導讀：本文節(jié)選自吳雄志先生所作《中醫(yī)脾胃病學》，此書指出人體氣化以中氣（脾胃）為根，陰陽（太陰、陽明）為常，三焦為道，升降出入為氣化的基本規(guī)律。提出三綱兩常大法，創(chuàng)造性地融陰陽辨證與三焦辨證于一爐，以陰陽定性，三焦定位，以寒熱溫涼調陰陽之氣，以升降浮沉復三焦氣化。對脾胃生理、病理與診法、治療進行了全面而深入的論述，并附秘方、驗方60余首，以飧讀者。

第一節(jié) 三綱說約

一、三才（天地人）

人與天地相參。故善言天者，必有驗于人；善言人者，必有驗于天。未識天道，焉知人理？

人法天地而生，以應生長化收藏。天在人為心肺（心肺屬上焦，居膈上。《經》云：“腰以上天氣主之，腰以下地氣主之。”）主生長；地在人為肝腎（肝腎屬下焦，居膈下），主收藏。歲以春為首，少陽（肝）春升之氣上升于天，至立夏少陰（心）火熾于太虛（天），草木茂盛，萬象更新。此所謂天以陽生陰長，故歲半以前（春夏）天氣主之，萬物生長，在乎升浮也。至秋而太陰（肺）肅殺之氣自天下行，至冬則少陰（腎）寒水之氣伏于土中，水冰地坼，萬物固密。此所謂地以陽殺陰藏，故歲半以后(秋冬）地氣主之，萬物收藏，在乎沉降也。故天地陰陽生殺之機在升降浮沉之間。木（肝）升則火（心）旺，金（肺）降則水(腎）生，此天（上焦心肺）地（下焦肝腎）交而萬物通也，是為天地互根之道。故陽火（心火，即君火，位于上焦屬陽）之根，本在于地下（相火，寄于肝，木生火，故上系于心），陰水（腎水，位于下焦屬陰）之本源在于天上（肺金，金生水，故云水出高源)。

天地陰陽升降之樞，在乎中氣（脾胃）。中氣運轉（脾升胃降），則水（腎）升火（心）降，是天地交泰；木（肝）隨水升則化而為火，金（肺）隨火降則化而為水，是水火即濟。故中氣者，天地陰陽升降之樞，互根之道。飲食入胃，其清氣輸脾轉肺歸心，上行春夏生長之令，分布薰蒸于皮膚腠理而滋養(yǎng)周身，乃清陽為天者也；升已而降，行秋冬收藏之令，其精封藏于肝腎，其濁轉輸大腸膀胱，傳化而出，乃濁陰為地者也。故人生于地，懸命于天，天地氣交，萬物始生。萬物皆以升降出人而應生長收藏，而脾胃乃升降之本，氣化之根。

虛損之病，有損陽損陰不同。損于陽者，自上而損，一損損于肺，故皮聚而毛落；二損損于心，故血脈虛弱不能榮于臟腑，婦人則月水不通；三損損于胃，故飲食不為肌膚。病過于胃則難治。治之以辛、甘、淡，升陽除濕。損于陰者，自下而損，一損損于腎，故腎痿，不能起于床；二損損于肝，故肝緩不能自收持；三損損于脾，故飲食不能消克也。病過于脾則難治。治之以酸、苦、咸，填精潛陽。然不論上損下?lián)p，總以顧護胃氣為本。

土者，生萬物而法天地?！峨y經·三十一難》曰：“三焦者，水谷之道路?！薄夺t(yī)學發(fā)明·三焦統(tǒng)論》曰：“三焦者，主持諸氣，以象三才之用，故呼吸升降，水谷往來，皆得此以通達”。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云：“天氣、人氣、地氣，乃三焦之氣，分而言之則異，其實一也，不當作異名異論而觀之?！?/p>

（一）上焦

《靈樞·營衛(wèi)生會》篇曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中”，《難經·三十一難》亦曰：“上焦者，在心下，下膈，當胃上口，主內而不出”，故口、咽、食管皆屬上焦，為水谷之道，主受納飲食?！峨y經疏注》云：“上焦者，其氣自下而上散于胸中，分布薰蒸于皮膚腠理?！薄鹅`樞·陰陽清濁》篇曰：“受谷者濁，受氣者清，清者注陰（太陰），濁者注陽（陽明），濁而清者，上出于咽……氣之大別，清者上注于肺，濁者下走于胃?！彼扔裳嗜宋福该谠闫?，蒸津液，化其精微上出于咽，注于肺脈，散布胸中，分布薰蒸于皮膚腠理，如霧露之溉?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》篇曰：“上焦如霧。”《靈樞·決氣》篇曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，薰膚、充身、澤毛，若霧露之溉?！薄杜R證指南醫(yī)案》云：“上焦之病，都是氣分。”肺居上焦，主一身之氣，宣發(fā)散布脾精胃液于周身皮毛，故上焦為太陰肺所主。

