古醫(yī)學(xué)研習(xí)會(huì)第43期

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整理/古中醫(yī)學(xué)社

導(dǎo)讀：任何一門(mén)技能，最重要同時(shí)也最難的就是入門(mén)，中醫(yī)當(dāng)然也不例外。所謂師父領(lǐng)進(jìn)門(mén)，修行在個(gè)人。入門(mén)的內(nèi)容應(yīng)是此門(mén)學(xué)科的根基、綱領(lǐng)、原則和規(guī)律，只有掌握了這些知識(shí)，才能舉一反三，才不會(huì)陷入萬(wàn)象而迷失方向。我們推薦的學(xué)習(xí)方法就是總——分——總。學(xué)脈法不建議一上來(lái)就學(xué)28脈、背脈決，這些內(nèi)容當(dāng)然也很重要，但更應(yīng)該先學(xué)原理、本質(zhì)性的東西，打好地基后再用豐富的脈象造高樓。本文的脈法指的是傳統(tǒng)寸口脈法，不涉及微觀脈法與情志脈。

一、脈法原理
    1、寸口脈可以反映全身情況的原理：手太陰肺經(jīng)與繞動(dòng)脈在寸口處吻合，肺朝百脈，肺經(jīng)把全身氣機(jī)信息“印”在繞動(dòng)脈上，故我們可以通過(guò)把寸口脈感知全身的信息。
    中醫(yī)四診最重要的目的即感知對(duì)方的氣機(jī)狀態(tài)、找到病機(jī)。其中脈診是最便捷、直觀、系統(tǒng)的診法。
     2、四時(shí)脈的原理及含義：脈能直接反映人體氣機(jī)變化，而人體的氣機(jī)又受宇宙能量的影響。地球的傾斜角、公轉(zhuǎn)、自轉(zhuǎn)使地球接受太陽(yáng)的能量不均勻，故而產(chǎn)生了四季與晝夜。人生活在地球上，與地球同步地在不同時(shí)間擁有不同的能量狀態(tài)，由此也產(chǎn)生了不同的脈象。
    正常人春季脈胃微弦、夏胃微鉤、秋胃微毛、冬胃微石。正常人的脈是以胃氣為前提的，這代表一種柔和、均勻的土氣，一年四季都有。春微弦，是剛剛告別寒冷的冬季，萬(wàn)物開(kāi)始復(fù)蘇的征象。氣機(jī)開(kāi)始生發(fā)，但環(huán)境還有一點(diǎn)兒冷，生發(fā)的并不那么痛快。夏微鉤是萬(wàn)物繁茂盛長(zhǎng)的象。鉤就是洪，來(lái)盛去衰，氣恨不得太多，像噴泉似的往外冒。秋微毛是豐收之象。毛即浮，此時(shí)氣也還很多，還在外散，但比夏季少，秋老虎的感覺(jué)。冬微石是萬(wàn)物收藏之象。石即營(yíng)，氣機(jī)從各個(gè)方向內(nèi)縮，聚攏之后藏于內(nèi)部的氣是很有力的，能量呈蓄積狀態(tài)。四季脈象不是截然分開(kāi)的，而是連續(xù)、過(guò)渡的，弦鉤毛石只是圓的四個(gè)點(diǎn)，把它們連在一起畫(huà)出的這個(gè)圓才是脈在四季的真實(shí)變化。大自然在一年中生長(zhǎng)收藏，造就了繽紛多彩的世界，人亦如此，而脈正是直接反映了這種變化。

二、正常脈象

    知常達(dá)變，是中醫(yī)診斷的基本原則之一，望聞問(wèn)切四診，均不離此，而脈診尤是。診脈之前，心中要牢固有常脈之概念。脈診之常體現(xiàn)如何？

    1、天人相感，脈與四時(shí)相應(yīng)。如當(dāng)下冬季之脈，應(yīng)以偏沉為主，然隨節(jié)氣之不同，又稍有動(dòng)態(tài)變化。診脈時(shí)，病人之脈先與四時(shí)常脈相參，是否相應(yīng)？這是最大的格局。

    2、脈與形氣相符。胖人之脈偏粗、偏沉，瘦人之脈偏細(xì)弦、偏浮。身高者脈長(zhǎng)，身矮者脈短。男人之脈，右脈當(dāng)較左脈有力，女人之脈，左脈當(dāng)較右脈而實(shí)。

    3、脈之有胃神根。脈來(lái)從容和緩、柔和而有力，尺脈可，沉取可。

    4、脈中氣機(jī)升降出入格局正常。左右六部脈無(wú)明顯浮沉、虛實(shí)、遲數(shù)之別。常脈了然后，方可知常以衡變，進(jìn)一步去候脈以診之?dāng)嘀?/p>

