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第八章 心室預(yù)激的心電圖診斷

竇性或房性的激動從正常房室傳導(dǎo)通路（正路）及旁路(accessory pathway)下傳心室，旁路能較快地提早激動一部分或全部心室肌而形成心室預(yù)激（ventricular preexcitation），當(dāng)并發(fā)或曾并發(fā)旁路參與的快速性室上性心律失常者稱為預(yù)激綜合征（preexcitation syndrome）。該綜合征于1930年由Wolff-Parkinson-White三人首先報(bào)道，故又稱為WPW綜合征。

心室預(yù)激是一種先天性心臟異常,是由于出生后仍存在房室心肌束即旁路。旁路屬于心房肌纖維，長度約1cm, 呈樹狀分支進(jìn)入心室，是快反應(yīng)纖維，傳導(dǎo)速度較快，個別旁路由浦肯野纖維構(gòu)成。房室心肌束正常存在于胎兒，在發(fā)育過程中，受內(nèi)在基因控制，出現(xiàn)程序性的細(xì)胞死亡即細(xì)胞凋亡（apoptosis），最終形成房室纖維環(huán)。

該纖維環(huán)起到了房室之間的電絕緣作用，從而使房室交接區(qū)成為激動通過房室環(huán)的唯一的正常通路。出生后在房室環(huán)之間只要有一條心肌束存在，就有發(fā)生心室預(yù)激的可能。發(fā)生心室預(yù)激的嬰兒以后有可能隨著旁路的凋亡而使預(yù)激消失，這也是隨著年齡增大心室預(yù)激的檢出率降低的原因之一。

心室預(yù)激雖然是先天性心臟異常，但大多數(shù)都無器質(zhì)性心臟病。心室預(yù)激的發(fā)生率約為0.2%，大多會出現(xiàn)預(yù)激綜合征。單純心室預(yù)激可以無癥狀，只有出現(xiàn)預(yù)激綜合征者才需要治療。目前治療措施為藥物、食管心房調(diào)搏術(shù)、電復(fù)律術(shù)，根治則需旁路的射頻消融術(shù)。

旁路的電生理特征：由于大多數(shù)房室旁路屬于心肌工作細(xì)胞，因此通常無房室結(jié)樣的緩慢傳導(dǎo)特點(diǎn)，也無自律性，呈“全或無”特性，其不應(yīng)期隨心動周期縮短而縮短。少數(shù)旁路內(nèi)含起搏細(xì)胞（P細(xì)胞），故可出現(xiàn)自律性。

只能單向傳導(dǎo)的旁路占20%，表現(xiàn)為：

①正向傳導(dǎo)、逆向阻滯：旁路只允許心房的電激動下傳，若出現(xiàn)心室預(yù)激波者稱為顯性預(yù)激，未有機(jī)會出現(xiàn)預(yù)激波者稱為隱性旁路，此種旁路參與逆向性房室折返性心動過速的形成；

②逆向傳導(dǎo)、正向阻滯: 旁路只允許心室的電激動逆?zhèn)?，因此不會出現(xiàn)心室預(yù)激，此種旁路稱為隱匿性旁路。該旁路參與順向性房室折返性心動過速的形成，電生理檢查可證明隱匿性旁路的存在。

具有雙向傳導(dǎo)的旁路占80%，旁路允許心房的電激動下傳，也允許心室的電激動逆?zhèn)?。此種旁路可參與順向性及逆向性房室折返性心動過速的形成。

第一節(jié) 典型心室預(yù)激

典型心室預(yù)激又稱為肯特（Kent）型心室預(yù)激。肯特（Kent）束是跨越房室環(huán)的旁路，又稱為房室旁路。典型心室預(yù)激比其他類型常見，房室旁路使心房的電激動快速進(jìn)入心室而形成典型的心室預(yù)激。

一、心電圖表現(xiàn)