(-二）中焦

《靈樞·營衛(wèi)生會》篇曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此?！薄峨y經·三十一難》曰：“中焦者……主腐熟水谷“，故中焦實包括胃與小腸，屬陽明胃與太陰脾（小腸屬脾，見本章附論），陰陽相濟而主腐熟運化、升清降濁?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》篇曰：“中焦如漚”是也。

（三）下焦

《靈樞·營衛(wèi)生會》篇曰：“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下大腸，而成下焦，滲而倶下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉”?！峨y經·三十一難》曰：“下焦者，當膀胱上口，主分別清濁。”《類經》注曰：“其言上口者，以滲入處為言，非真謂有口也。”故下焦當指陽明大腸，主傳導，出而不入?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》篇曰：“下焦如瀆”是也。

二、三脘

《醫(yī)碥》云：“上脘名賁門，在臍上五寸。”主受納。《臨證指南醫(yī)案》云：“大凡受納飲食，全在胃口。”“噦逆舉發(fā)，湯食皆吐，病在胃之上脘?！薄夺樉拇蟪伞芬嘣粕想渲鳌胺竾I吐食不下?！薄夺樉募滓医洝吩疲骸爸须湟幻珎}，胃募也，在上脘下一寸，屬心蔽骨與臍之中?！毕喈斢诂F(xiàn)代醫(yī)學所謂之胃體部?！峨y經·三十一難》云主“腐熟水谷”，《針灸大成》云主“食飲不化”。下脘別名幽門，《針灸大成》云：“在建里下一寸，臍上二寸，穴當胃下口，小腸上口，水谷于是入焉?！敝魍ń?。《素問·調經論》曰：“上焦不行，下脘不通?！薄鹅`樞·五味論》亦云：“苦人下脘，三焦之道皆閉而不通，故變嘔?！笨梢?，胃主受納腐熟，以通降為順，而胃之功能實分屬于三脘。

現(xiàn)代醫(yī)學對胃亦有相似認識。胃上緣有胃膈韌帶，下緣有肝十二指腸韌帶。胃迷走神經分出分支支配賁門及胃底，主干沿胃小彎下行在角切跡處形成鴉爪支配胃竇及幽門。胃左動脈（胃的靜脈與動脈伴行）分出分支供應食管、賁門，胃網膜右動脈及胃網膜左動脈供應胃竇、幽門及胃體，在胃底處的血液由胃短動脈供應。胃的外分泌腺有賁門腺，位于賁門部，為粘液腺；胃體的腺體為泌酸腺，分泌鹽酸與胃蛋白酶原，有助于食物的消化；幽門腺，分布于幽門部，是分泌堿性液體的腺體。胃的運動在胃底部以容受性舒張為主，其主要功能是貯存食物。胃體緊張性收縮的主要功能是磨碎食物，使食物與胃液充分混和，以形成食糜。胃的蠕動運動在胃竇部明顯加強，有利于將食糜排至十二指腸，因此有幽門泵之稱。食物刺激胃竇粘膜釋放胃泌素，提高幽門泵的活動，促使幽門擴約肌舒張。胃壁肌層由三層平滑肌組成，自外向內依次為縱層、環(huán)層與斜纖維。環(huán)層最發(fā)達，在幽門處特別增強，形成幽門擴約肌，有延緩胃內容物排空和防止腸內容物逆流至胃的作用。在選擇性迷走神經切除術后，胃竇部由于失去了迷走神經的支配而易發(fā)生胃竇潴留。此外，胃底存在鼓音區(qū)，充以空氣，且鼓音區(qū)的大小受周圍組織或臟器功能的影響?？梢姡F(xiàn)代醫(yī)學對胃的認識亦表明賁門與胃底、胃體、胃竇與幽門其生理病理有明顯不同。

胃底亦有部分腺體有泌酸功能，體現(xiàn)了胃的受納功能對胃腐熟活動的影響。胃體亦可發(fā)生容受性舒張，說明胃的腐熟活動可影響胃的受納功能。食物刺激胃竇部分泌胃泌素，胃泌素作用于胃體腺體進而造成胃酸分泌的增加，表明胃的通降功能亦能影響胃的腐熟活動?？梢娚想洹⒅须?、下脘主受納、腐熟、通降的功能既各自獨立又相互影響。

