腦血管疾病是嚴(yán)重威脅人類生命和健康的三大疾病之一，在中國，其發(fā)病率、致殘率和死亡率居首位，2008年我國國民回顧性死因調(diào)查顯示腦血管病已經(jīng)超過腫瘤和心血管病，成為致死和致殘的第一位疾病。更可怕的是，隨著我國人口老齡化和群眾生活方式的改變，卒中的發(fā)病率還將呈顯著上升趨勢，我國卒中發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升!對未來20年世界人口構(gòu)成變化進(jìn)行的預(yù)測表明，卒中將會成為致殘率和死亡率上升的主要原因。腦血管病以其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率以及高治療費用的“五高”特點，成為嚴(yán)重影響國計民生的重要公共衛(wèi)生問題，由于70%以上的卒中都是首發(fā)事件，有效預(yù)防仍然是降低卒中負(fù)擔(dān)的最佳途徑。
由于腦血管病中四分之三是缺血性卒中。因此，缺血性腦血管病的防治是我國醫(yī)療工作的重中之重。引起腦梗死最常見的原因是動脈粥樣硬化，而頸動脈狹窄是其中最常見的原因之一。多數(shù)缺血性卒中患者存在不同程度的腦血管動脈硬化斑塊與狹窄。頸動脈狹窄大于70%的患者，年卒中率高達(dá)13%。頸動脈狹窄治療目前主要有藥物治療、手術(shù)治療、介入治療。許多頸動脈狹窄的患者單純通過內(nèi)科保守治療仍無法避免卒中的發(fā)生。頸動脈分叉部粥樣硬化斑塊形成引起的缺血性卒中比較常見，由于斑塊形成導(dǎo)致頸動脈狹窄，腦血流減少到臨界狀態(tài)以下從而導(dǎo)致低灌注腦梗死，或者斑塊壞死、脫落、表面潰瘍，脫落的斑塊顆粒順血流可阻塞各級腦血管，同時潰瘍表面可有血栓形成，大的碎片、血栓脫落隨血流漂流到腦部阻塞較大的腦動脈導(dǎo)致卒中，小的血凝塊脫落也會造成小卒中及卒中發(fā)作，另外、斑塊內(nèi)出血可能造成頸內(nèi)動脈突然閉塞，造成嚴(yán)重卒中或大面積腦梗死，甚至危及生命。預(yù)防頸動脈分叉部粥樣斑塊形成引起的缺血性卒中，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(Carotid?Endarterectomy?，CEA)是去除斑塊、治療狹窄的最佳選擇。確切的說，應(yīng)該是頸動脈斑塊切除術(shù)或剝離術(shù)。事實上，CEA已經(jīng)是預(yù)防缺血性卒中的最后一道防線了。因為頸動脈分叉在頸部胸鎖乳突肌前緣下方，相對方便顯露、比較直接、易行。神經(jīng)外科通常在顯微鏡下進(jìn)行CEA手術(shù)，術(shù)后第二天患者就可下地活動，術(shù)后恢復(fù)較快，正因為如此，CEA手術(shù)預(yù)防卒中的觀點已被歐美等西方國家普遍接受，比如，2006年11月前蘇聯(lián)領(lǐng)導(dǎo)人戈爾巴喬夫就因右側(cè)頸動脈重度狹窄在德國接受了CEA手術(shù)。美國大約每年有15萬患者接受此手術(shù)。自1953年DeBakey實施第一例頸動脈閉塞的CEA手術(shù)，至今CEA已有約60年的歷史了，上世紀(jì)90年代一系列前瞻性隨機(jī)對照研究如1991年的北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗(North?American?Symptomatic?Carotid?Endarterectomy?Trial，NASCET)、1991年的歐洲頸動脈外科試驗(European?Carotid?Surgery?Trial，ECST)和無癥狀頸動脈粥樣硬化研究(?Asymptomatic?Carotid?Atherosclerosis?Study，ACAS)奠定了CEA在頸動脈狹窄治療中的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位。毋庸置疑，CEA能有效降低卒中的風(fēng)險。盡管頸動脈支架成形術(shù)(carotid?angioplasty?and?stenting，CAS)近年來發(fā)展很快，但沒有取代CEA金標(biāo)準(zhǔn)的地位。到底CEA好，還是CAS好，不是今天討論的主題。既然美國每年有15萬患者接受CEA手術(shù)，按我國的人口比例來算，我國至少每年應(yīng)該有近百萬例CEA病例。事實上每年CEA不足兩千例!這是衛(wèi)計委的官方資料統(tǒng)計的數(shù)據(jù)。那么，中國的頸動脈狹窄病人都到哪兒去了?我們的頸動脈狹窄手術(shù)病例為什么這么少?有人認(rèn)為中國人的飲食習(xí)慣不同于西方，似乎我們以谷物為主，西方以肉食、奶制品為主，但事實上隨著全球同步化進(jìn)程，國人的生活條件越來越好，好多人一頓飯沒有肉都不行!尤其北方，“大碗喝酒、大口吃肉”隨處可見，由于飲食習(xí)慣不好，加上生活習(xí)慣不好，久坐少動，看電腦、發(fā)微信、玩手機(jī)成了家常便飯，加上危險因素諸如高血壓、高血糖、高血脂、高齡、肥胖的控制不佳，事實上我們的頸動脈狹窄病人一點兒也不少!難怪我們的腦血管病已成為國人死亡的第一位病因!我認(rèn)為，造成國內(nèi)CEA病例少的原因大致有:首先是觀念問題。