心室預(yù)激的心電圖表現(xiàn)為：

①P–R間期 <>

②QRS波群時限>0.10s；

③QRS波群起始部粗鈍稱為δ波（心室預(yù)激波），δ波可正可負(fù)，常與QRS波群主波方向一致；

④P-J時間正?！?.27s，此為P–R間期與QRS波群時間之和；

⑤可有繼發(fā)性ST-T改變。

心室預(yù)激時激動經(jīng)正路與旁路同時下傳心室，由于正路的房室結(jié)的正常延遲作用，使得激動能夠經(jīng)旁路快速傳導(dǎo)并預(yù)先激動部分心室，形成P–R間期縮短。當(dāng)激動到達(dá)心室后，在心室肌內(nèi)的傳導(dǎo)速度突然變慢（先快后慢），而正路的激動緩慢地通過房室結(jié)后又快速經(jīng)希—浦系統(tǒng)下傳（先慢后快）使部分尚未除極的心室肌除極。沿兩條徑路下傳的激動在心室內(nèi)相遇，形成同源性室性融合波，表現(xiàn)為以QRS波群起始部粗鈍為特征的δ波。

δ波與正常的P–R段相重疊而掩蓋了正常的P–R間期，因此δ波寬度與P–R間期縮短的時間大致相同。由于激動經(jīng)旁路下傳使心室肌除極提前開始，而經(jīng)正路下傳的激動使心室肌除極正常結(jié)束，雖然形成了QRS波群的增寬，但是從P波開始至QRS波群除極結(jié)束即P-J時間卻始終保持正常(圖8-1-1、8-2-2)。當(dāng)合并旁路對側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯時，P-J時間則可延長。

圖8-1-1 正常（A）和心室預(yù)激（B）時激動的傳導(dǎo)過程及心電圖示意圖。圖示不相同的QRS波群寬度及相同的P-J時間。

δ波的存在是心室不完全預(yù)激的特征，是形成典型心室預(yù)激的基礎(chǔ)。心室預(yù)激時因除極程序發(fā)生變化，復(fù)極程序也會跟著發(fā)生變化，因此出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T的改變。預(yù)激程度越明顯，ST-T的改變也越明顯，很輕微的預(yù)激使ST-T的改變不易察覺而可導(dǎo)致漏診。δ波大小與以下因素有關(guān)：①正路與旁路的傳導(dǎo)速度：通常旁路的傳導(dǎo)速度是固定的，也不受自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)。因此，正路傳導(dǎo)越慢，旁路相對越快，δ波也越明顯，反之越不明顯；②旁路距房內(nèi)激動點(diǎn)的位置：越近，δ波越大，反之越小。

在竇性心律時，右側(cè)旁路產(chǎn)生的δ波大，左側(cè)旁路距竇房結(jié)遠(yuǎn)，產(chǎn)生的δ波相應(yīng)較小。在顯著房室傳導(dǎo)阻滯時，可產(chǎn)生完全預(yù)激，即激動不從正路下傳而全部經(jīng)旁路下傳，使QRS波群寬大畸形且P-J時間延長。此時由于不能產(chǎn)生同源性室性融合波，因此失去了δ波形成的基礎(chǔ)，故看不到δ波。這種寬大畸形的QRS波群與旁路心室附著點(diǎn)處發(fā)生的室性搏動的形態(tài)完全相同，但本質(zhì)卻不一樣。

二、心室預(yù)激的特殊表現(xiàn)形式

在一定條件下，使被掩蓋的預(yù)激圖形得以顯示而表現(xiàn)出心室預(yù)激的特征或僅以房室折返性心動過速的發(fā)作為心室預(yù)激的表現(xiàn)形式。

1.間歇性預(yù)激　　

間斷出現(xiàn)心室預(yù)激圖形(圖8-1-2)，有時預(yù)激程度呈周期性變化，預(yù)激波可由小變大再變小，稱為手風(fēng)琴現(xiàn)象（concertina phenomenon），自主神經(jīng)張力變化可以出現(xiàn)這種現(xiàn)象(圖8-1-3)。有時表現(xiàn)為潛在性預(yù)激（隱性預(yù)激），旁路有前傳功能但平常無預(yù)激圖形出現(xiàn)，在條件發(fā)生改變（如頻率變化）時可使預(yù)激圖形顯露。

圖8-1-2 間歇性心室預(yù)激心電圖 P-P間期規(guī)則。不同的P-R間期及QRS波群寬度，相同的P-J時間（0.24s）。

圖8-1-3心室預(yù)激呈手風(fēng)琴現(xiàn)象 P-P間期不規(guī)則，QRS波群寬度、振幅及T波形態(tài)呈現(xiàn)周期性改變。

