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頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)是治療頸動脈狹窄、預(yù)防腦卒中的“金標準”，國外已相對成熟，國內(nèi)雖起步晚，但發(fā)展迅速。筆者在CEA的推廣過程中，發(fā)現(xiàn)很多同道雖然可基本掌握手術(shù)技巧，但在概念理解、術(shù)式選擇、技術(shù)理念、并發(fā)癥防治等方面與國際先進水平仍存差距。很多同道在實際工作中仍在糾結(jié)于以下問題：CEA 是切斑塊還是切內(nèi)膜？如何切除？切除的部位？切除到何種程度？是否需加做血管裁剪和吻合口成形？本文針對CEA 在“真實世界”中的四則爭議——概念存疑、術(shù)式糾結(jié)、理念差異和技術(shù)困惑——進行概括并提出個人思考，同時與各位讀者分享本領(lǐng)域的最新進展。 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）作為治療頸動脈狹窄、預(yù)防腦卒中的“金標準”，在西方世界已走過60余年的發(fā)展歷程,至今已相對成熟[1-2]我國于20 世紀90 年代引入該技術(shù)[3]，初期因各種原因未得到順利推廣。王隴德院士在2016年中國腦卒中大會上指出：中國政府啟動“腦卒中篩查與防治工程”，在國內(nèi)血管外科、神經(jīng)外科、心臟外科等多學(xué)科同道積極推廣下，頸動脈狹窄相關(guān)腦卒中的認識日益深入，CEA在全國范圍內(nèi)較快推廣并快速發(fā)展[4]筆者曾在全歐洲最大的血管外科中心——德國埃爾蘭根-紐倫堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院血管外科作為執(zhí)業(yè)醫(yī)師研修CEA近3年，回國后致力于將該手術(shù)的國際最新理念與中國國情結(jié)合并推廣[5-7]，在全國范圍內(nèi)20余省、70多家單位開展技術(shù)幫帶，主刀手術(shù)近4000例[8]，所在中心獲批成為全國首批國家級CEA技術(shù)培訓(xùn)基地和頸動脈相關(guān)腦卒中篩查防治專家技術(shù)服務(wù)基地。在CEA 推廣中筆者發(fā)現(xiàn)，很多同道雖然可基本掌握手術(shù)技巧，但在概念理解、術(shù)式選擇、技術(shù)理念、并發(fā)癥防治等方面與國際先進水平仍存差距，在實際工作中仍在糾結(jié)“CEA 是切斑塊還是切內(nèi)膜？如何切除？切除的部位？切除到何種程度？是否需加做血管裁剪和吻合口成形？”等問題。本文針對CEA 在“真實世界”中的幾則爭議進行概括并提出個人思考，供商榷。 1一、概念存疑切除“斑塊”還是“內(nèi)膜”？ “Carotid endarterectomy”引入國內(nèi)后，被直譯為“頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)”，從字面理解就是“切除頸動脈內(nèi)膜的手術(shù)”。這就給很多患者甚至醫(yī)務(wù)工作者帶來疑問：頸動脈硬化狹窄的“罪魁禍首”本是“斑塊”，為何一定要切除“內(nèi)膜”？更為嚴重的是，有些CEA 的初學(xué)者在實際操作中不能理解CEA 的本質(zhì)，切除斑塊時難以找到正確的組織層次。筆者認為該手術(shù)的中文名稱所表示的概念和內(nèi)容不確切，是制約該技術(shù)被接受和推廣的重要原因之一。 CEA的目的是切除或剝脫導(dǎo)致頸動脈管腔狹窄或閉塞的局部動脈粥樣硬化斑塊，即清除斑塊（remove the plaque），避免斑塊脫落和栓塞導(dǎo)致缺血性腦卒中，同時擴大頸動脈管腔，改善大腦的血供。斑塊主要包括動脈內(nèi)膜和纖維帽、脂質(zhì)池和斑塊、以及部分中膜，因此在手術(shù)過程中，為了清除頸動脈粥樣硬化斑塊，與病變斑塊相對應(yīng)的頸動脈內(nèi)膜便無法保留和修復(fù)，因“旁觀者效應(yīng)”無法保留而被一并切除（圖1）?