速尿是心內(nèi)科臨床工作中的常用藥，特別是在急性心力衰竭的搶救治療中。急性左心衰，尤其是伴水鈉潴留的患者是使用利尿劑的強烈指征。速尿?qū)亳壤騽?，在急性左心衰的患者既可利尿以減少血容量來減輕心臟負荷，也有擴張血管的作用。

口服和靜脈劑量范圍較大，沒有確切的用藥間隔。如果非要加一個用藥間隔期限的話，口服速尿間隔4小時就可以重復(fù)用了，靜脈利尿間隔2小時就可以追加劑量了。

最好從最小有效劑量開始，以盡量減少不良反應(yīng)；每日一次用藥時，應(yīng)早上服藥，因晚上起夜次數(shù)多影響睡眠；少尿或無尿腎衰患者，用最大量后如果24小時仍無效時，建議停用，防止增加副作用。

一旦病情控制 (肺部啰音消失 ,水腫消退 ,體重穩(wěn)定 ),即可以最小有效量長期維持 ,一般需無限期使用。在長期維持期間 ,仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。

1. 口服劑量：一般從20mg開始（1~2次/D），一般會與螺內(nèi)酯聯(lián)用，根據(jù)入量、尿量、體重及電解質(zhì)調(diào)整劑量。最大劑量可達600mg/D，不過一般在此之前都換成靜脈的了。

2. 肌注：很少用。沒有靜脈通道的患者，實在不想給患者扎靜脈時可肌注，不過起效很慢。在急性心衰者不建議肌注。

3. 靜推劑量：起始劑量至少等于日常每天的口服劑量，對藥物敏感的患者一般1個小時之內(nèi)尿量就會明顯增加。如無效則應(yīng)該直接翻倍追加（不應(yīng)等劑量追加）。

單次劑量不超過200mg。靜脈注射時不超過4mg/min，過多過快時，可引起聽力減退、暫時耳聾、惡心、嘔吐反應(yīng)等；宜用生理鹽水稀釋，不宜用葡萄糖（因本身呈堿性）。

4. 持續(xù)靜滴或泵入：在靜推效果不好時，特別是與托拉塞米交替應(yīng)用效果不佳時，如在單次靜推100mg利尿效果不佳時，應(yīng)考慮換成持續(xù)靜脈用藥了。

先靜推40mg負荷量（前面推過的就省掉這步了），繼以10-40mg/H持續(xù)靜脈（建議用微量泵，好調(diào)整），效果比單次大劑量IV效果要好。

1. 與托拉塞米交替應(yīng)用或直接換成托拉塞米：兩藥交替的途徑主要為口服和靜推，一個泵入一個靜推怎算是交替。托拉塞米的起始劑量也是10-20mg，單次靜推劑量可達100mg，一般不超200mg（泵入用法：20mg負荷，繼以2-20mg/H）。

2. 兩種及以上不同作用途徑的利尿藥合用：一般選用螺內(nèi)酯和雙氫口服。

3. 明顯低鈉血癥者，應(yīng)適當(dāng)補濃鈉基礎(chǔ)上利尿。（要考慮和隨時評估尿能不能出來，補鈉后還是無尿時心衰會加重的）。

4. 補充白蛋白：不過在心衰患者補白蛋白要很慎重的?？纯聪掳椎鞍椎恼f明書吧。嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌癥。

5. 利尿合劑：加小劑量多巴胺。

6. 與硝酸酯類聯(lián)合也可增加利尿劑利尿效果。

生理鹽水100ml+速尿100mg+多巴胺5mg，是臨床上常用的利尿合劑。

速尿為加入堿制成的鈉鹽注射液，pH 8.5-10.0，而鹽酸多巴胺注射液(pH 3.0-4.5)均屬于弱堿強酸鹽，速尿在酸性環(huán)境中可析出呋喃苯氨酸沉淀，而鹽酸多巴胺注射液（pH 3.0-4.5）屬于弱堿強酸鹽，在堿性條件中不穩(wěn)定，可析出多巴胺沉淀。

查閱產(chǎn)品說明書發(fā)現(xiàn)不同的廠家的速尿生產(chǎn)工藝及輔料有所差異，有的制藥廠生產(chǎn)的速尿輔料采用氫氧化鈉、鹽酸、抗氧化劑無水亞硫酸鈉，與多巴胺配伍時物理化學(xué)穩(wěn)定性較好；而有的制藥廠生產(chǎn)的速尿輔料采用無水碳酸鈉、氯化鈉，未加入抗氧劑，與多巴胺配伍時物理化學(xué)穩(wěn)定性較差。