2．隱匿性預(yù)激　　

隱匿性預(yù)激又稱隱匿性旁路。旁路無前傳功能，只能逆?zhèn)?，不會出現(xiàn)預(yù)激圖形。常有順向性房室折返性心動過速發(fā)作，電生理檢查有助于診斷。

三、旁路位置與心室預(yù)激分型

旁路可位于房室環(huán)的任何部位，也可同時存在雙旁路及多旁路， 以單旁路多見。 根據(jù)旁路最易發(fā)生的五個部位（圖8-1-4）將單旁路心室預(yù)激分為A、B、C三型。

圖8-1-4 旁路常出現(xiàn)的五個部位。Ⅰ左側(cè)壁，Ⅱ左后壁，Ⅲ后間隔，Ⅳ右室游離壁，Ⅴ前間隔。

A型：為左房室旁路，旁路位于左室后壁或后間隔部。預(yù)先除極的心室肌從后向前，其向量方向指向前，使V1～V6導(dǎo)聯(lián)的δ波及QRS波群主波均向上（圖8-1-5）。若向量指向前上，則伴有II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波向下（負(fù)向）；若向量指向前下，則伴有II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波向上（正向）。 

圖8-1-5 心室預(yù)激A型

B型：為右房室旁路，旁路通常位于右前間隔或右室游離壁。預(yù)先除極的心室肌從右前向左后，其向量方向背離V1（有時伴有V2及 V3）導(dǎo)聯(lián)，指向V4～V6導(dǎo)聯(lián)。表現(xiàn)為V1（V2及 V3）導(dǎo)聯(lián)的負(fù)向δ波及QRS波群主波向下，V4～V6導(dǎo)聯(lián)的正向δ波及QRS波群主波均向上（圖8-1-6）。右室游離壁旁路可在aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)負(fù)向的δ波。

圖8-1-6 心室預(yù)激B型

C型：為左房室旁路，旁路位于左房室側(cè)壁。預(yù)先除極的心室肌從左后向右前，其向量方向指向V1～V2導(dǎo)聯(lián)，背離V5～V6導(dǎo)聯(lián)，使V1～V2導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為正向的δ波及QRS波群主波向上，而V5～V6導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為負(fù)向的δ波及QRS波群主波向下，左側(cè)的Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)也表現(xiàn)為負(fù)向的δ波。

以上分類可以粗略地進(jìn)行旁路定位。根據(jù)負(fù)向δ波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)可以判斷旁路的大致位置。當(dāng)旁路不在常見的位置或存在雙旁路及多旁路或心臟畸形等情況時，均使得體表心電圖定位出現(xiàn)困難。如需旁路的消融術(shù)，還需應(yīng)用心內(nèi)多電極標(biāo)測進(jìn)行旁路的精確定位。

四、心室預(yù)激并發(fā)快速型心律失常

1.陣發(fā)性室上性心動過速　　

心室預(yù)激最易并發(fā)陣發(fā)性室上性心動過速（陣發(fā)性室上速）。主要機(jī)理是激動通過旁路而形成的大折返，折返環(huán)路包括心房、房室交接區(qū)、心室及旁路。如激動從房室交接區(qū)（正路）下傳、旁路逆?zhèn)鞫纬傻男膭舆^速稱為順向性房室折返性心動過速（orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia, OAVRT），此型臨床上常見，約占整個室上性心動過速的40%，QRS波群呈室上性。由于心室除極結(jié)束后激動才能經(jīng)過旁路逆?zhèn)髦列姆?，故P?波位于QRS波群之后并與QRS波群保持一定的距離（圖8-1-7）。

圖8-1-7房性期前收縮誘發(fā)順向性房室折返性心動過速及折返環(huán)路示意圖

房性期前收縮發(fā)生時，旁路處于不應(yīng)期，激動經(jīng)房室結(jié)下傳引起心室除極。當(dāng)激動到達(dá)旁路時，旁路恢復(fù)應(yīng)激使激動得以較快地通過旁路逆?zhèn)髦列姆慷纬赡嫘蠵ˉ波，引起較短的R–Pˉ間期； 該次激動經(jīng)過心房又可沿房室結(jié)較慢地下傳心室，引起較長的Pˉ–R間期，這樣連續(xù)的折返即形成順向性房室折返性心動過速。此時R–Pˉ間期<>