；谏鲜鍪中g(shù)內(nèi)涵，筆者認為應(yīng)該澄清名稱為“頸動脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)”[9]，雖然僅增加“斑塊”二字，卻更切合手術(shù)的目的和實際操作，方便醫(yī)患準確了解CEA的內(nèi)涵，便于推廣普及。  2術(shù)式糾結(jié)如何選擇最佳術(shù)式？ 現(xiàn)行CEA 主要有4種術(shù)式：傳統(tǒng)式、補片式、外翻式和頸動脈局段切除＋血管間置式（圖2）。傳統(tǒng)式CEA 經(jīng)縱行頸動脈切口清除斑塊，原位連續(xù)縫合，由于在原有動脈縱行切口上進行直接縫合，難以避免造成管腔丟失，若將術(shù)后切口處內(nèi)膜增生引起的狹窄因素考慮在內(nèi)，術(shù)后中遠期發(fā)生再狹窄的風險明顯高于其他3種手術(shù)方式[10]。頸動脈局段切除＋血管間置式CEA僅適用于約5％的特殊病例[8]。補片式CEA是在傳統(tǒng)CEA 手術(shù)方式的基礎(chǔ)上加用血管補片成形，優(yōu)點是可擴大血管吻合口并有效防止術(shù)后吻合口狹窄，但該術(shù)式增加了手術(shù)難度及術(shù)后移植物感染、出血、補片動脈瘤、遠端動脈折疊等風險。外翻式CEA是對傳統(tǒng)CEA 的進一步改進，將頸內(nèi)動脈從頸總動脈上完全斜行切斷，先對頸內(nèi)動脈進行外翻式的斑塊剝離，后行頸總動脈及頸外動脈的斑塊剝離，吻合口經(jīng)過成形后，原位吻合頸內(nèi)及頸總動脈，優(yōu)點是手術(shù)簡潔，術(shù)后再狹窄風險較低，可避免植入補片帶來的相關(guān)并發(fā)癥，缺點是技術(shù)操作要求相對較高。  筆者看來，目前國內(nèi)CEA 的術(shù)式選擇主要存在兩大方面不足：一是被循證醫(yī)學(xué)證實落后的傳統(tǒng)式CEA仍在大多數(shù)中心采用[11-12]；二是很多中心因不能掌握全部術(shù)式技巧，無法根據(jù)每例患者不同情況個體化選擇最佳術(shù)式。針對前者，已有多項臨床研究證實傳統(tǒng)式CEA 術(shù)后再狹窄發(fā)生率明顯高于外翻式和補片式，10多年前在國外已經(jīng)不建議常規(guī)使用[10]，我國醫(yī)生也應(yīng)盡快更新理念，改用補片式或外翻式CEA。針對后者，由于每種術(shù)式都有自身的特點和局限性，不應(yīng)使用單一術(shù)式應(yīng)對不同病變。因此筆者結(jié)合相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與“真實世界”近4000例主刀CEA的經(jīng)驗，在國內(nèi)首次提出“CEA 術(shù)式的個體化選擇方案”（表1）[13]。例如，對于84歲的女性頸動脈重度狹窄合并扭曲患者，既往冠脈支架術(shù)后服用雙聯(lián)抗血小板藥物，外翻式CEA應(yīng)為最佳選擇。 3理念差異追求“精雕細琢”還是“行云流水”？ 目前國內(nèi)學(xué)術(shù)界在CEA的具體操作理念上也有不同的觀念與認識。神經(jīng)外科醫(yī)生追求“精雕細琢”的操作，近年來提出“顯微CEA”的概念，主張在顯微鏡下完成頸動脈顯露、內(nèi)膜斑塊切除及血管吻合；尤其是在內(nèi)膜斑塊的處理上，通過顯微鏡下的細致觀察，“抽絲剝繭”般地清除斑塊，力求徹底無殘留，并對剝離面進行反復(fù)擦拭使之盡可能光滑，以最大程度避免斑塊碎屑殘留脫落引發(fā)腦卒中；血管縫合時采用細線密集縫合，力求縫合嚴實，減少漏血。血管外科醫(yī)生則借鑒了心臟外科技術(shù)理念，推崇“行云流水”地完成手術(shù)，在直視或低倍放大鏡下，采用銳性解剖對血管進行操作；以清除內(nèi)膜斑塊及漂浮碎屑為主；縫合時控制縫針間距，不宜過密或過松，選擇合適間距進行連續(xù)縫合。