斑塊剝離之后血管再狹窄，真兇是誰？

quzn 2020-08-24

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來源：醫(yī)格心領(lǐng)域

CEA手術(shù)過程

在糾出真兇之前，我們先來了解斑塊是怎么從血管內(nèi)被清除的。《頸動脈狹窄診治指南》明確指出CEA手術(shù)的絕對指征為有癥狀性頸動脈狹窄，且無創(chuàng)檢查頸動脈狹窄度為70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50% 。目前較多的研究支持CEA作為治療有癥狀和無癥狀重度頸動脈狹窄的首選方法。

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)兩種手術(shù)方式過程如下：

1. 外翻式內(nèi)膜切除術(shù)

該術(shù)式解剖分離的范圍大，但無需切開頸動脈竇，避免縱形切開縫合后引起的狹窄，過長的頸動脈可以同時剪切拉直，可以不用補片，縮短手術(shù)時間，但不適合頸動脈遠端有鈣化性狹窄和頸動脈分叉過高的患者。

2. 傳統(tǒng)縱切式內(nèi)膜切除術(shù)

該術(shù)式對頸動脈分叉的位置要求相對較低，有研究顯示后一術(shù)式配合補片血管成形術(shù)的神經(jīng)損傷率和再狹窄率較外翻式內(nèi)膜切除術(shù)低。

CEA術(shù)后再狹窄影響因素

自上世紀五六十年代外國醫(yī)學專家首次實施該手術(shù)以來，經(jīng)過六七十年的發(fā)展，目前該技術(shù)已經(jīng)非常成熟，手術(shù)總有效率達98 %。手術(shù)創(chuàng)傷較小，恢復(fù)也很快，一般術(shù)后兩天患者即可恢復(fù)正常的生活。手術(shù)改善了腦部供血不足的問題，降低了腦梗塞發(fā)生的風險。

但是手術(shù)之后不等于后顧無憂，血管還是有再狹窄的風險，國內(nèi)外眾多研究和試驗表明，CEA術(shù)后血管再狹窄可能與下列因素有關(guān)：

1. 代謝綜合征(MetS)：即高血壓，血壓≥130mmHg/≥85 mmHg，血清甘油三酯≥150mg/d，高密度脂蛋白≤40mg/dl，BMI≥25kg/m2，快速血糖≥110 mg/dl。已知代謝綜合征與頸動脈粥樣硬化有關(guān)，且隨著代謝綜合征組成的數(shù)量成比例地增加，其與頸動脈粥樣硬化的關(guān)系也更緊。此外，近期的一項研究表^[2]，代謝綜合癥與 CEA術(shù)后再狹窄相關(guān)。既往的研究也表明CEA術(shù)后2年再狹窄只發(fā)生在代謝綜合征患者。

▲圖1：伴有或不伴有代謝綜合征患者頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后不同時間點的頸動脈再狹窄發(fā)生情況

2. 糖尿病：血糖可加速動脈粥樣硬化和再狹窄，糖尿病患者CEA術(shù)后再狹窄顯著升高。

3. 性別因素：女性患者CEA術(shù)后有更高的再狹窄風險，增加了圍手術(shù)期遲發(fā)卒中或TIA的風險。女性性別是術(shù)后血管再狹窄的獨立預(yù)測因素^[3]。

▲圖2：不同性別的術(shù)后并發(fā)癥，其中女性CEA術(shù)后再狹窄率為22.4%，男性為10.6%

4. 年齡：EVA-3S研究提示CEA時的年齡是再狹窄的危險因素。<65歲再狹窄風險增高，提示在年輕的頸動脈狹窄患者中，可能反映更嚴重的動脈粥樣硬化性疾病。

5. 吸煙：研究表明，吸煙和CEA早期，反復(fù)的再狹窄相關(guān)。

6. 高脂血癥：高脂血癥與CEA術(shù)后再狹窄相關(guān)，降脂藥物可以保護CEA術(shù)后早期或晚期再狹窄。

7. 缺血性心臟病、心血管疾病家族病史。

8. 腦血管病家族史：在多因素分析中（年齡，高脂血癥，吸煙病史，術(shù)后抗血小板藥物的應(yīng)用）家族腦血管病病史是唯一與CEA術(shù)后再狹窄相關(guān)的因素。

9. 頸動脈鈣化分級：CEA術(shù)后1年或更久的再狹窄與頸動脈鈣化分級相關(guān)。

熱點爭議：

頸動脈內(nèi)膜支架植入術(shù)是否更優(yōu)？

“幫兇“太多，抓不過來，那是不是一開始選擇的手術(shù)就有問題呢？選擇頸動脈內(nèi)膜支架植入術(shù)（CAS）是否有更低的風險。確實，支架植入已深入人心，大部分人認為全身各處血管只要堵了，符合手術(shù)的條件的都能用支架解決。CEA、CAS兩種技術(shù)孰優(yōu)孰劣，學術(shù)界一直存在爭議。歸結(jié)起來如下：

在術(shù)后血管再狹窄方面，有研究表明^[4]，與CEA相比，支架植入術(shù)后血管發(fā)生至少中度 (≥50%) 再狹窄的頻率更高，并增加了整體人群的同側(cè)卒中風險。

▲圖3：支架組（n = 274 例患者）至少發(fā)生中度 (≥50%) 再狹窄的頻率高于動脈內(nèi)膜切除術(shù)組 (n = 217)，由此產(chǎn)生的 5 年累積風險為40.7%vs 29.6%。

小結(jié)

頸動脈斑塊是可防可治可控的，通過手術(shù)及藥物治療可以及時清除斑塊對大腦血管的危害。需要糾正的是，手術(shù)不是萬能的，總有那么幾個“危險分子”藏在“隱秘的角落”。識別CEA術(shù)后血管再狹窄的危險因素，對照自身糾出“真兇”，有針對性的改變生活方式，別讓血管“白挨刀”。

參考文獻

[1] Predictorsof restenosis after carotid endarterectomy: 17-year experience in a tertiaryreferral vascular center. VascEndovascular Surg, [2] BastiaanM. Wallis de Vries .The Effect of Metabolic Syndrome on the Occurrence ofRestenosis After Carotid Endarterectomy. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2019Dec;52(6)：392-399.

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[3] MakinderjitDulai, Wael Tawfick，F(xiàn)emale Gender as a Risk Factor forAdverse Outcomes After Carotid Revascularization. Ann Vasc Surg. 2019Oct;60:254-263. doi: 10.1016/j.avsg.2019.03.007.

[4] Leo HBonati. Restenosis and risk of stroke after stenting or endarterectomy for symptomaticcarotid stenosis in the International Carotid Stenting Study (ICSS):secondaryanalysis of a randomised trial . Lancet Neurol. 2018 Jul;17(7):587-596. doi:10.1016/S1474-4422 (18)

30195-9.

[5] 中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組，《頸動脈狹窄診治指南》2017版.

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