所以盡管速尿與多巴胺配伍在藥理作用上有協(xié)同作用，鑒于不同廠家速尿的藥品生產(chǎn)工藝上的差異，物理化學(xué)性質(zhì)存在一定的差異，配伍時物理化學(xué)穩(wěn)定性也有不同。

將速尿與多巴胺混合在同一輸液袋中輸注須謹慎，最可靠方法是分開給藥。建議臨床上需要使用利尿合劑組合（生理鹽水+速尿+多巴胺）時，將速尿、多巴胺分別以氯化鈉注射液稀釋并單獨輸入體內(nèi)。

在靜脈用利尿劑期間，建議每天監(jiān)測電解質(zhì)（甚至數(shù)次/天）；僅口服用藥時，至少3天要查一次。具體可參考如下方法：

1. 如當(dāng)天血鉀不高過4-5mmol/L，而患者尿量大于2000ml/D，特別是飲食不佳的患者，常規(guī)補鉀，出1000ml的尿相應(yīng)補上1-2G鉀（10%氯化鉀10-20ml，口服）。

2. 問清患者在院外的排鉀和保鉀利尿劑的用量、ACEI/ARB的劑量、住院前一周內(nèi)每天的尿量情況和既往腎功能情況，來判斷患者在入院的當(dāng)時是否可能存在高鉀血癥的可能?？赡苄院苄。梢圆坏燃辈檠浗Y(jié)果，提前視尿量情況開始補鉀（先少補點）。可能性很大，要等急查血鉀結(jié)果。

3. 不能耐受口服10%氯化鉀液者，改為補達秀（氯化鉀緩釋片），必要時聯(lián)用靜脈補鉀，甚至深靜脈泵鉀。

我們常聽到這樣的說法，大劑量應(yīng)用速尿時（>1mg/kg）有反射性使血管收縮的可能，故速尿的使用避免過大劑量。

可是實際在處理AHF時，有多少回是短時間內(nèi)推注不大于60mg的？恰恰相反，很多時候40mg后再追加40mg，效果不明顯甚至再追加80mg。

如果在用大劑量速尿的病人，往往都同時在用一定劑量的靜脈血管活性藥物（同時可能還在用ACEI、ARB等血管擴張劑），否則你的處理就可能不太規(guī)范，因為利尿和擴血管是失代償心衰處理的兩架馬車，當(dāng)然，不排除個別血壓很低的病人沒用血管活性藥物，但這樣的病人偏偏又不怕可能的血管反射性收縮效應(yīng)，注意，是可能的。

其實在AHF甚至不是AHF而僅僅是失代償心衰，患者交感神經(jīng)都是過度激活的，這樣的狀況下，其實是幾乎不存在什么反射性血管收縮的。

試想，如果給患者注射點腎上腺素，再怎么推速尿也不會出現(xiàn)反射性血管收縮，反而機體因為交感過渡興奮，而是通過神經(jīng)內(nèi)分泌機制希望拮抗交感興奮，只是在失代償時拮抗的力量太微弱了。所以在心功能是改善后要用beta阻滯劑去拮抗。

因此，或許不必太糾結(jié)反射性血管收縮的問題。

過度利尿引起周圍臟器灌注不足，以腎為常見，腸系膜血管也會出現(xiàn)，餐后腹痛，有可能就是速尿引起，當(dāng)然心衰病人多有消化道癥狀。要多查肝臟，肝-經(jīng)回流征，如果有體位性低血壓（起立后眩暈，黒朦等），可能是利尿過度了。

另外，用量不當(dāng)有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和不良反應(yīng)。如用量不足致液體潴留可減弱ＡＣＥ抑制劑的療效和增加β受體阻滯劑治療的危險。反之,劑量過大引起血容量減少,可增加ＡＣＥ抑制劑和血管擴張劑的低血壓反應(yīng)及ＡＣＥ抑制劑和ＡｎｇⅡ受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的危險。

應(yīng)用過程中 ,如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留 ,則可能是利尿過量、血容量減少所致 ,應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留 ,則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心力衰竭惡化 ,終末器官灌注不足的表現(xiàn) ,應(yīng)繼續(xù)利尿 ,并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺。

出現(xiàn)利尿劑抵抗時 (常伴有心力衰竭惡化 )，可用以下方法：(1)呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10-40mg/h））(這個劑量似乎有點保守，有時候無效時加大劑量仍然有效)。(2)2種或 2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。 (3)應(yīng)用增加腎血流的藥物 ，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺100-250μg/min。

每日提問

AHA指南指出，急性冠脈綜合征診療過程中，對于近期服用過磷酸二酯酶抑制劑的患者，禁止使用硝酸酯類藥物，為什么？

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