筆者認為，CEA的操作應(yīng)遵循“銳性解剖”“就近原則”及“適度原則”。  “銳性解剖”指的是術(shù)中采用血管剪和無損傷鑷而非電刀和止血鉗，對血管進行銳性解剖操作?！熬徒瓌t”指的是解剖操作時盡量靠近血管進行，減少對周圍組織神經(jīng)的損傷。因為動脈外膜上有滋養(yǎng)血管與神經(jīng)，損傷越小，術(shù)后頸動脈的滋養(yǎng)條件越好，再狹窄發(fā)生風險越低?；诖?，筆者術(shù)中一般選擇在低倍放大鏡下進行銳性解剖操作，最大限度降低血管及周圍組織損傷。 “適度原則”指術(shù)中操作不過分強調(diào)動脈內(nèi)膜處理的徹底和光滑，血管縫合時不宜拎線過緊、縫合過密。CEA術(shù)后頸動脈腔內(nèi)會經(jīng)歷“重新內(nèi)皮化”的過程，即血小板、蛋白質(zhì)等物質(zhì)重新在血管腔內(nèi)表面沉積、內(nèi)皮細胞隨后生長覆蓋，因此無論術(shù)中清除得多么干凈、光滑，術(shù)后血管內(nèi)膜表面都會被相關(guān)組織細胞覆蓋；此外，反復(fù)擦拭本身對血管是一種損傷，會增加術(shù)后血栓形成風險及加重內(nèi)膜增生程度[14]。少量碎屑、空氣殘留亦是無法避免的，可以通過合適的清洗、返流血沖洗以及正確的吻合方式和阻斷解除順序充分排出殘留碎屑以及空氣，避免栓塞性腦卒中的發(fā)生，在臨床大樣本病例中也得到充分驗證[8]。細密的縫合能確保漏血較少，但細密縫針對血管壁的全層損傷會誘發(fā)過度的內(nèi)膜增生，不可吸收縫線越多、越密異物刺激引發(fā)的內(nèi)膜增生越重（圖3）[15]。筆者認為血管縫合應(yīng)在保證不滲血和減少異物刺激間尋找最佳平衡點，選擇合適規(guī)格的縫線和最佳針距。通常CEA選擇6-0 Polypropylene縫線；自體血管間縫合針距一般為2~3 mm，使用人工血管時針距為1~2 mm。確保既不漏血又減少縫線使用，縮短手術(shù)時間。  4技術(shù)困惑現(xiàn)行外翻式CEA的挑戰(zhàn)與改良 外翻式CEA因過程簡潔、無移植物感染風險、可恢復(fù)頸動脈原有解剖結(jié)構(gòu)、術(shù)后再狹窄風險低等優(yōu)勢，在國外已成為主流術(shù)式。但國內(nèi)學(xué)者因為理念和認識原因，仍存在以下疑惑：斑塊內(nèi)膜與正常內(nèi)膜離斷的界限選擇，近端分叉部、頸總動脈、頸外動脈斑塊難以切除，術(shù)后吻合口縮窄等。 針對斑塊內(nèi)膜與正常內(nèi)膜離斷的界限選擇困難，多在對遠端頸動脈行外翻式剝除內(nèi)膜斑塊時發(fā)生，遠端正常的內(nèi)膜可能發(fā)生局部水腫，被誤認為仍是不正常的“斑塊組織”而被剝離，甚至有時頸內(nèi)動脈外翻至近顱底水平也無法找到正常層次離斷。為了避免此種情況發(fā)生，在外翻式剝除斑塊過程中遠端確認沒有斑塊后就應(yīng)離斷，若剝離的內(nèi)膜斑塊末端呈典型的“蟬翼征”，即證實完整剝除（圖4）。  針對近端分叉部、頸總動脈、頸外動脈斑塊難以切除以及術(shù)后吻合口縮窄等問題，我中心對現(xiàn)行外翻式CEA進行了改進[8,16]，并首次提出“改良外翻式CEA”的概念（注冊號ChiCTR-INR-17010331），主要是通過改進頸內(nèi)動脈切口方向和角度、增加吻合口成形等一系列操作，既能充分顯露分叉部、頸總動脈、頸外動脈乃至甲狀腺上動脈的斑塊，又可充分擴大吻合口管腔，更重要的是重建了“頸內(nèi)動脈膨大”的原有解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)正常血流動力學(xué)。詳細操作如下：第一步，“切除斑塊”，沿著頸內(nèi)動脈起始膨大部位斜行切開并離斷，充分外翻外膜，露出病變的內(nèi)膜和斑塊至與相對正常的頸內(nèi)動脈內(nèi)膜移行部分，此時病變部分內(nèi)膜斑塊多可自行脫落，不需要進行內(nèi)膜的固定。對于內(nèi)膜斷面確實明顯、預(yù)計形成夾層可能性高的，可以行內(nèi)膜固定。