摘自《中華老年心腦血管病雜志》2009年9月第11卷第9期

1000例頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)體會與思考
中美腦中風協(xié)作組 張勤奕， Douglas J. Wirthlin，Donald B.Doty， 王乃棟，屈根學(xué)，王冬青
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 張茁

關(guān)鍵詞：頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；腦血管意外；頸動脈狹窄；危險因素

       頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（簡稱CEA），在美國已經(jīng)有半個世紀的歷史，在此期間進行了大量CEA 的隨機對照研究。20世紀80年代末到90年代初的幾組循證醫(yī)學(xué)實驗，如NASCET[1]，ACAS[2],ACST[3]等試驗，充分證明了CEA在防治缺血性卒中中的有效性。由于美國建立了完整的CEA規(guī)范、標準及準入等科學(xué)體系。CEA已在美國發(fā)展成為一項預(yù)防頸動脈狹窄導(dǎo)致腦卒中的金標準手術(shù)。每年有十幾萬人接受CEA，而其中的大部分患者都是通過定期的篩查，而提前實施CEA的。

       美國針對1997年-2001年5年所開展的14095例CEA進行了一項回顧性研究[4]，結(jié)果顯示CEA術(shù)后患者總死亡率僅 為0.5%，總的腦卒中發(fā)生率僅為1%，且隨著研究的進行呈現(xiàn)逐漸遞減。患者的平均住院時間為2-3天。這項研究是國外眾多中心開展CEA的一個縮影。事實證明，CEA已經(jīng)是一項非常安全、經(jīng)濟、有效的防治腦卒中的成熟技術(shù)。

      1998年至今，在原衛(wèi)生部副部長王隴德的領(lǐng)導(dǎo)下，通過中美幾十位專家的共同努力，我們開展了CEA1000例次，通過這1000例次CEA經(jīng)驗及病例的轉(zhuǎn)歸，提出在我國開展CEA預(yù)防腦卒中方面的一些體會和思考。   
                                                                                     
      1998年以來，共對918例患者開展CEA1000例次（其中包括在美國236例次，在中國15個城市764例次）。患者的平均年齡60±8歲。所有手術(shù)患者均為癥狀性患者，且至少存在一支頸動脈狹窄程度>70%。合并危險因素為：吸煙（52%），高脂血癥（87%），高血壓（82%）以及糖尿病（37%）。共有82位患者接受了雙側(cè)CEA（另一側(cè)手術(shù)平均間隔時間為3周）。術(shù)中均常規(guī)放置轉(zhuǎn)流管，850次CEA（85%）采取了補片關(guān)閉縫合。手術(shù)結(jié)果：無圍手術(shù)期死亡或者心肌梗死發(fā)生。圍手術(shù)期腦神經(jīng)損害25例（2.5%），全部病人平均1周恢復(fù)。神經(jīng)系統(tǒng)事件中，740例（74%）神經(jīng)系統(tǒng)的功能都能得到改善，無30天以后遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)事件?；颊咂骄≡簳r間為（25±15）天。

       美國AHA規(guī)定的CEA標準為：術(shù)后30天病死率應(yīng)<2%，無癥狀患者腦卒中發(fā)生率應(yīng)<3%，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和已有腦卒中患者應(yīng)<6%。按照這一標準，我們所開展的全部1000例次CEA均符合美國AHA標準[5]。

1 手術(shù)結(jié)果證明了CEA手術(shù)的安全性。
        CEA歷來以其操作技術(shù)上的難度而被公認為醫(yī)學(xué)界的一個難點，通過這1000例的操作總結(jié)出，只要嚴格把握手術(shù)指征，規(guī)范操作，對手術(shù)醫(yī)生進行嚴格的培訓(xùn)，操作起來是很安全的。歸納起來有以下幾個操作要點：(1)要有危險因素、狹窄程度以及適當?shù)脑\斷性評估，符合標準的患者才可以接受手術(shù)。我們在操作過程中一般采用美國AHA指南中的規(guī)定，頸動脈狹窄>70%有癥狀的患者，只要無其它手術(shù)禁忌癥，均接受手術(shù)治療。到目前為止，我們所實施手術(shù)的所有患者均為癥狀性患者。（2）術(shù)中采用轉(zhuǎn)流管來保證遠端組織供血，為手術(shù)創(chuàng)造安全的環(huán)境。（3）遠端內(nèi)膜保護措施，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠端內(nèi)膜難于固定，可以放支架加以保護。（4）有冠心病等危險病變存在的患者，先處理心臟病變，待患者情況穩(wěn)定后再行CEA。（5）術(shù)前控制血糖、血脂等危險因素。（6）術(shù)后護理是確保安全順利度過圍手術(shù)期的關(guān)鍵。