當(dāng)激動從旁路下傳、從正路逆?zhèn)鞫纬傻男膭舆^速稱為逆向性房室折返性心動過速（antidromic atrioventricular reentrant tachycardia, AAVRT），該型少見，且QRS波群寬大畸形。由于激動沿旁路下傳，故P?波位于QRS波群之前（圖8-1-8）。

圖8-1-8房性期前收縮誘發(fā)的逆向性房室折返性心動過速示意圖。Pˉ波位于寬大畸形的QRS波群之前。

2．心房顫動　　

心室預(yù)激伴心房顫動是嚴(yán)重的心律失常，可發(fā)展為心室顫動。常呈陣發(fā)性發(fā)作，室率快可達(dá)250次/分以上（圖8-1-9）。其機(jī)理為心室激動從旁路逆?zhèn)魅胄姆?，正好落在心房易損期即可誘發(fā)房顫。心室預(yù)激伴房顫可以引起快心室反應(yīng)，當(dāng)最短R–R間期≤0.25s時，經(jīng)旁路下傳的激動易落在心室的易損期（易顫期）而誘發(fā)室顫。房顫時激動經(jīng)旁路快速下傳心室出現(xiàn)的最短的R–R間期常代表旁路的前傳不應(yīng)期。前傳不應(yīng)期越短，心室率也越快。

圖8-1-9心室預(yù)激合并房顫。

患者男性， 50歲，反復(fù)心悸胸悶1年。心電圖P波消失，隱約可見f波，R–R間期絕對不規(guī)則，最短R–R間期0.24s，平均心室率約195次/分。部分QRS波群可見δ波，QRS波群寬窄不一，有正常的QRS波群。

心室預(yù)激伴房顫使快速的房內(nèi)激動下傳心室有三種情況：

①沿旁路下傳：可形成完全預(yù)激， QRS波群寬大畸形；

②沿正路下傳：QRS波群形態(tài)正常；

③沿旁路及正路同時下傳：形成室性融合波。

若每次激動沿兩條途徑的下傳速度不同，則使融合的程度不同，QRS波群寬窄不一，出現(xiàn)大小不等的預(yù)激波。以上三種情況同時存在，可使QRS波群形態(tài)更加多變，有時酷似室性心動過速（室速），兩者鑒別要點(diǎn)見表8-1-1。 五、心室預(yù)激的鑒別診斷

1．與心肌梗死的鑒別

（1）酷似心肌梗死 

由于負(fù)向的δ波存在使Q波變寬、加深，易與心肌梗死的病理性Q波相混淆或因?yàn)槌跏汲龢O部位改變使QRS波群形態(tài)改變而誤診為心肌梗死。

A型預(yù)激使V1～V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，似正后壁心肌梗死；B型預(yù)激使V1～V3導(dǎo)聯(lián)呈QS型，似前間壁心肌梗死；C型預(yù)激使V5～V6導(dǎo)聯(lián)呈QS或Qr型，似側(cè)壁心肌梗死。其鑒別點(diǎn)為心室預(yù)激同時伴有P–R間期縮短、其他導(dǎo)聯(lián)可見正向的δ波及QRS波群時間 >0.10s，而單純性心肌梗死則不具備上述特征。

（2）掩蓋心肌梗死 

當(dāng)預(yù)激向量與異常Q波向量處于相對應(yīng)位置時，由于預(yù)激波存在，使原有的Q波縮小或消失而掩蓋心肌梗死。此時應(yīng)觀察ST–T的動態(tài)改變來鑒別。

2．與束支阻滯的鑒別　　

心室預(yù)激與束支阻滯均可引起QRS波群增寬及伴有繼發(fā)性ST-T改變，但兩者形成機(jī)理不同。心室預(yù)激使心室除極提前開始而正常結(jié)束，故P–R間期縮短，出現(xiàn)δ波及P–J時間正常；束支阻滯時心室除極正常開始而延遲結(jié)束， 故P–R間期正常， P–J時間延長（圖8-1-10）。B型預(yù)激易誤診為左束支阻滯。但B型預(yù)激P–R間期短，有δ波，Rv5、v6不呈雙峰型，故不難鑒別。

