以通過分發(fā)相關學習材料 (參見 wWW.clsi.org) 或溝通等方式，將 cLsI 中“SDD”的內容告知相關臨床醫(yī)生，并與醫(yī)院信息系統(tǒng)工作者商定恰當?shù)膶嵤┓桨浮．斈c桿菌科細菌頭孢吡肟 MIC 為 4 或 8mg/L 時，確?！皊DD”能在臨床報告單中顯示。 此外，還要與藥敏試驗儀器的生產(chǎn)商探討，確定如何在儀器上應用新折點。但是目前由于美國食品藥品監(jiān)督管理局 (Food and DrugAdministration，F(xiàn)DA) 尚未修訂頭孢吡肟的折點，所以生產(chǎn)商還不能接受 CLSI 的新折點。然而，對于大多數(shù)藥敏檢測系統(tǒng)，實驗室可以手工更改折點，并進行折點確證研究。 如果實驗室需要對“sDD”進行注解，CLsI 推薦采用：“敏感折點基于 lg／12 h 的劑量方案；SDD 折點基于更高的頭孢吡肟給藥方案 [更高劑量和(或) 更頻繁給藥]，但不超過最大批準劑量”。 對于能應用新的頭孢吡肟折點但無法報告“sDD”的情況，需要與實驗室主任、感控人員、藥劑科和感染科共同商定是否可用“中介”替代“SDD”。另外，單獨報告 MIc 或抑菌圈直徑，均存在一定的誤讀危險。如果實驗室無法報告“SDD”，則報告 MIC 和抑菌圈直徑 (絕不能僅報告抑菌圈直徑) 時，應輔以結果解釋。 雖然“sDD”適用于所有患者和任何標本類型，但臨床醫(yī)生必須考慮特殊患者的臨床和生理指標，然后判斷如何使用“sDD”結果?！癝DD”不需進行特殊質控，常規(guī)質控即可。 對于超廣譜β內酰胺酶 (ESBLS) 陽性菌株，沒有必要將“敏感”或“sDD”改為“耐藥”。CLSI 于 2010 年刪除了常規(guī)檢測 ESBLS。當使用頭孢吡肟新折點時，患者報告中也不需要常規(guī)檢測 ESBLS，而 ESBLSs 檢測可用于感控或流行病學研究。 二、腸桿菌科細菌的相關更新 M100 一 S24 文件修訂和增加了頭孢吡肟、頭孢唑林的藥敏折點，如表 2 所示。將銅綠假單胞菌 ATCC 27853(用于碳青霉烯類) 加入常規(guī)質控中。 此外，文件將頭孢唑林加入常規(guī)試驗和報告藥物 u 組 (補充試驗僅用于泌尿道組)，作為單純性泌尿道感染的替代試驗。治療由大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌引起的單純性泌尿道感染時，頭孢唑林可預測口服藥物頭孢克洛、頭孢地尼、頭孢泊肟、頭孢丙烯、頭孢呋辛酯、頭孢氨芐和氯碳頭孢的療效。 然而，由于某些頭孢唑林耐藥的菌株可能對頭孢泊肟、頭孢地尼和頭孢呋辛酯敏感，所以此 3 種藥物另需單獨檢測藥敏。評估單純性泌尿道感染口服頭孢菌素療效時，頭孢唑林優(yōu)于頭孢噻吩。對于沙門菌屬和志賀菌屬，一、二代頭孢菌素類和頭霉素類可能在體外有抗菌活性，而臨床治療無效，所以不應報告為“敏感”。對腦脊髓液來源的腸桿菌科菌株，應檢測和報告頭孢噻肟或頭孢曲松的藥敏，以替代頭孢唑林。 值得注意的是，新的頭孢吡肟折點僅用于腸桿菌科細菌，不可用于銅綠假單胞菌和其他革蘭陰性細菌。 三、不動桿菌屬的相關更新 cLsI2014 年將多利培南和米諾環(huán)素分別加入常規(guī)試驗和報告藥物 A 組 (首選試驗并常規(guī)報告) 和 B 組(首選試驗選擇性報告)，并新增和修訂了多利培南、亞胺培南和美羅培南對不動桿菌屬的藥敏折點，見表 3。在藥敏常規(guī)質控中，強調質控菌株大腸埃希菌 ATCC 25922 用于四環(huán)素和復方磺胺甲噁唑。 四、葡萄球菌屬的相關更新 M100-s24 文件刪除了葡萄球菌屬萬古霉素紙片擴散法的折點，并指出萬古霉素敏感的金黃色葡萄球菌可能因延長治療而成為萬古霉素中介菌株。新版文件澄清了 30ug 頭孢西丁紙片可作為苯唑西林藥敏試驗的替代藥物。 對于β內酰胺酶的篩選試驗，文件增加了金黃色葡萄球菌 ATcc 29213 作為補充性質控菌株，用于青霉素抑菌圈周邊試驗 (β內酰胺酶陽性為銳利清晰抑茵圈邊緣、“絕壁樣”)。補充性質控可用于評價新試驗、人員培訓和實驗室能力評估，每日常規(guī)或每周藥敏試驗的質控不需要包括補充性質控菌株。 另外，產(chǎn)β內酰胺酶的路登葡萄球菌對青霉素耐藥 (MIc>0.12 mg／L 或抑菌圈直徑 <29 mm)，所以沒有必要檢測其β內酰胺酶。如果實驗室使用其他方法，而非 cLsI 紙片擴散或 MIC 參考方法，且不確定該菌對青霉素耐藥結果是否可靠時，實驗室應對菌株進行誘導頭孢硝噻吩檢測或其他 CLSI 推薦的檢測青霉素敏感性的參考方法。 在 cLSI 2014 中，對β內酰胺酶篩選試驗是否需要確證進行了修訂。文件強調青霉素抑菌圈周邊試驗不需要進一步檢測或確證；同時，增加了顯色頭孢菌素法檢測β內酰胺酶。如果顯色頭孢菌素試驗陽性，則報告β內酰胺酶陽性 (或青霉素耐藥)；如果試驗陰性，則需在報告青霉素敏感前，進行青霉素抑菌圈周邊試驗。