頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和支架植入術(shù)的合理選擇

                      劉鵬 樊雪強(qiáng) 葉志東

                  中日友好醫(yī)院心血管外科 北京 100029

【摘要】頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及頸動(dòng)脈支架植入術(shù)是目前廣泛應(yīng)用的治療顱外段頸動(dòng)脈狹窄的有效手段，由于操作方式、適應(yīng)人群及圍手術(shù)期并發(fā)癥的不同，一直存在關(guān)于如何選擇治療方式的爭(zhēng)論，本文就其發(fā)展歷史和臨床對(duì)照結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；頸動(dòng)脈支架

顱外段頸動(dòng)脈狹窄可以導(dǎo)致腦缺血的發(fā)作已經(jīng)被學(xué)術(shù)界認(rèn)可，在缺血性腦中風(fēng)患者有20~60%的患者與顱外段頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)。這個(gè)觀點(diǎn)最早由Chiari在1905年提出，上世紀(jì)50年代，Fish再次強(qiáng)調(diào)了上述觀點(diǎn)，并提出了對(duì)頸動(dòng)脈分叉處病變進(jìn)行外科干預(yù)可能有效的預(yù)防腦中風(fēng)的假說，為開展臨床治療提供了理論基礎(chǔ)。

顱外段頸動(dòng)脈病變的手術(shù)治療可以追溯到1951年，由阿根廷醫(yī)生（Carea, Molins, Murphy）為一位近期有失語和右側(cè)偏癱的患者行頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄病變切除、頸外動(dòng)脈-遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)。1953年DeBakey為一位反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作的患者行頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，手術(shù)獲得成功并在其后的3年內(nèi)無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)作。而最早將該技術(shù)報(bào)道的是Eastcott，他在1954年成功的為一名女性患者行左側(cè)頸動(dòng)脈分叉切除、頸總動(dòng)脈-頸內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)。

隨著手術(shù)的開展普及，術(shù)中腦中風(fēng)的高發(fā)又使得頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)被廣泛的質(zhì)疑和爭(zhēng)論，進(jìn)而推動(dòng)了一系列的前瞻性、臨床對(duì)照試驗(yàn)的開展，也奠定了目前頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)的地位。

在頸動(dòng)脈外科治療中具有里程碑式的RCT試驗(yàn)包括北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)協(xié)作組（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators, NASCET）、歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)協(xié)作組（European Carotid Sugery Trial Collaborators Group, ECST）、無癥狀性頸動(dòng)脈硬化性狹窄（Asymptomatic Carotid Artherosclerosis, ACAS ）,其結(jié)果提示對(duì)于中重度頸動(dòng)脈狹窄的患者，無論是否存在腦缺血癥狀，手術(shù)均可明顯獲益。在臨床推廣過程中，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association AHA）還對(duì)制定了符合CEA手術(shù)操作的基本條件：對(duì)有癥狀患者，圍手術(shù)期總中風(fēng)\死亡率低于6%，無癥狀患者，圍手術(shù)期總中風(fēng)\死亡率低于3%。值得一提的是，在NASCET試驗(yàn)中，對(duì)比了手術(shù)與最佳藥物治療（阿司匹林 81~325mg/d）對(duì)患者的腦缺血發(fā)作的影響，手術(shù)組明顯獲益（9% vs 28%），經(jīng)過20年的藥物發(fā)展，目前針對(duì)動(dòng)脈硬化相關(guān)性疾病的患者，除阿司匹林外，他汀藥物的應(yīng)用及療效越來越得到推崇，倫敦國(guó)王學(xué)院的一項(xiàng)研究表明，長(zhǎng)期口服他汀藥物能降低人群40%的中風(fēng)幾率，所以手術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄人群的獲益比值得再次探討。

關(guān)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切術(shù)術(shù)式（傳統(tǒng)內(nèi)翻剝脫、外翻式剝脫）、麻醉方式（局部麻醉、全身麻醉）、轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用（常規(guī)應(yīng)用、常規(guī)不用、選擇性應(yīng)用）、術(shù)中監(jiān)測(cè)一直是討論的熱點(diǎn)，至今沒有明確的定論。由于國(guó)人的頸動(dòng)脈直徑較西方人群細(xì)，推薦在行CEA手術(shù)時(shí)應(yīng)用血管補(bǔ)片（不同補(bǔ)片類型之間無明顯差異），可以明顯降低術(shù)后再狹窄甚至閉塞的幾率。由于國(guó)內(nèi)開展頸動(dòng)脈外科手術(shù)治療較晚，且受各種因素的影響，廣泛開展的中心目前還不多，所以國(guó)內(nèi)還沒有成熟的操作治療規(guī)范，大多是借鑒于歐美的指南，手術(shù)模式和習(xí)慣多跟隨于接受培訓(xùn)單位或老師的習(xí)慣，但原則是安全、有效的完成手術(shù)并保證患者的療效。