三、脈診可獲得的信息

    中醫(yī)診斷所獲的諸多信息，不外乎正氣、邪氣兩方面。正氣者，氣血陰陽(yáng)之多少（儲(chǔ)備）、氣機(jī)升降出入之勢(shì)態(tài)（運(yùn)轉(zhuǎn)），邪氣者，氣郁、痰濕、瘀血、六淫等。脈學(xué)的重要性及完備性在于，從脈診中可以較全面地獲得正、邪兩方面的信息，佐以舌象、望診，參以簡(jiǎn)潔而針對(duì)性的問(wèn)診，辨證準(zhǔn)確則十之八九。

    1、正氣

    ⑴  氣血陰陽(yáng)之多少（正氣儲(chǔ)備——儲(chǔ)備資金）

    陽(yáng)主動(dòng)，有力無(wú)力即是陽(yáng)的體現(xiàn)。脈無(wú)力、脈來(lái)遲緩，即是陽(yáng)氣不足；脈搏動(dòng)從容有力，即是陽(yáng)氣充足。陰主靜、陰成形，脈之粗細(xì)即是陰分多少的體現(xiàn)。脈整體偏細(xì)，即是陰分不足；脈形寬而柔和，即是陰分充足。（脈之粗細(xì)亦當(dāng)結(jié)合人之形體胖瘦，以形氣相符者順，以形氣不相符者逆）

正氣充足者，脈下感覺(jué)如充盈、飽滿(mǎn)、圓潤(rùn)之氣球，而不失柔和；正氣不足者，脈下感覺(jué)如塌癟之棉球，虛軟無(wú)力。

    左脈主血，右脈主氣。左脈明顯弱于右脈者，血少氣盛，女性尤是；右脈明顯弱于左脈者，氣弱血旺，男性尤是。（此氣盛者，非氣足也，而是氣滯、氣逆、氣不順也；此血旺者，非陰血足也，而是陽(yáng)氣推動(dòng)無(wú)力、陰性物質(zhì)堆積，陰成形也）

    寸尺而言，寸脈主陽(yáng)，尺脈主陰。寸脈較尺脈明顯弱者，氣不升、氣不足也；尺脈較寸脈明顯弱者，陰血不足也。

總之，脈下感覺(jué)無(wú)力、虛軟、右脈較左脈弱、寸脈較尺脈弱者，主陽(yáng)氣不足；脈下感覺(jué)細(xì)弦、虛軟、左脈較右脈弱、尺脈較寸脈弱者，主陰血不足。

    ⑵氣機(jī)升降出入之勢(shì)態(tài)（正氣運(yùn)轉(zhuǎn)-——流動(dòng)資金）

正氣運(yùn)轉(zhuǎn)正常時(shí)，氣機(jī)升降出入有度，則脈下整體感覺(jué)相對(duì)平衡，寸關(guān)尺、左右脈無(wú)明顯浮沉及強(qiáng)弱差異；當(dāng)氣機(jī)升降出入異常，則表現(xiàn)為較明顯的脈勢(shì)。常見(jiàn)脈勢(shì)為上越、下陷、中郁等。

    2、邪氣

    邪氣在脈象中的表現(xiàn)，可從脈象、郁脈點(diǎn)或特異點(diǎn)去感知。

    ⑴脈象

    從脈象可以定邪氣之性質(zhì)。如脈弦者，易氣郁；脈弦偏數(shù)者，易氣郁化火；脈澀者，多氣血不暢而血瘀；脈滑者，易化痰熱；脈濡緩粗大、邊界欠清者，易留濕邪；脈緊者，易有寒邪，等等。

    ⑵  郁脈點(diǎn)或特異點(diǎn)

    郁脈點(diǎn)，即脈下某部粗大欠暢之處。特異點(diǎn)，即脈下某處獨(dú)異，或獨(dú)大、或獨(dú)小、或獨(dú)弦、或獨(dú)弱、或獨(dú)亢等。郁脈點(diǎn)和特異點(diǎn)是邪氣干擾人體最突出的部位，也是形成脈勢(shì)之關(guān)鍵所在。

    3、確定治法

    根據(jù)脈診所得信息，確定治法時(shí)，正氣為本，邪氣為標(biāo)。一般當(dāng)正氣儲(chǔ)備尚可，以調(diào)氣機(jī)、調(diào)脈勢(shì)為主，順其性；當(dāng)正氣儲(chǔ)備明顯不足時(shí)，以補(bǔ)養(yǎng)為主，補(bǔ)氣血陰陽(yáng)，養(yǎng)其真，兼以調(diào)氣機(jī)而順其性。至于邪氣，則根據(jù)邪氣之性質(zhì)、所在部位而調(diào)之。調(diào)脈勢(shì)時(shí)，當(dāng)兼顧臟腑之五行生克、氣機(jī)周流循環(huán)之理。

四、脈中氣機(jī)升降出入
    1、氣機(jī)的表現(xiàn)形式

    ⑴散斂

    脈往外搏動(dòng)即氣的外散，往內(nèi)回收即氣的內(nèi)斂，這代表氣的盈縮。一般情況下，人體氣機(jī)是收支平衡的，在氣過(guò)多的情況下散大于斂，如洪脈；氣過(guò)少時(shí)會(huì)斂大于散，這是人體自我保護(hù)機(jī)制。
    ⑵浮沉