對于凝固酶陰性葡萄球菌，假如β內酰胺酶篩選試驗陽性，則報告β內酰胺酶陽性 (或青霉素耐藥)；結果陰性時，需在報告青霉素敏感前進行青霉素抑菌圈周邊試驗。 對于甲氧西林耐藥的篩選試驗，新版文件在“使用頭孢西丁檢測 mecA 介導的苯唑西林耐藥”中，增加了“除具有抗 MRSA 活性的β內酰胺類藥物外，其他β內酰胺類藥物均需報告耐藥或不報告藥敏”。 對于誘導克林霉素耐藥葡萄球菌屬、肺炎鏈球菌和β溶血鏈球菌屬的篩選試驗，文件除強調常規(guī)質控菌株肺炎鏈球菌 ATcc 49619 用于紅霉素和克林霉素紙片法外，還將金黃色葡萄球菌 ATcc BAA-976(陰性）和金黃色葡萄球菌 ATCC BAA-977( 陽性) 加入紙片擴散法和微量肉湯稀釋法的補充性質控建議中。 五、腸球菌屬的相關更新 M100-S24 文件強調“萬古霉素 MIC≥8mg／L 腸球菌屬的篩選試驗需對生長在腦心浸液一萬古霉素篩選瓊脂上的腸球菌進行 MIC 檢測”。 對于高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌屬的篩選試驗，由于其他氨基糖苷類藥物活性低于慶大霉素和鏈霉素，所以不需要進行藥敏檢測。 對于腸球菌，氨芐西林藥敏結果有不同的其他藥物敏感性預測作用；應用于阿莫西林抗菌活性的預測；可能預測阿莫西林一克拉維酸、氨芐西林一舒巴坦、哌拉西林和哌拉西林一他唑巴坦對非產(chǎn)β內酰胺酶腸球菌的敏感性；可以用于預測亞胺培南對糞腸球菌的藥敏活性。 六、其他菌種的相關更新 l. 銅綠假單胞菌：刪除常規(guī)質控菌株中大腸埃希菌 ATCC 25922。 2. 洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌、其他非腸桿菌科細菌：強調常規(guī)質控菌株大腸埃希菌 ATcc25922 用于氯霉素、米諾環(huán)素和復方磺胺甲噁唑。 七、僅有“敏感”解讀標準的藥物 在 M100 一 s24 中，cLsI 增加了藥敏結果只有“敏感”的抗菌藥物解釋標準。這些藥物極少或不產(chǎn)生酎藥菌株。以藥物 z(紙片含量 10μg) 為例，當囂的 MICs≤lmg／L 或抑菌圈直徑≥16mm 時，即“敏感”。對藥敏結果提示“不敏感”的菌株，應進行微生物鑒定和藥敏結果確證 (見 M100 一 S24 附錄 A)。 八、關于藥敏質控的更新 新增了下列藥物對部分菌株紙片擴散法和 MIC 法的質控范圍：包括 Ceftolozane 一他唑巴坦、Eravaeyeline、頭孢他啶一 Avibactam、氨曲南、氨曲南一 Avibactam、比阿培南、黏菌素 (加 0.002%，吐溫 80)、多黏菌素(加 O.002％吐溫 80) 和 Surotomycin；以及肺炎克雷伯菌 ATCC 700603 作為補充性質控菌株的 MIC 范圍。同時修改了部分藥物的 MIC 質控范圍，見表 4。 九、關于藥敏試驗操作的更新 2014 年 CLSI 建議腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、葡萄球菌屬和腸球菌屬進行紙片法藥敏試驗 (100 mm 平皿) 時，最多放置 6 個紙片(M100 一 s23 建議 5 個)，每個紙片的中心距離不小于 24 mm，應清晰測量抑菌圖直徑，重疊區(qū)避免精確測量。 新增了 4 種抗菌藥物母液配制的方法：比阿培南溶解液和稀釋液均為 O.85%~0.9%NaCl(w／v) 的生理鹽水；Eravacycline 和 Surotomycin 的溶解液和稀釋液均為水；特拉萬星的稀釋液為二甲基亞砜。復合藥物氯曲南一 Avibactam 藥敏試驗母液配制，需將 Avibactam 濃度固定為 4mg／L，氨曲南則倍比稀釋。 十、格式的主要變化 M100 一 S24(20l4 年) 較 M100 一 s23(2013 年)，對部分表格進行重新命名、編號和排列，見表 5。 十一、附錄和術語表的更新 附錄 A(藥敏結果確證與微生物鑒定) 將 Ceftaroline 加入流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和β溶血鏈球菌的耐藥表型檢測中。附錄 B 新增某些菌株對部分藥物的固有耐藥情況，如鮑曼不動／醋酸鈣不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌對氨芐西林和阿莫西林固有耐藥等。附錄 C 增加了部分藥敏試驗質控菌株的篩選試驗。 術語表 I 和表Ⅱ均增加了氨曲南一 Avibactam、比阿培南、Surotomycin 和 Eravacycline。 文章摘自《中華檢驗醫(yī)學雜志》2014 年 4 月第 37 卷第 4 期 P256-260 |
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