第二步，“血管成形”，將頸內(nèi)動脈和頸總動脈適當剪裁，充分擴大吻合口面積。第三步，“血流動力學(xué)恢復(fù)”，連續(xù)縫合吻合口，重建頸動脈分叉解剖結(jié)構(gòu)，可以觀察到頸內(nèi)動脈膨大，恢復(fù)頸動脈分叉血流動力學(xué)（圖5）。通過以上操作可預(yù)先留足吻合口內(nèi)膜增生空間，有效避免術(shù)后內(nèi)膜增生再狹窄，并達到預(yù)防再狹窄的效果。我中心已將外翻式CEA中遠期再狹窄率控制在0.5%，遠低于美國最新指南要求的CEA 平均2%~5%的術(shù)后再狹窄率[17]?目前我中心正開展改良外翻式CEA與現(xiàn)行外翻式CEA 的前瞻性臨床隨機對照試驗（注冊號ChiCTR-INR-17010331），期待能為新術(shù)式的推廣提供更加強有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?  5小結(jié) CEA作為治療頸動脈狹窄、預(yù)防腦卒中的“金標準”，在我國真正意義上的快速推廣與普及還不到10年時間，在我國廣大血管外科、神經(jīng)外科、心臟外科等多學(xué)科同道的不斷努力下，正與中國國情深入融合并被進一步改良，2015年全國百家高級卒中中心共完成CEA 2587例，較2014年顯著增加[4]。CEA 是一項看似簡單的高風險手術(shù)，術(shù)者需要經(jīng)過正規(guī)的理論培訓(xùn)和臨床實踐。筆者的經(jīng)驗是注意安全、完整、相對徹底地清除內(nèi)膜斑塊，同時盡量減少血管的醫(yī)源性損傷，并增加吻合口成形操作以恢復(fù)血管正常解剖結(jié)構(gòu)，使得整個操作簡捷熟練（simple），多技巧避免腦卒中發(fā)生，確保安全性（safe）；縮短手術(shù)及阻斷時間（short），減少補片及轉(zhuǎn)流管的使用（save），減少相關(guān)并發(fā)癥風險（avoidance），增加通暢率（durable），即“4S+1A+1D ”原則[7-8]。除手術(shù)技巧外，CEA 對患者癥狀改善及認知功能的影響逐漸成為新的研究熱點[18-19]。我中心通過前瞻性臨床隨機對照試驗，證實CEA能顯著改善癥狀性頸動脈狹窄患者認知功能，改善患者的生活質(zhì)量[20]，未來針對相關(guān)機制的研究有望拓展CEA 新的內(nèi)涵。 作者：曲樂豐*，柏駿，吳鑒今 來源：《第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報》2017年1月第38卷第1期 《中青年學(xué)者論壇 》專題 約稿 結(jié)語 “第六屆中華頸動脈外科高峰論壇暨國際頸動脈外科峰會（CCS 2017）暨2017中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會學(xué)術(shù)年會”將于2017年4月21日至23日在上海召開，誠邀國內(nèi)外致力于頸動脈外科、弓上血管疾病的同道拔冗參加、相聚上海，共筑我們的“血管夢”！  曲樂豐教授簡介  教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。 現(xiàn)任第二軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院血管外科主任，第二軍醫(yī)大學(xué)頸部血管病診療中心主任，國家衛(wèi)計委頸動脈內(nèi)膜剝脫培訓(xùn)基地（長征醫(yī)院）負責人，國家人力資源社會保障部國家級專家服務(wù)基地“頸動脈相關(guān)卒中的篩查和防治”負責人。 系國際知名的中青年血管外科專家，我國血管外科專業(yè)首位博士后，入選上海市高?！皷|方學(xué)者”特聘教授跟蹤計劃、上海領(lǐng)軍人才、第二軍醫(yī)大學(xué)首屆“研究型醫(yī)師”項目，享受軍隊優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才一類崗位津貼。 