我們需要注意以下幾個(gè)問(wèn)題：

這是根據(jù)基因組的分類，菌種不斷進(jìn)行更新而出現(xiàn)的一個(gè)新的變化。新的腸桿菌目包括了原來(lái)的腸桿菌科，現(xiàn)在增加了包括歐文菌科、耶爾森菌科、溶果膠菌科、哈夫尼亞菌科、摩根菌科、布杰約維采菌科。其中溶果膠菌科沒(méi)有發(fā)現(xiàn)人類的致病菌。在這6個(gè)科下，我們需要注意的是原來(lái)我們知道的沙雷菌一直之前都是歸在腸桿菌科里面的，現(xiàn)在放在了耶爾森菌科里，以前所說(shuō)的摩根菌、變形菌和普羅威登菌現(xiàn)在單獨(dú)出來(lái)成了摩根菌科，所以這是一個(gè)新的分類。

整個(gè)表2標(biāo)注“^”的中介是表示基于藥物在尿或其他解剖部位（如上皮細(xì)胞襯液）具有濃集的能力。

那么在哪些藥里面出現(xiàn)了I^？主要是腸桿菌目、銅綠假單胞菌、腸球菌屬。首先我們還是要再重申一下I的三方面的定義。在之前我們知道的中介是有三方面含義：第一，藥物在某個(gè)特定的部位生理濃集，或者是可以使用較高的劑量，這個(gè)定義我們?cè)谥暗陌姹纠锩娑伎吹竭^(guò)了。第二，技術(shù)誤差允許它有個(gè)緩沖區(qū)。第三，活性可能不確定的時(shí)候。那么為什么會(huì)出現(xiàn)把中介的定義中的一個(gè)含義單獨(dú)提出來(lái)，又著重的加了一個(gè)小尖的箭頭？這是因?yàn)樵诤芏鄷r(shí)候，我們可能向臨床報(bào)告中介的時(shí)候，臨床可能就認(rèn)為中介是不能使用的，或者是認(rèn)為完全避免使用中介的這樣一些藥物。所以它加了一個(gè)小尖尖是意味著說(shuō)在這種情況下，用常規(guī)劑量在濃集的部位是可以用藥的。

同樣的，EUCAST中在敏感s加了一個(gè)星號(hào)，那么它怎么定義的？它叫藥物暴露性的敏感，所以這是和美國(guó)CLSI有不一樣的地方，術(shù)語(yǔ)上面不同。

藥物的a組、b組、c組、u組并不等同于臨床的首選藥，備選藥以及次選藥，這是完全不同的概念。

另外一個(gè)觀點(diǎn)，我認(rèn)為在藥品報(bào)告里面是不需要標(biāo)注哪些藥是a組，哪些藥b組、c組的，自己的實(shí)驗(yàn)室知道這個(gè)藥物是什么組即可。a組的定義就是常規(guī)檢測(cè)并報(bào)告， b組的藥物的定義指的是常規(guī)測(cè)試選擇性報(bào)告，c組是替代的或者補(bǔ)充要報(bào)告的藥物。所以只是對(duì)實(shí)驗(yàn)室來(lái)說(shuō)的，跟臨床是完全兩不同的概念，不等同于優(yōu)選和次選的用藥。

粘菌素和多粘菌素B對(duì)腸桿菌目、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬，都沒(méi)有敏感的折點(diǎn)了，都變成只有中介或者只有耐藥。這么做的目的什么？就是警示提醒。CLSI認(rèn)為這些藥物臨床療效是有限的，最重要的認(rèn)為對(duì)肺炎是沒(méi)有效果的。還有計(jì)量方案是要有推薦的，就是最好聯(lián)合用藥最大的負(fù)荷劑量，那么還給出了新的檢測(cè)方法，還有更多的臨床使用的一個(gè)指導(dǎo)建議。對(duì)實(shí)驗(yàn)室怎么操作？我期待臨床專家的建議，我也有自己的想法，覺(jué)得這么做有一定的問(wèn)題。

我們比較一下粘菌素和多粘菌素b這兩個(gè)藥是有相似地方的，都是快速殺菌藥。這兩個(gè)藥臨床研究研究結(jié)果表明粘菌素治療一些多重耐藥菌時(shí)，和對(duì)照組相比它的病死率是高的。

我們?cè)賲R總一下，在新的M30這個(gè)版本，腸桿菌目、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合體，S的折點(diǎn)的位置都是空的，I的位置是小于等于2，耐藥是大于等于4，那么這就會(huì)意味著說(shuō)如果測(cè)粘菌素或多粘菌素B，只能報(bào)中介或者是單藥耐藥，而不沒(méi)有報(bào)告敏感的這種分類。

為什么會(huì)有這樣提交的證據(jù)？第一，臨床療效是有限的，它跟較高的腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)是相關(guān)的。第二，如果有替代的藥物的治療的時(shí)候，還是強(qiáng)烈推薦優(yōu)選其他藥物，比如說(shuō)酶抑制劑的藥物，如果有可能要多粘菌素跟其他有活性的藥物聯(lián)合使用，多次強(qiáng)調(diào)靜脈用藥的時(shí)候，兩個(gè)藥對(duì)治療肺炎可能是無(wú)效的。那么這樣的折點(diǎn)不適用于多粘菌素B和粘菌素的吸入療法，那么吸入型目前還沒(méi)有被評(píng)估，它的折點(diǎn)怎么樣？未知。

第一個(gè)新方法是粘菌素肉湯紙片洗脫法（CBDE），第二個(gè)是粘菌素瓊脂實(shí)驗(yàn)（CAT），這兩個(gè)方法具體的操作要點(diǎn)見(jiàn)CLSI文件。這兩個(gè)方法都不適用于不動(dòng)桿菌。