2  手術(shù)結(jié)果證明了CEA手術(shù)的有效性。
      CEA通過將血管內(nèi)的斑塊取出，恢復(fù)血流，使遠端腦組織供血改善。過去對于CEA的應(yīng)用一直局限于卒中的預(yù)防，最近我們探索開展了一些手術(shù)案例，提示CEA不僅可以預(yù)防卒中，而且對頸動脈粥樣硬化或狹窄導(dǎo)致的新發(fā)卒中且伴有癥狀的患者，可以有效緩解癥狀。尤其對頸動脈粥樣硬化或狹窄導(dǎo)致超早期或進展性缺血性卒中的患者，效果更為明顯，有些患者甚至可以達到完全恢復(fù)。

2.1 CEA能夠明顯改善患者的視覺功能   我們與北京大學(xué)人民醫(yī)院合作進行的缺血性眼病和頸動脈狹窄的研究中，發(fā)現(xiàn)CEA手術(shù)對患者的視力有不同程度的改善。頸動脈粥樣硬化或狹窄的患者由于缺血，可造成一側(cè)眼睛失明，20%的患者會影響到雙眼視力，屬于“眼缺血綜合癥”范疇，也稱缺血性眼病，大多發(fā)生在老年人群[6]。當出現(xiàn)短暫的一側(cè)眼睛失明或者視網(wǎng)膜栓塞時，很可能意味著其頸動脈已經(jīng)閉塞[7]。美國2006年公布的針對CEA和支架對比的SPACE試驗中，所規(guī)定的觀察指標除了TIA、腦卒中外，還包括眼缺血癥狀，由此也可以看出它們之間的聯(lián)系[8]。有關(guān)資料支持對于缺血性眼病患者，建議常規(guī)檢查頸動脈系統(tǒng)情況[9]。這類患者視力突然下降是由于血管內(nèi)栓子突然脫落造成，或由于長期缺血且逐漸加重，導(dǎo)致眼壓增高，壓迫視神經(jīng)。通過CEA可以使這部分患者得以恢復(fù)。國際上已經(jīng)有相關(guān)研究證明了對由頸動脈狹窄引起的缺血性眼病患者，實施CEA的有效性[10]。

2.2 CEA能夠明顯改善患者的聽覺障礙  1例82歲高齡患者左側(cè)偏癱伴右側(cè)耳聾，右側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄， CEA后除了肢體功能完全恢復(fù)外，聽力也得到恢復(fù)。

2.3 CEA能夠明顯改善患者的認知功能障礙  1位右側(cè)頸內(nèi)動脈完全閉塞伴有認知功能障礙的患者進行了CEA，術(shù)前簡易認知功能檢查僅4分，術(shù)后恢復(fù)到10分，認知功能明顯改善。有文獻報道，證明老年癡呆有血管因素參與，CEA可以改善腦血流。尤其對血管認知功能障礙包括所有腦血管源性認知損害而不必有癡呆和顯著的記憶缺失的改善，CEA有不可替代的作用。這一概念將有助于發(fā)現(xiàn)許多無癥狀的亞臨床危險人群[11],[12]。如果將CEA用于由頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致的“血管性認知功能障礙”的治療，將是一項重大突破。

2.4 CEA手術(shù)能夠使患者的肢體運動功能明顯改善  這一類患者在臨床上最常見。許多患者就診時均已偏癱。1位患者雙側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄，術(shù)前左側(cè)肢體僵硬、不能打彎，CEA后第3天就能活動自如，肌力恢復(fù)達到4級以上。如果按照以前的觀念，對于這部分患者只能采取功能康復(fù)，預(yù)后也往往不容樂觀。但是必須強調(diào)要盡早手術(shù)，否則即便能夠恢復(fù)，預(yù)后也不理想。曾有1例患者右側(cè)肢體癱瘓，經(jīng)過腦血管造影證實其左側(cè)頸內(nèi)動脈已經(jīng)完全閉塞，由于閉塞時間過長，大塊的腦組織均已壞死，此時手術(shù)已無意義。

2.5 超早期CEA取栓  2009年3月我們急診搶救了兩位急性進展性腦卒中患者（發(fā)病6-8h），目前患者恢復(fù)良好。這些急性超早期腦卒中患者，指南推薦3小時內(nèi)靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）溶栓。近來有研究表明，時間窗可延續(xù)至4.5h。如果患者符合r-tPA靜脈溶栓，而且病因明確，為頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞導(dǎo)致的腦梗死，可考慮CEA治療，可能不失為又一種安全有效的選擇。當然仍需要大量的臨床研究證實。

       盡管目前國際上針對是否應(yīng)該將CEA用于急性卒中患者的治療還存在爭議，但有關(guān)研究也確實報道了CEA對于部分急性卒中患者的有效性。在美國，一般認為當患者頸內(nèi)動脈急性閉塞且表現(xiàn)出明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，則應(yīng)該實施急診CEA[13]。我們認為，通過術(shù)前全腦血管造影進行評估，可選擇性地對一部分急性閉塞癥狀嚴重且腦組織未出現(xiàn)大面積壞死的患者可以考慮實施CEA。手術(shù)成功的關(guān)鍵是用最短的時間放置轉(zhuǎn)流管，盡早打通血管，恢復(fù)血流。
以上僅是我們在實踐CEA過程中的一些體會，由此推論，CEA通過恢復(fù)頸部血流，改善腦部供血，而腦組織是人體中樞的集合地，腦組織不同區(qū)域缺血所出現(xiàn)的癥狀，是否都可以通過CEA來恢復(fù)？這有待今后進一步的研究總結(jié)和探討。