三脘受納、腐熟、通降的功能實即三焦如霧、如漚、如瀆的功能?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》篇曰：“上焦者，出胃上口……中焦亦并胃中，出上焦之后?！薄峨y經·三十一難》曰：“上焦者……當胃上口……中焦者，在胃中脘”。李東垣《活法機要·吐證》云：“上焦在胃口，上通于天氣，主納而不出；中焦在中脘，上通天氣，下通地氣，主腐熟水谷；下焦在臍下（誤，當為下脘，東垣下文云：‘下焦吐者……其證朝食暮吐，暮食朝吐。’《醫(yī)學心悟·麵》云：‘槁在下脘者，食雖可入，久而復出?！毒霸廊珪吩唬骸艉谙陆箘t朝食暮吐，或暮食朝吐，乃以食入幽門，丙火不能轉化，故久而復出。’實即今西醫(yī)所謂之幽門梗阻，故下焦當指下脘），通于地氣，主出而不納。”又云：“上焦吐者，皆從于氣，氣者天之陽也……中焦吐者，皆從于積，有陰有陽……下焦吐者，皆從于寒（寒者地之陰也），地道也。”唐宗海謂“心下屬陽明中土，乃水火血氣上下往來之都會也?！惫手须涓熘?，不但有賴于胃陽之溫運，而且有賴于胃陰之濡潤?！捌┤绺兄箫?，釜底無火固不熟，釜中無水亦不熟也?！保ā堆C輪;》故化谷以氣，不離胃陽之氣；化谷以汁，不離胃陰之汁?，F(xiàn)代醫(yī)學認為胃的消化功能，不僅有賴于胃動力，而且有賴于胃分泌，說明中脘腐熟水谷需陰陽相濟，病則天地不交、陰陽逆亂而為痞。故三脘應三焦而法天地（三才）。

《經》云：“三焦者，元氣之別使也?！毙摹⒎?，口、咽、食管，上脘，皆屬上焦，法天，為陽；脾、胃，胃、小腸，中脘，皆屬中焦，法人，含陰陽相濟之象；肝、腎，大腸、肛門，皆屬下焦，法地，為陰。故三才、三焦、三脘，名異而實同，分而言之者三，合而言之者一。

五臟之中，《內經》對心、肝、肺、腎四臟的位置形態(tài)均有較為詳盡的論述，但對脾的敘述則較為簡略，僅在《素問·太陰陽明論》中提及“脾與胃，以膜相連耳”以及在《素問·金匱真言論》中說：“腹為陰，陰中之至陰，脾也”，故引起后世醫(yī)家頗多爭議。筆者認為，中醫(yī)臟象之脾當為今解剖之脾、胰、小腸三臟功能的合稱。就今解剖之脾與臟象之脾而言，《內經》以后醫(yī)家多以為“脾居胃上，形如刀鐮”。至于胰，自《難經》提出“脾有散資半斤”以來，后世醫(yī)家據(jù)此多認為胰屬于脾。筆者認為：脾氣之功能，實與解剖之脾關系最切，與今西醫(yī)認為脾為人體重要的免疫器官相似。脾陰之功能，實與胰相關。唐宗海云:“津液尤是融化水谷之本”、“若脾陰不足，津液不能融化水谷”、“胃之化谷，乃胃汁化之，并有甜肉汁、苦膽汁，皆入腸胃化谷，所謂汁者，即予所謂津液也。”(《血證論》)。今西醫(yī)亦認為胰腺為人體最重要的消化腺。而脾陽運化之所在小腸，脾陽升清，實為小腸泌清。

細察經旨，《內經》對小腸屬脾實已有述及?！端貑枴ぬ庩柮髡摗氛f：“脾與胃，以膜相連耳?！苯窠馄手?、胰、小腸均與胃以膜相隔。小腸之上口即胃之下口，中有網膜將胃與小腸相隔?！秲冉洝吩疲骸捌⒅鞲??！焙笫姥陨俑箤偬?，少腹之位置，正當小腸之位。《素問·太陰陽明論》說：“陽道實，陰道虛?！蔽概c大腸同屬陽明陽道，則太陰陰道舍小腸為何物？《素問·金匱真言論》說：“夫言人之陰陽，則外為陽，內為陰?！蔽概c大腸同居小腸之外而為陽道（陽明），小腸居中正屬陰道(太陰《素問·太陰陽明論》說：“太陰陽明為表里，脾胃脈也，生病而異者何也？

岐伯曰：“陰陽異位，更虛更實?！毙∧c屬太陰而居陽明胃與大腸之間，正含陰陽異位之象（陽明胃——太陰脾——陽明大腸)?！端貑枴の宀貏e論》說：“平人胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更實更虛，故得上下?！鼻笆鎏庩柮鞲摳鼘崳笫鑫改c更實更虛，故太陰脾當指小腸而言。

