經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的發(fā)展日新月異，自'中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本)' ^[1]發(fā)表后，又有不少重要的臨床試驗結(jié)果發(fā)表。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會及中華心血管病雜志編委會組織專家組，收集并系統(tǒng)分析了2011年以后的最新臨床研究，尤其是我國人群的大型臨床試驗結(jié)果，參考美國心臟病學(xué)學(xué)院(ACC)、美國心臟協(xié)會(AHA)以及歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(ESC)最新發(fā)布的相關(guān)指南，結(jié)合我國情況及臨床實踐，系統(tǒng)復(fù)習(xí)了文獻(xiàn)，對當(dāng)前熱點問題在認(rèn)真討論基礎(chǔ)上達(dá)成共識，對2012年指南進(jìn)行了更新，編寫了'中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)' (以下簡稱2016年指南)，在本期付梓發(fā)表^[2]。

2016年指南的鮮明特點之一是采用了多項我國人群的大型隨機(jī)臨床研究，改變了過去指南主要翻譯歐美指南的狀況，體現(xiàn)了我國特點。該指南在以下幾方面值得讀者關(guān)注。

我國PCI仍處于快速發(fā)展期，2014年已超過50萬例，開展PCI的醫(yī)院已逾千家，在這樣快速發(fā)展的情況下，質(zhì)量控制是PCI在我國繼續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵。2016年指南第1條即將'建立質(zhì)量控制體系'作為Ⅰ類推薦提出，并指出質(zhì)量控制包括的具體內(nèi)容，無疑對我國PCI在高速發(fā)展的態(tài)勢下注重質(zhì)量具有積極的指導(dǎo)意義。

對穩(wěn)定性冠心病血管重建的目的最重要的是改善預(yù)后，對左主干狹窄，前降支近端狹窄，多支病變伴左心室功能受損(左心室射血分?jǐn)?shù)<40%)，缺血面積>左心室10%及單支通暢的冠狀動脈顯著狹窄，血運重建治療可改善預(yù)后，作為Ⅰ類推薦。對藥物治療反應(yīng)欠佳的任一冠狀動脈的顯著狹窄為緩解心肌缺血行血運重建也作為Ⅰ類推薦。

2016年指南強調(diào)了冠狀動脈狹窄直徑≥90%，可直接干預(yù)；當(dāng)病變狹窄<90%時，建議僅對無創(chuàng)檢查有缺血證據(jù)或血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR)≤0.8的病變進(jìn)行干預(yù)。我國醫(yī)生對運動試驗頗有顧慮，對有典型勞力型心絞痛者或可免于運動試驗，但對不典型癥狀或無癥狀者，應(yīng)進(jìn)行運動試驗，確定有無缺血存在。

對左主干與三支冠狀動脈病變冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)與PCI的選擇仍基于SYNTAX評分，與2012年指南基本相同。我國有上千家醫(yī)院開展PCI，能成熟開展CABG的醫(yī)院相對較少。對明顯不適宜進(jìn)行PCI的左主干和三支病變患者，應(yīng)轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)院進(jìn)行CABG。

雖然直接PCI較溶栓治療可明顯降低STEMI的病死率、再梗死發(fā)生率及再次血運重建并減少腦出血，有條件的醫(yī)院應(yīng)首選直接PCI，但直接PCI目前在我國開展并不普及，溶栓治療仍應(yīng)是重要的再灌注治療手段。2016年指南特別強調(diào)了溶栓治療結(jié)合早期PCI的價值。

指南再次強調(diào)盡量縮短首次醫(yī)療接觸(FMC)至PCI的時間，對無直接PCI條件又無盡快轉(zhuǎn)運可能時，若患者無溶栓禁忌，應(yīng)盡快啟動溶栓治療，然后在24 h內(nèi)轉(zhuǎn)運至有PCI條件的醫(yī)院行冠狀動脈造影，對有顯著殘余狹窄者行PCI。對雖有PCI條件但預(yù)計FMC至PCI時間延遲>120 min者也應(yīng)盡快在30 min內(nèi)予以溶栓治療，然后在3～24 h內(nèi)行冠狀動脈造影，必要時行PCI。對溶栓失敗者應(yīng)盡快行補救性PCI，對溶栓后出現(xiàn)心原性休克或嚴(yán)重心力衰竭者應(yīng)行急診PCI。

2016年指南系統(tǒng)分析了FAST-MI注冊研究、FAST-PCI研究、STREAM研究及隨機(jī)對照研究的匯總研究，結(jié)果表明STEMI發(fā)病早期盡快溶栓治療，溶栓后24 h內(nèi)早期實施PCI，30 d病死率與PCI無差異。國內(nèi)2個較小樣本研究表明溶栓后早期PCI是可行的^[3,4]。在這些證據(jù)基礎(chǔ)上，2016年指南將溶栓成功后24 h內(nèi)常規(guī)冠狀動脈造影并根據(jù)需要對梗死相關(guān)動脈(IRA)行血運重建，升級為Ⅰ類推薦(A級證據(jù))。