在新版里面把左氧氟沙星和米諾環(huán)素放在了a組，即常規(guī)測(cè)試的報(bào)告里，這是這一次提出。同時(shí)注意：嗜麥芽窄食單胞菌37?C生長(zhǎng)不良 (最適 30?C)，關(guān)于它的檢測(cè)方法性能的數(shù)據(jù)不多，天然耐藥很多。

為什么會(huì)有這樣的一個(gè)折點(diǎn)？它其實(shí)是突出了對(duì)于嚴(yán)重的是腸球菌感染正確的治療的劑量是非常重要的。這時(shí)候?qū)嶒?yàn)室在報(bào)告的時(shí)候一定要提醒，一定要在報(bào)告里面指出計(jì)量的指導(dǎo)性的意見(jiàn)。

折點(diǎn)是劃分細(xì)菌對(duì)抗菌藥敏感和耐藥的藥物濃度，在臨床上用以預(yù)示在FDA推薦的常規(guī)給藥劑量下感染患者能否治愈的結(jié)局，微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)人員依據(jù)某抗菌藥對(duì)細(xì)菌的MIC值或抑菌圈直徑向臨床報(bào)告細(xì)菌對(duì)某抗菌藥敏感或耐藥。CLSI折點(diǎn)的改變都集中在革蘭陰性桿菌中，增加的折點(diǎn)革蘭陰性菌革及革蘭陽(yáng)性菌都有。

近年來(lái)，尤其是從2010年到現(xiàn)在，折點(diǎn)的改變是那么的頻繁，新的抗菌藥物又是增加了那么多，折點(diǎn)改變的臨床意義是什么呢？首先，因?yàn)樽畛醯恼埸c(diǎn)是在上個(gè)世紀(jì)的80年代出現(xiàn)的，時(shí)代變遷。其次，細(xì)菌的耐藥性的發(fā)生發(fā)展是我們親身所經(jīng)歷的：靶位結(jié)構(gòu)改變、β內(nèi)酰胺酶、飩化酶的產(chǎn)生、膜屏障機(jī)制、細(xì)菌的滯留機(jī)制等造成細(xì)菌耐藥。再次，臨床藥理的迅猛發(fā)展，尤其是PK、PD的發(fā)展，讓我們了解作為患者，當(dāng)我們使用一個(gè)抗菌藥物進(jìn)行治療的時(shí)候，是否治愈不是單一看臨床癥狀沒(méi)有了，我們就認(rèn)為是治愈了，而是我們還要看到患者體內(nèi)細(xì)菌得到真正的清除，患者的體征得到了改變，才是真正的治愈。單單是臨床體征的改變，而體內(nèi)的感染的細(xì)菌沒(méi)有清除的話，不算是真正的治愈。PK、PD的發(fā)展，在制定、評(píng)估它已有的CLSI所提出的一些折點(diǎn)。

2010年至今，腸桿菌科（在2020版統(tǒng)一為腸桿菌目）細(xì)菌對(duì)頭孢菌素類敏感性折點(diǎn)改變、腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類敏感性折點(diǎn)改變、銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類折點(diǎn)的改變、不動(dòng)桿菌屬對(duì)碳青霉烯類折點(diǎn)的改變、喹諾酮類對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、沙門菌的折點(diǎn)改變都是依據(jù)FDA批準(zhǔn)的給藥方案，這些給藥方案促使了我們整個(gè)的臨床上的一些折點(diǎn)的修訂。

要了解CLSI的發(fā)展原先是一個(gè)三級(jí)劃分制，那么就是我們通?？吹降腟、I、R，有時(shí)我們會(huì)看到出現(xiàn)在我們的寫作的論文中間，或者說(shuō)也會(huì)報(bào)告給臨床大夫的結(jié)果——NS。NS是基于某些抗菌藥罕見(jiàn)低于敏感折點(diǎn)的菌株，故只有“敏感”折點(diǎn)，沒(méi)有“中介”和“耐藥”的折點(diǎn)。如果發(fā)現(xiàn)該藥物對(duì)細(xì)菌的MIC高于敏感折點(diǎn)或抑菌圈直徑小于敏感即NS，是 non sensitivity,不是not sensitivity。勿混淆概念。

2014年以后的話，CLSI就增加了SDD。最早有這個(gè)概念的是頭孢吡肟對(duì)于腸桿菌目提出來(lái)的。SDD提供的劑量和信息是說(shuō)明高劑量可以是有效的，低劑量在“S”的范圍是有效的，SDD與抗菌藥物使用的目標(biāo)策略是一致的，強(qiáng)調(diào)的是適當(dāng)?shù)膭┝亢统掷m(xù)的治療方案。

ECVs是一個(gè)流行病學(xué)的折點(diǎn), 它可以將細(xì)菌分成具有或不具有獲得性或突變性耐藥機(jī)制的MIC值，其建立基于體外藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)，有助于發(fā)現(xiàn)非野生型菌株的出現(xiàn)。

一定注意：ECVs不等于臨床折點(diǎn)。臨床折點(diǎn) = 預(yù)測(cè)患者治療成功可能性的MIC 值, ECVs = 表示自然菌株耐藥出現(xiàn)的MIC值。只有當(dāng)沒(méi)有充足的臨床和/或PK/PD數(shù)據(jù)建立臨床折點(diǎn)，某種藥物對(duì)某種細(xì)菌具有重要的臨床和/或公共衛(wèi)生意義時(shí)才使用ECVs值。