《醫(yī)述》云：“脾者，卑也，裨助胃氣以化谷也。”高者為尊，低者為卑，故脾之位置當在胃之下?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉稟之官，五味出焉；大腸者，傳道之官，變化出焉；小腸者，受盛之官，化物出焉?！倍锛次逦冻鲅芍??！端貑枴ち?jié)臟象論》說：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉稟之本，營之居也，名曰器，傳化糟粕，轉味而人出者也?！奔仍破椤皞}稟之官”，顯然是一空腔器官，故“名曰器，傳化糟粕，轉味而人出者也?！惫势⑦\化之處實在小腸?，F(xiàn)代醫(yī)學認為：小腸為食物消化與吸收的最重要場所。小腸泌別清濁，清者吸收入血?！鹅`樞·決氣》篇云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！惫市∧c泌清即脾主升清?！秱骼碚摗吩疲骸凹s者，約結之約，又約束也……今胃強脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱致小便數(shù)而大便硬，故曰其脾為約?！惫势⒓s證的實質為小腸泌別清濁功能失常，致水液偏滲膀胱所致。故小腸的功能實屬于脾。脾主運化，運指磨運，化有變化與傳化二意。脾主運化，故小腸為受盛之官，化物出焉；脾主升清，故小腸泌別清濁，主液。

《素問·太陰陽明論》曰：“陽道實，陰道虛。”既言脾病多虛，胃病多實。驗之臨床，小腸之病亦多虛多濕，與《素問·六微旨大論》所云：“太陰之上，濕氣治之”,相合?！秱摗芬愿?jié)M時痛，自利不渴為太陰病，腹痛而伴自利，當屬消化道疾病,腹部消化道除陽明胃與大腸外為小腸，故小腸之病每見腹痛下利之證。如十二指腸球部潰瘍，癥見空腹痛、夜間痛，屬中醫(yī)所謂饑痛隱隱，時腹自痛，多以歸芪建中湯、理中湯類方治之。又如中醫(yī)消化道出血（小腸出血），多屬中醫(yī)臟毒遠血之類，治方多以黃土湯、歸脾湯之類。又如小腸性腹瀉，多屬脾虛飧泄，治以參苓白術散輩。《圣濟總錄》論小腸有寒時說：“小腸者，受盛之官，化物出焉，承奉胃司，受盛糟粕，受巳變化傳于大腸，是謂化物而出也。其經有寒，則亦傳于大腸，故化物難而大腸中懊痛，便痢赤白，脈經謂小腸寒則令人下重便膿血者也”。又論及脾臟虛冷泄痢時說：“水谷人胃，脾為行之，移寒入于大腸，大腸得冷則不能固斂，故為泄痢。”《諸病源候論》亦云：“脾主消水谷，胃為水谷之海。脾虛寒氣積久，脾氣衰弱，故食不消也；而冷移于大腸，大腸為水谷糟粕之道路，虛而寒冷，故寒之痢也。”所述脾與小腸之病，其病因病機癥狀何其相似。

《素問·五藏別論》云：“黃帝問曰：余聞方士，或以腦髓為藏，或以腸胃為藏，或以為府，敢問更相反，皆自謂是，不知其道，愿聞其說。”說明古人對小腸的臟腑屬性即頗多爭議。其實《內經》將膽以其瀉而不藏歸六腑之一，又因其藏而不瀉歸奇恒之腑，即說明臟腑之間，未必皆能截然劃分，以致《素問·六節(jié)臟象論》將心肝肺腎并論而將脾與胃大腸小腸并列，而《素問·五臟別論》又據(jù)小腸有別濁之功，傳化物而不藏，將其歸人六腑之一。其實小腸泌別清濁，清者吸收，即有收藏之意，濁者下行，亦有傳化之功，就其泌清而言，實即脾臟升清之功，就其別濁而言，實即腸腑傳化之功。《素問·六節(jié)藏象論》說：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣?！蔽笇倭?，何以能藏？故小腸實有收藏之功。由于小腸兼有臟腑兩種功能屬性，故《內經》為臟腑分類及經絡配屬的需要，將小腸歸于六腑之一，以致后世對脾與小腸的認識頗多似是而非之處。如以為解剖之脾有運化之功而言“脾居胃上，形如刀鐮，聞聲則動，動則磨胃而主運化”，《醫(yī)林改錯》對此辨之甚明：“嘗聞古人臟腑論及所繪之圖，立意處處自相矛盾，如古人論脾臂，脾屬土，土主靜而不宜動。脾動則不安。既云脾動則不安，何得下文又言脾聞聲而動，動則磨胃化食，脾不動則食不化，論脾之動靜，其錯誤如此?！爆F(xiàn)代醫(yī)學認為：解剖學所謂之脾顯然無“聞聲而動.，動則磨胃化谷”的功能。脾陽化谷，實就小腸蠕動消化功能而言。又如對小腸泌別清濁而兼有傳化收藏功能認識不夠，以致云小便淋漓赤痛為小腸實熱，其病因病機及臨床表現(xiàn)實與膀胱濕熱無二。凡此種種，均不利于中醫(yī)理論及臨床學術發(fā)展，理當澄清。

無門醫(yī)述宗旨：

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