在NASCET\ACST試驗(yàn)中，不包括1、年齡>80歲；2、既往有CEA手術(shù)史；3、4個(gè)月內(nèi)對(duì)側(cè)有CEA史；4、不穩(wěn)定心絞痛，6個(gè)月內(nèi)有心梗史，瓣膜疾病，先天性心臟病、心衰患者；5、不可控性高血壓、高血糖；6、血管已閉塞；7、1個(gè)月內(nèi)有大手術(shù)史；8、房顫，應(yīng)用華法林治療 的人群，在后來的研究中將此類患者定義為高?；颊?，同時(shí)還增加了9、正在接受血液透析治療；10、計(jì)劃行器官移植的患者。隨著研究的深入和經(jīng)驗(yàn)的積累，CEA手術(shù)操作的方法也日趨成熟，高危患者的術(shù)后并發(fā)癥并沒有明顯的增加。

但對(duì)于存在解剖因素,手術(shù)無法涉及的患者，頸動(dòng)脈支架（Carotid  artery stenting CAS）就成為一種替代的治療方式。Mathias是該領(lǐng)域的先驅(qū)，在1979年為一位頸動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良的女性患者行經(jīng)皮穿刺血管成形術(shù)（Percutaneous Transluminal Angioplasty, PTA）治療，1980年將此技術(shù)應(yīng)用于動(dòng)脈硬化性狹窄患者中，并與1989年首次進(jìn)行了頸動(dòng)脈支架置入術(shù)，并獲得成功，奠定了介入技術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)。由于在導(dǎo)絲通過，球囊擴(kuò)張，支架釋放過程動(dòng)脈斑塊脫落、術(shù)中腦栓塞高發(fā)，導(dǎo)致早期的CAS有較高的圍手術(shù)中風(fēng)率，介入也成為治療頸動(dòng)脈狹窄的一種后備方案。隨著2002年栓塞保護(hù)裝置的出現(xiàn)以及介入技術(shù)、藥物的進(jìn)展，圍手術(shù)期中風(fēng)率也大大的降低了，近年來CAS成為治療頸動(dòng)脈狹窄一種普遍手段。

針對(duì)兩種治療方式的比較，一直在進(jìn)行著臨床對(duì)照試驗(yàn)。早期的對(duì)比試驗(yàn)結(jié)果（CAVATAS\SAPPHIRE\EVA-3S\SPACE）均提示CEA有著更好的安全性，薈萃分析也顯示CEA可以使頸動(dòng)脈狹窄患者明顯獲益。值得關(guān)注的是在上述試驗(yàn)的CAS治療過程中，多數(shù)患者沒有應(yīng)用術(shù)中栓塞保護(hù)裝置，有學(xué)者認(rèn)為這是導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果偏差的主要因素之一。而在2010年發(fā)表的CREST（Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid Artery Stenosis）試驗(yàn)，共治療了2502例患者，1262例接受了CAS（均應(yīng)用栓塞保護(hù)裝置），1240例患者接受了CEA手術(shù)，中風(fēng)率在CAS組高于CEA組（4.1% vs 2.3%），而心肌梗死率在CEA組高于對(duì)照組（2.3% vs 1.1%）。關(guān)于兩種治療方式的優(yōu)劣，一直存在爭(zhēng)議，結(jié)合目前已經(jīng)完成的前瞻性對(duì)照研究結(jié)果，專家共識(shí)為：CAS是一種不次于CEA效果的治療方式，可以選擇性的應(yīng)用于手術(shù)高危人群。

隨著我國(guó)社會(huì)生活水平的提高、生活方式的改變，動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)病率逐漸增高，頸動(dòng)脈狹窄在臨床上的檢出率也逐年增多。在過去的10年中，我國(guó)的腦血管病發(fā)病率在逐年遞增，2008年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料表明：心腦血管疾病已經(jīng)成為我國(guó)首位致死因素。而治療方式上，國(guó)內(nèi)CAS的應(yīng)用比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過CEA，考慮與以下原因有關(guān)：1、介入具有微創(chuàng)性，患者較易接受；2、介入治療相對(duì)于手術(shù)具有較短的學(xué)習(xí)曲線，而手術(shù)操作需要更長(zhǎng)的時(shí)間培訓(xùn)；3、介入技術(shù)在國(guó)內(nèi)醫(yī)院具有廣泛的基礎(chǔ)；4、手術(shù)操作還涉及到麻醉以及更多其他臟器的功能情況；但介入治療的相關(guān)問題，包括：支架內(nèi)急慢性血栓形成、再狹窄、閉塞、支架斷裂等在CAS中同樣存在，而且由于腦血管的特殊性，支架后續(xù)的問題處理將更加困難。

頸動(dòng)脈狹窄的血運(yùn)重建經(jīng)歷了藥物、手術(shù)、支架的逐步演變過程，同時(shí)也完成了眾多的RCT對(duì)照研究，截至目前，證據(jù)仍支持CEA在頸動(dòng)脈狹窄治療中的絕對(duì)地位，CAS尚沒有超越CEA的療效，但對(duì)部分高危患者，其成為必不可少的治療手段。同時(shí)也要認(rèn)識(shí)到，藥物的進(jìn)展也在很大程度上降低了腦卒中的發(fā)生率，仍需要進(jìn)行新的關(guān)于藥物、手術(shù)、支架的對(duì)比研究，以指導(dǎo)臨床。