2005年4月至2007年9月 作為執(zhí)業(yè)醫(yī)師（德國執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊號：Nr.620-2411.2-Q）在德國紐倫堡醫(yī)院血管外科 主刀手術(shù)3年。 現(xiàn)擔任中華醫(yī)學(xué)會外科分會血管外科學(xué)組全國委員、國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程中青年專家委員會副主任委員、國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治專家委員會缺血性卒中外科專業(yè)委員會 副主任委員、中國微循環(huán)協(xié)會周圍血管分會頸動脈學(xué)組主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會腔內(nèi)血管學(xué)專業(yè)委員會頸動脈疾病專家委員會副主任委員、中國醫(yī)療保健國際交流促進會血管外科專委會頸動脈學(xué)組副主任委員、中國醫(yī)療保健國際交流促進會血管外科專業(yè)委員會常務(wù)委員、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會血管外科醫(yī)師委員會委員、中華醫(yī)學(xué)會血管外科與組織工程專業(yè)委員會中青年委員、中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科醫(yī)師分會大血管學(xué)組委員、入選軍隊后勤科技裝備評價專家?guī)?、上海市醫(yī)學(xué)會腦卒中?？品謺嗄晡瘑T、德國外科醫(yī)師協(xié)會會員、國際血管聯(lián)盟中國分會青年委員會副主任委員、國際靜脈聯(lián)盟中國靜脈分會委員、國際“F1000（Faculty of 1000 Medicine，千名醫(yī)學(xué)家）委員、國際腔內(nèi)血管外科專家協(xié)會（ISES）會員、美國社團管理者協(xié)會會員、世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會倫理審查委員會會員；國家自然科學(xué)基金及教育部留學(xué)回國基金評審專家，國際及國內(nèi)多本雜志的編委及審稿專家，國內(nèi)多家三甲醫(yī)院的客座教授。 獲全軍醫(yī)療成果一等獎、二等獎、三等獎各1項，上海市醫(yī)學(xué)科技進步三等獎1項，國家衛(wèi)生計生委腦卒中篩查與防治‘優(yōu)秀中青年專家獎’，第二軍醫(yī)大學(xué)首屆“金手術(shù)刀獎”。國家發(fā)明專利6項，為15項基金的項目負責人，發(fā)表論文100余篇，主編專著2部，主譯、副主譯5部，應(yīng)邀參編國際專著2部，入選院、校及上海市科委和衛(wèi)生局等一系列人才培養(yǎng)計劃。 醫(yī)療特長：頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)及頸動脈支架成形術(shù)治療頸動脈狹窄；頸內(nèi)動脈閉塞的外科治療；頸總動脈狹窄及閉塞的外科治療；頸動脈瘤及頸動脈體瘤的外科治療；胸、腹主動脈瘤/夾層；肢體及內(nèi)臟動脈狹窄/瘤；累及血管腫瘤；深靜脈血栓的微創(chuàng)手術(shù)治療。主刀各類頸動脈手術(shù)逾4000 例，手術(shù)量及手術(shù)難度全國領(lǐng)先。 門診信息： 特需門診時間：周一上午 門診地點：第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院（上海市黃浦區(qū)鳳陽路415號） |
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來自： 趙黎明柳人醫(yī) > 《血管外科》