國人歷來就懼怕開刀，寧可腦梗癱在床上，也不愿意提前開刀預(yù)防，即所謂“好死不如賴活著”。當(dāng)年曹操懼怕華佗“刮骨療毒”，認(rèn)為服湯藥就能治好，甚至殺了華佗!就是先例。甚至有些老人認(rèn)為“脖子上豈能隨便動刀”，而似乎美國人倒是認(rèn)為“寧死也不愿癱在床上”!因為幾千年來的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基本都是以內(nèi)科為主，因而“保守治療”就成了多數(shù)頸動脈重度狹窄病人不二的選擇。于是就出現(xiàn)了“千年古方”治療頸動脈狹窄有“奇效”的微信、帖子在流傳，我有好多病人都親身嘗試過多年，因為再次TIA發(fā)作甚至腦梗而不得不求助于外科醫(yī)生，很多情況下已為時過晚。還有人認(rèn)為血管能“軟化”，“醋蛋”能治頸動脈硬化，認(rèn)為“保健品”能治病，甚至有宣傳認(rèn)為老年人應(yīng)該每年冬春兩季定期輸液“擴(kuò)張血管”，毫無任何科學(xué)道理，荒唐至極!難怪中國成了世界上人均輸液最多的國家!再者是醫(yī)生的繼續(xù)教育遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后?！皼]有無知的患者，只有無知的醫(yī)者”。CEA手術(shù)能預(yù)防腦梗的知識在好多醫(yī)務(wù)工作者當(dāng)中都不知道!就連好多臨床醫(yī)生也缺乏這方面的知識，致使許多患者并沒有得到及時檢查、發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)有頸動脈狹窄。好多人知道“放支架”，但不知道還可以做手術(shù)!因此知識的普及，任重而道遠(yuǎn)!當(dāng)務(wù)之急是對民眾的教育，包括對醫(yī)生的教育，相關(guān)知識的普及，讓更多的人認(rèn)識到卒中預(yù)防的重要性。第三，受醫(yī)院條件的限制。目前國內(nèi)CEA手術(shù)遠(yuǎn)未普及，僅在一些較大醫(yī)院的神經(jīng)外科、血管外科等開展了此類手術(shù)，手術(shù)技術(shù)也參差不齊，手術(shù)前后的檢查標(biāo)準(zhǔn)不一，好多醫(yī)院僅是為了開展工作，缺乏相應(yīng)的臨床觀察標(biāo)準(zhǔn)，甚至不做術(shù)后影像學(xué)檢查，更缺乏術(shù)前腦評估、術(shù)中腦缺血耐受評估，缺乏專業(yè)的對術(shù)后神經(jīng)功能觀察和恢復(fù)的認(rèn)識和處理能力。面對卒中的嚴(yán)峻現(xiàn)狀，當(dāng)務(wù)之急是要注重卒中的健康宣教，規(guī)范手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和適應(yīng)證，加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)，注重加強(qiáng)多學(xué)科學(xué)術(shù)交流和合作。對于有癥狀頸動脈狹窄患者來說，美國年CEA手術(shù)量達(dá)50例、圍手術(shù)期卒中/死亡率小于等于6%才是合格的主刀醫(yī)生，而國內(nèi)達(dá)到這個量的醫(yī)生、醫(yī)院寥寥無幾。能像北醫(yī)三院神經(jīng)外科幾乎每周都有四五臺CEA手術(shù)的醫(yī)院并不多。CEA手術(shù)看似簡單，但因病人多數(shù)是老年、合并癥多的患者，暗藏著潛在的風(fēng)險，因此圍手術(shù)期的全面、得當(dāng)?shù)奶幚聿攀亲罱K手術(shù)效果的體現(xiàn)。培養(yǎng)一個合格、全面的CEA術(shù)者，遠(yuǎn)比培養(yǎng)一個CAS術(shù)者周期要長，這是業(yè)內(nèi)普遍公認(rèn)的共識。第四，我國卒中篩查、預(yù)防的嚴(yán)重滯后。甚至好多醫(yī)院的體檢中心、社會上民辦的體檢中心，沒有把45歲以上人群的頸動脈超聲作為“標(biāo)配”檢查項目!查不到，就談不上去治療和干預(yù)!好在國家衛(wèi)計委高瞻遠(yuǎn)矚，高度重視卒中的防治，成立了腦卒中篩查與防治工程委員會，在國內(nèi)建立了上百家腦卒中防控基地醫(yī)院，相信未來幾年的情況會有實質(zhì)性扭轉(zhuǎn)。第五，民眾受教育程度在某種程度上決定了接受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的程度。國家衛(wèi)計委腦防委的官方資料顯示，國人卒中發(fā)生的情況，文盲、小學(xué)文化程度的人群遠(yuǎn)高于受過高等教育的人群，農(nóng)村發(fā)生率遠(yuǎn)高于城市。我們在實際臨床工作中也能看到，受教育程度低的人群中相當(dāng)多的病人不愿接受手術(shù)，甚至一提手術(shù)病人就再也不來見醫(yī)生了!其中多數(shù)病人認(rèn)為“我現(xiàn)在能走能動，為何要手術(shù)?”，甚至不認(rèn)為頸動脈狹窄是病!要知道如果到了不能走、不能動的地步，往往就不能做CEA手術(shù)了。臨床上要讓病人明白這個道理實在是太難了!?