溶栓治療不應(yīng)作為STEMI患者的最終治療，溶栓后絕大多數(shù)IRA有顯著殘余狹窄，易發(fā)生再梗死，因此，溶栓后常規(guī)冠狀動脈造影，對IRA顯著殘余狹窄行PCI是必要的，此點已為專家共識。但對溶栓后實施PCI的時間則有不同觀點。近期一匯總分析表明，溶栓后早期PCI治療在降低住院病死率或30 d病死率方面優(yōu)于常規(guī)治療(僅溶栓失敗時行補救性PCI)^[5]。TRANSFER-AMI研究則表明，對發(fā)病3 h內(nèi)的STEMI院前溶栓后早期PCI(平均2.8 h)其缺血并發(fā)癥明顯低于常規(guī)治療，即溶栓失敗時補救性PCI，必要時PCI或延遲PCI(平均32.5 h)^[6]。

我國目前溶栓大多在基層醫(yī)院進(jìn)行，臨床實踐中很少在溶栓后及時轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)院行PCI治療，若無缺血表現(xiàn)，通常PCI在1周以后進(jìn)行。在我國，臨床實踐中溶栓后PCI時機(jī)的選擇仍有待研究。

近年來關(guān)于STEMI患者直接PCI的最大爭議是關(guān)于非IRA是否同期PCI的問題。過去各國指南均建議直接PCI僅對IRA進(jìn)行干預(yù)，除非合并心原性休克行IRA的PCI后仍有持續(xù)缺血征象者，否則不應(yīng)對非IRA同期PCI。主要基于STEMI患者處于應(yīng)激狀態(tài)，血小板及凝血因子激活，萬一非IRA在同期PCI時發(fā)生并發(fā)癥，則可能危及患者生命。2016年指南總結(jié)近期4項隨機(jī)對照研究(PRAMI^[7]、CvLPRIT^[8]、DANAMI-3 PRIMULTI^[9]和PRAGUE-13^[10]試驗)，顯示對部分STEMI合并多支血管病變的患者行急診或擇期PCI時，同期干預(yù)非IRA可能有益且安全。但HORIZONS-AMI^[11]、REAL觀察性研究^[12]以及一網(wǎng)絡(luò)匯總分析提示，擇期完成多支PCI的臨床獲益可能優(yōu)于直接PCI同期干預(yù)非IRA。2016年指南將STEMI多支病變擇期完成非IRA的PCI列為Ⅱa類推薦，將同期完成IRA的PCI列為Ⅱb類推薦。我國目前的臨床實踐對STEMI患者的非IRA若無缺血表現(xiàn)一般均在1周左右或以后擇期進(jìn)行，這是合理的。對同期進(jìn)行非IRA的PCI需十分慎重。目前，支持同期PCI的幾項研究病例數(shù)尚少，STEMI患者非IRA的PCI究竟同期還是擇期好，需有大樣本的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實。

關(guān)于STEMI直接PCI的另一熱點問題是血栓抽吸裝置應(yīng)用的價值，過去基于TAPAS試驗和匯總分析結(jié)果，認(rèn)為直接PCI時血栓抽吸(主要是手動抽吸)可減少死亡和復(fù)合心血管事件，被列為Ⅱa類推薦。但最近發(fā)表的INFUSE-AMI, TASTE和TOTAL隨機(jī)對照試驗均表明常規(guī)冠狀動脈內(nèi)手動血栓抽吸無益，因此2016年指南已不推薦直接PCI時常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸，建議僅在血栓負(fù)荷重或支架內(nèi)血栓等選擇的患者可考慮應(yīng)急使用。

氯吡格雷作為ADP受體拮抗劑長期用于急性冠狀動脈綜合征(ACS)治療及PCI術(shù)前后，但由于其療效受CYP2C19基因多態(tài)性的影響，攜帶CYP2C19功能缺失等位基因與氯吡格雷治療中血小板高反應(yīng)性相關(guān)，能增加藥物支架置入后血栓性不良事件。替格瑞洛已在我國上市，并已有了治療應(yīng)用的初步經(jīng)驗。2016年指南將替格瑞洛作為ACS時P₂Y₁₂受體拮抗劑的首要選擇(在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下)。

關(guān)于PCI術(shù)中抗凝治療，肝素作為傳統(tǒng)的抗凝藥物，使用經(jīng)驗多，價格低廉，當(dāng)然仍為首選。但在肝素誘導(dǎo)血小板減少癥患者應(yīng)使用比伐蘆定替代，在非ST抬高型ACS和STEMI患者有出血高危的患者推薦使用比伐蘆定。多項研究包括我國的BRIGHT研究^[13]表明，比伐蘆定與肝素或肝素聯(lián)用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑比較，可減少不良事件和出血風(fēng)險。

2016年指南特別強調(diào)了術(shù)后康復(fù)治療，健康生活方式，不僅要關(guān)注運動康復(fù)，也要關(guān)注心理康復(fù)，一些患者術(shù)后焦慮、抑郁，不僅影響PCI對癥狀和生活質(zhì)量的改善，而且可影響PCI術(shù)后10年全因死亡^[14]。因此，心理康復(fù)十分重要，必要時應(yīng)建議心理咨詢，給予必要的藥物治療。

PCI術(shù)后他汀藥調(diào)脂治療至關(guān)重要，2016年指南對PCI后他汀類治療的靶目標(biāo)值較2012年指南提出更高要求，PCI患者應(yīng)屬于強化他汀藥物治療的范疇，應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇降至1.8 mmol/L以下，并堅持長期治療。