按起病緩急和病程進(jìn)展，可分為緩進(jìn)型和急進(jìn)型，以緩進(jìn)型多見(jiàn)。

一、緩進(jìn)型高血壓

（一）早期表現(xiàn)早期多無(wú)癥狀，或在精神緊張，情緒激動(dòng)或勞累后感頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀，隨病程進(jìn)展血壓持續(xù)升高，臟器受累。

（二）腦部表現(xiàn)頭痛、頭暈常見(jiàn)。

高血壓危象，多由于情緒激動(dòng)，過(guò)度疲勞，氣候變化或停用降壓藥而誘發(fā)。血壓急驟升高，劇烈頭痛、視力模糊，心悸氣促，面色蒼白，耳鳴，眩暈，多汗并可出現(xiàn)急性心、腦、腎功能不全，應(yīng)迅速降壓治療。若血壓突然升高引起急性腦循環(huán)功能障礙，致使腦血管痙攣，腦水腫，顱內(nèi)壓增高者稱高血壓腦病，呈亞急性發(fā)作，從發(fā)病到癥狀明顯約需24－48小時(shí)。劇烈頭痛、視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過(guò)性偏癱、失語(yǔ)等。眼底可見(jiàn)小動(dòng)脈痙攣、視神經(jīng)乳頭水腫、出血及滲出物等。腦脊液壓力升高，經(jīng)降壓治療1－2小時(shí)后，頭痛與意識(shí)障礙可明顯好轉(zhuǎn)。

（三）心臟表現(xiàn)心肌肥厚的原因。形成高血壓性心臟病。早期，心功能代償，癥狀不明顯，后期，心功能失代償，發(fā)生心力衰竭。

（四）腎臟表現(xiàn)長(zhǎng)期高血壓致腎小動(dòng)脈硬化。腎功能減退時(shí)，可引起夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及紅細(xì)胞。尿濃縮功能低下，酚紅排泄及尿素廓清障礙。出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥。

（五）動(dòng)脈改變可形成主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。是高血壓病少見(jiàn)而嚴(yán)重的合并癥之一。

（六）眼底改變?cè)缙谝暰W(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣，動(dòng)脈變細(xì)。以后發(fā)展為視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄硬化，動(dòng)靜脈交叉壓迫。眼底出血或棉絮狀滲出。視神經(jīng)乳頭水腫為Ⅳ級(jí)改變。

二、急進(jìn)型高血壓也稱惡性高血壓，可由緩進(jìn)型突然轉(zhuǎn)變而來(lái)，也可起病即為惡性型?？砂l(fā)生在任何年齡，但以30－40歲為最多見(jiàn)。血壓明顯升高，舒張壓多在17.3Kpa(130mmHg)以上，有乏力，口渴、多尿等癥狀。視力迅速減退，眼底有視網(wǎng)膜出血及滲出，常有雙側(cè)視神經(jīng)乳頭水腫。迅速出現(xiàn)蛋白尿，血尿及腎功能不全。也可發(fā)生心力衰竭，高血壓腦病和高血壓危象，病程進(jìn)展迅速多死于尿毒癥。

惡性高血壓的診斷，可分為兩組：A組應(yīng)具備四個(gè)條件，①舒張壓持續(xù)在17.3Kpa(130mmHg)以上。②眼底改變四級(jí)。③急劇進(jìn)展的腎功能障礙（在六個(gè)月發(fā)展到腎功衰竭）。④血壓及腎功惡化的同時(shí)，大多有腦部癥狀及心力衰竭。B組①舒張壓16Kpa(120－130mmHg)。②眼底三級(jí)。③腎功能障礙。其余條件同A組。

高血壓病分期

第一期血壓達(dá)確診高血壓水平，臨床無(wú)心、腦、腎損害征象。

第二期血壓達(dá)確診高血壓水平，并有下列一項(xiàng)者①體檢、X線、心電圖或超聲心動(dòng)圖示左心室擴(kuò)大。②眼底檢查，眼底動(dòng)脈普遍或局部狹窄。③蛋白尿或血漿肌酐濃度輕度增高。

第三期血壓達(dá)確診高血壓水平，并有下列一項(xiàng)者；①腦出血或高血壓腦病。②心力衰竭。③腎功能衰竭。④眼底出血或滲出，伴或不伴有視神經(jīng)乳頭水腫。⑤心絞痛，心肌梗塞，腦血栓形成。