3 腦卒中病因?qū)W上的發(fā)現(xiàn)
       在對卒中患者進行篩查和手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，大部分患者的牙齒均有脫落，或者存在牙齦及口腔感染，因此推斷牙齒脫落及口腔內(nèi)感染可能與頸動脈粥樣硬化有關(guān)，可能是腦卒中的一個危險因素。國外文獻也有相關(guān)報道。美國哈佛大學(xué)一項為期12年，隨訪超過4.1萬例男性專業(yè)人士的研究顯示，在參加研究之初只有不足25顆牙齒的男性其腦卒中的發(fā)病率比其他男性高75%。而且牙齒總數(shù)越少，腦卒中的發(fā)病率就越高，只有11-16顆牙的男性腦卒中發(fā)病率比其他人高74%。2002年美國AHA明確指出：牙齒脫落和牙周疾病會增加缺血性腦卒中的危險。據(jù)估計，美國白人中，牙周疾病可以使腦卒中危險性增加15%-18%[14]。牙齒和牙齦感染均來源于細菌，牙科操作過程有可能會使細菌進入血液循環(huán)，如果患者存在牙齦感染，甚至于咀嚼過程都可以導(dǎo)致病菌進入血液。細菌感染會造成體內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的改變，使得血液更易形成血栓，另外，慢性感染還會影響動脈粥樣化的形成過程。而這些恰恰是腦卒中發(fā)生的危險因素。同樣，牙根管感染以及不注意口腔衛(wèi)生也會影響到血液循環(huán)，同樣也會導(dǎo)致腦卒中或者其他心腦血管疾病的發(fā)生[15]。明確這些將對卒中預(yù)防起到重要作用。在CEA過程中還發(fā)現(xiàn)一部分患者頸動脈周圍被大量炎性淋巴結(jié)包繞。我們猜想，淋巴結(jié)炎癥是否與頸動脈粥樣硬化進展或與腦卒中的發(fā)生有關(guān)？慢性炎癥已經(jīng)證實可以影響動脈粥樣硬化的形成過程，可以形成斑塊或不穩(wěn)定斑塊，進而導(dǎo)致管腔狹窄或栓子脫落，最終可能導(dǎo)致腦卒中或TIA。這些均是已經(jīng)被證實的病理過程，而頸部淋巴結(jié)炎癥與頸動脈粥樣硬化，與腦卒中或TIA之間是否還存在其他一些內(nèi)在的關(guān)聯(lián)？這是今后需要進一步論證的一個課題。

       我國去年完成的居民第3次死因調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為第1位的死因，死亡率高于歐美國家4-5倍，為日本的3.5倍，甚至高于泰國、印度等發(fā)展中國家。根據(jù)北京安貞醫(yī)院20年腦卒中病歷資料分析，致死性腦卒中僅占27%，大部分腦卒中患者存活且遺留偏癱、失語等嚴重影響生活質(zhì)量的殘疾[16]。據(jù)估計，中國每年大約有一百萬病人需要接受CEA手術(shù)，而目前的現(xiàn)狀卻是每年不超過幾百人，使幾十萬患者處在腦卒中的高危狀態(tài)，這也是我國腦卒中發(fā)生和再發(fā)的主要原因之一。而美國每年十幾萬例CEA的背后，是有兩千多名心血管外科、神經(jīng)外科醫(yī)師熟練和安全掌握了這項技術(shù)，有五千多名規(guī)范的超聲診斷科醫(yī)師，憑借完善的篩查體系，發(fā)現(xiàn)適合CEA的患者。國內(nèi)腦卒中發(fā)病率高，而很多患者不知道提前去接受頸動脈超聲的篩查，大部分醫(yī)院未開展CEA， 超聲診斷科醫(yī)師技術(shù)不到位，能開展CEA手術(shù)的外科醫(yī)師少之又少。因此，我們強烈呼吁應(yīng)盡快在國內(nèi)開展和普及這項安全有效的手術(shù)技術(shù)。

       2009年初，中美腦中風協(xié)作組與中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會著手在中國建立腦卒中篩查和防控工程。這項工程計劃未來3年內(nèi)，在全國各個大中城市普及腦卒中篩查和防控技術(shù)。其中重點就是對超聲診斷科和神經(jīng)外科醫(yī)師進行培訓(xùn)，力爭3年內(nèi)培訓(xùn)出至少五千名能夠規(guī)范開展CEA的醫(yī)師，使更多的腦卒中患者都能受益于CEA。
 

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