圖8-1-10 心室預(yù)激（A）與束支阻滯（B）心電圖示意圖

共同表現(xiàn)是增寬的QRS波群，不同表現(xiàn)是正常的P-J時間（A）及延長的P-J時間（B）。

束支阻滯的同側(cè)有旁路可使束支阻滯的圖形消失或不典型而掩蓋束支阻滯，如A型或C型預(yù)激伴左束支阻滯、B型預(yù)激伴右束支阻滯。此時可用阿托品等增加房室傳導(dǎo)的藥物使房室傳導(dǎo)改善，δ波縮小或消失，束支阻滯可顯露。束支阻滯對側(cè)有旁路，如A型或C型預(yù)激伴右束支阻滯、B型預(yù)激伴左束支阻滯，除P–R間期縮短外還同時具有兩種傳導(dǎo)異常的特點(diǎn)以及使P–J時間延長。

3.與心室肥大鑒別　　

由于心室預(yù)激時除極順序發(fā)生改變，可出現(xiàn)酷似左或右心室肥大的心電圖改變。兩者的鑒別點(diǎn)是心室肥大不具有P–R間期縮短及δ波。如果這兩種病變同時存在時，體表心電圖只表現(xiàn)為心室預(yù)激的特征而通常的心室肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)已不可參照，故不宜再診斷心室肥大。

第二節(jié) 其他心室預(yù)激

 一、短PR綜合征

短PR綜合征(short PR syndrome)又稱詹姆斯(James)型預(yù)激綜合征、 LGL綜合征（Lown-Ganong-Levine Syndrome）。該旁路為連接后結(jié)間束與房室結(jié)下部或希氏束的纖維，因激動繞過房室結(jié)，故使P–R間期縮短，但激動仍經(jīng)希氏束下傳，所以QRS波群時間正常，無δ波（圖8-2-1）。目前認(rèn)為該型預(yù)激綜合征是一種加速的房室結(jié)傳導(dǎo)現(xiàn)象，即房室結(jié)發(fā)育較小或結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)異?？焖俚耐ǖ?，使激動在房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)加快。

心電圖表現(xiàn)：

①P–R間期 <><>

② QRS波群時間正常，無δ波； 

③伴有陣發(fā)性室上速發(fā)作史。

圖8-2-1短PR綜合征 患者男性， 16歲。 有陣發(fā)性心悸史，心電圖示竇性心律，P–R間期0.10s。

二、變異型心室預(yù)激

變異型心室預(yù)激又稱馬海姆（Mahaim）型心室預(yù)激。其旁路位于右心，長度大于4cm，起于右心房側(cè)壁或前側(cè)壁，止于右心室游離壁的心肌（慢傳導(dǎo)性房-室旁路）或右束支末端（慢傳導(dǎo)性房-束旁路）。該旁路具有類房室結(jié)樣特性，傳導(dǎo)緩慢，有遞減傳導(dǎo)功能，并且只能前向傳導(dǎo)。除上述旁路外還有

①結(jié)室旁路：起于房室結(jié)中、下部，止于室間隔嵴部；

②束室旁路：起于His束，止于心室，它們也能形成馬海姆型心室預(yù)激。

共同的心電圖表現(xiàn)（圖8-2-2）是：

①P–R間期 >0.12s ；

②QRS波群時間>0.10s；

③QRS波群起始部有較小的δ波；

④可伴有繼發(fā)性ST-T改變；

⑤有逆向性房室折返性心動過速發(fā)作史。

圖8-2-2 Mahaim型心室預(yù)激 P–R間期0.16s，V1導(dǎo)聯(lián)δ波負(fù)向。

由于該旁路只有前傳功能，故只能引起逆向性房室折返性心動過速。此時旁路作為下行支使心室自右向左除極，QRS波群寬大畸形呈左束支阻滯型，電軸左偏，酷似室性心動過速。此型心室預(yù)激P–R間期不縮短，其負(fù)向的δ波極易被誤認(rèn)為病理性Q波而誤診為心肌梗死。