診斷及鑒別診斷

一、確定有無(wú)高血壓

二、鑒別高血壓的原因排除癥狀性高血壓

（一）腎臟疾病1．腎實(shí)質(zhì)病變2．腎動(dòng)脈狹窄

（二）內(nèi)分泌疾病1．嗜鉻細(xì)胞瘤90％發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，其余發(fā)生在交感神經(jīng)節(jié)及體內(nèi)其它部位的嗜鉻組織。由于瘤細(xì)胞分泌兒茶酚胺，可引起血壓高和代謝紊亂，表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)加重的高血壓。血壓升高急劇、頭痛劇烈、心悸、氣促、多汗、面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、血糖升高、惡心、乏力，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)天，發(fā)作間歇，血壓可正常。血壓增高期測(cè)定尿中腎上腺素，去甲腎上腺素或其代謝產(chǎn)物3－甲基－4羥苦杏仁酸（VMA），如顯著增高，提示嗜鉻細(xì)胞瘤。血壓增高期間可做酚妥拉明降壓試驗(yàn)。用酚妥拉明5mg，葡萄糖液90ml稀釋，收縮壓下降超過(guò)4.66Kpa(35mmHg)，舒張壓下降超過(guò)3.33Kpa(25mmHg)，且能維持3－5分鐘者為陽(yáng)性。正常人及高血壓病患者，使用酚妥拉明后血壓下降一般不超過(guò)4Kpa(30mmHg)。發(fā)作間歇，血壓正常者，可做組織胺激發(fā)試驗(yàn)，用磷酸組織胺0.01-0.02mg靜脈注射，如無(wú)反應(yīng)，可增加劑量。注射后，每分鐘測(cè)血壓一次，連續(xù)15分鐘。本病患者于注射后2分鐘內(nèi)血壓即可升高。如收縮壓上升大于原來(lái)水平8Kpa(60mmHg)以上，舒張壓升高大于5.3Kpa(40mmHg)，并持續(xù)5分鐘以上者為陽(yáng)性，提示有本病可能，也可做胰高血糖素試驗(yàn)，早晨禁食，靜脈注射胰高血糖素1mg，以后每分鐘測(cè)血壓一次，連續(xù)15分鐘，判斷標(biāo)準(zhǔn)與組織試驗(yàn)相同。本方法副作用少，假陽(yáng)性少。靜脈腎盂造影和腹膜后充氣造影可顯示腫瘤部位。B超檢查或計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）有確定診斷和腫瘤定位的價(jià)值。

2．原發(fā)性醛固酮增多癥本病多見(jiàn)于成年女性，有長(zhǎng)期血壓升高伴以頑固性低血鉀。由于腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌醛固酮增多，而引起高血壓，腎臟大量排鉀而發(fā)生低血鉀。神經(jīng)肌肉功能障礙，陣發(fā)性或持續(xù)性肌肉軟弱無(wú)力或麻痹。長(zhǎng)期大量失鉀可導(dǎo)致腎小管空泡樣變性，腎濃縮功能障礙，出現(xiàn)多尿、夜尿、煩渴、多飲。血鉀≤33.24mmol/24h(12ug/24h)，17羥類固醇正常，血漿腎素活性降低，安體舒通試驗(yàn)陽(yáng)性，腎上腺掃描或CT檢查，可發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)占位性病變，給本病的診斷提供了客觀證據(jù)。

3．皮質(zhì)醇增多癥由于腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，分泌糖皮質(zhì)激素過(guò)多，水鈉潴留而致血壓升高，向心性肥胖、滿月臉、多毛、皮膚細(xì)薄及紫紋、血糖升高。有以下特殊表現(xiàn)，一般診斷不難，要確診本病，尚需進(jìn)一步證明皮質(zhì)醇分泌過(guò)多或失去其正常的晝夜節(jié)律，即晨間分泌高于正常，晚上及午夜的分泌不低于正常或高于午后的分泌水平。24小時(shí)尿中17羥類固醇及17酮類固醇增多，地塞米松抑制試驗(yàn)及促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)陽(yáng)性，部分增生型病例的X線顱骨檢查可見(jiàn)蝶胺擴(kuò)大。也可用腎周圍充氣造影，以輔助診斷。

（三）妊娠毒血癥發(fā)生于妊娠后期3－4個(gè)月或分娩期及產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)。以高血壓，水腫和蛋白尿?yàn)樘卣?。重者抽搐、昏迷。若妊娠早期就發(fā)現(xiàn)血壓增高，則可能是高血壓病或繼發(fā)性高血壓合并妊娠。多有高血壓病史，尿蛋白較輕，可資鑒別。但高血壓病患者，在妊娠過(guò)程中，?？捎懈哐獕汉湍蚋淖兊膼夯?，也有統(tǒng)計(jì)表明高血壓病患者合并妊娠時(shí)，大約30％，發(fā)生妊娠毒血癥，診斷時(shí)可以考慮。

（四）血管病變先天性主動(dòng)脈縮窄，多見(jiàn)于青少年，男性多于女性。臨床表現(xiàn)為上肢血壓高，下肢血壓降低，形成反常的上高下低現(xiàn)象。由于下肢血供不足，可有下肢乏力、肢冷。主動(dòng)脈聽診區(qū)及肩胛間部可聞血管雜音，胸部X線片可顯示肋骨因受肋間側(cè)枝循環(huán)動(dòng)脈侵蝕而造成的切跡。主動(dòng)脈造影可明確診斷。多發(fā)性大動(dòng)脈炎是主動(dòng)脈及其分枝的非特異性炎癥，可致病變血管管腔狹窄。若病變波及主動(dòng)脈，也可出現(xiàn)上肢血壓高而下肢低。若病變波及腎動(dòng)脈，則致腎血管性高血壓，狹窄血管的相應(yīng)部位，可聞血管雜音，血管造影可明確診斷。

（五）顱腦疾病顱內(nèi)腫瘤、腦炎、顱腦創(chuàng)傷等引起顱內(nèi)壓增高者，均可引起高血壓，由于有神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，一般不難診斷。

本文轉(zhuǎn)自《高血壓主要表現(xiàn)與鑒別》王孟杰   副主任醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院  心血管內(nèi)科

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