    與前者類(lèi)似，只是散斂強(qiáng)調(diào)動(dòng)勢(shì)，浮沉強(qiáng)調(diào)脈位，但都是反映一氣盈縮的。
    ⑶升降

    左脈主升、主督脈、背部，右脈主降、主任脈、腹部。左右手脈構(gòu)成人氣機(jī)之最大循環(huán)，此時(shí)左右手脈為一整體，左升右降，故雙手診脈不可不知也。
    左脈主血，因?yàn)殛幮缘奈镔|(zhì)才是要往上升的，地氣上為云，陰如果不升，陰中無(wú)陽(yáng)，陰既是死陰。此升，以腎陰為源，以腎陽(yáng)為動(dòng)力，賴(lài)肝氣調(diào)達(dá)、脾氣健升，最終升而化為心火。然升中亦有降，心火隨肺之?dāng)拷?、胃之通降而下潛于“土系統(tǒng)”，進(jìn)一步與腎陽(yáng)聯(lián)系轉(zhuǎn)化。

    右脈主氣，因?yàn)殛?yáng)是要往下降的，天氣下為雨，陽(yáng)如果不降，陽(yáng)中無(wú)陰，陽(yáng)即孤陽(yáng)，很快就會(huì)消散。此降，主要賴(lài)肺氣之?dāng)拷怠⑽改c之通降，進(jìn)一步與腎陰聯(lián)系轉(zhuǎn)化。然降中有升，腎陽(yáng)暖脾土，脾土生肺金。

    陰升到頂就變成了陽(yáng)，陽(yáng)降到底就變成了陰。陰陽(yáng)本就無(wú)法截然分開(kāi)，只是能量狀態(tài)的不同，循環(huán)往復(fù)，如環(huán)無(wú)端。

    2、脈勢(shì)

    脈勢(shì)是脈的整體趨勢(shì)，為氣機(jī)升降出入異常的宏觀表現(xiàn)，往往通過(guò)總按即可得知，通過(guò)感知脈勢(shì)，可以掌握氣機(jī)大方向。

寸       關(guān)      尺

     ⑴  ?。涸诖怪辈课幻}上大下小，浮取大、中取可、沉取弱。此為出太過(guò)，入不及，為陰分不足、陰不涵陽(yáng)、陽(yáng)分偏亢。推理癥狀：頭暈、頭痛、肢體震顫、腰酸腿軟、失眠多夢(mèng)、舌紅少苔等。治則：斂陽(yáng)，補(bǔ)陰以配陽(yáng)，如鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。

    ⑵  沉：垂直部位脈上小下大，浮取弱，中取可，沉取大而有力。出不及，入太過(guò)，陰?kù)o有余，陽(yáng)動(dòng)不足。推理癥狀：雙腿沉重、倦怠乏力、健忘、頭昏沉沉、頸部不適、白帶多、大便溏黏、舌苔白膩等。治則：泄陰，補(bǔ)陽(yáng)通陽(yáng)，如升陽(yáng)益胃湯。

    ⑶  上越：脈浮取寸有，中取寸關(guān)有，沉取僅得尺脈有（或脈位無(wú)明顯改變，但能感覺(jué)到上沖的趨勢(shì)）——即升太過(guò)，降不及。尺無(wú)陽(yáng)脈，其陽(yáng)氣浮于上，故寸脈亢而尺脈弱。治則：收斂氣機(jī)，兼培補(bǔ)下元。

    左脈上越，即左脈升發(fā)太過(guò)。左脈以升為主，上越者，其升太過(guò)。主要責(zé)之肝陽(yáng)偏亢。推理癥狀：急躁易怒、頭脹疼，后頸部發(fā)脹不適；心煩失眠、小便黃口苦；腰酸腿軟等。治則：平肝斂降，如天麻鉤藤飲。

    右脈上越，即右脈肅降不及反而上逆。右脈以降為主，上越者，不降反逆，反作也。主要責(zé)之為肺胃氣逆，任脈不降。推理癥狀：面油多、脫發(fā)、鼻干夾血絲、咽炎，膽胃食道上泛癥，便秘，冬天腳冷，痛經(jīng)，月經(jīng)量少等。治則：降逆和胃，如溫膽湯。

    ⑷  下陷：浮取得尺脈，中取得關(guān)尺脈，沉取使得寸脈有（或脈位無(wú)明顯改變，但能感覺(jué)到脈很懶）——即升不及，降太過(guò)。寸無(wú)陽(yáng)脈，其陽(yáng)氣郁于下，故寸脈沉弱而尺脈浮亢。治則：補(bǔ)氣升提。

    左脈下陷：肝郁、肝氣升發(fā)不及，木不生火；濕阻氣陷。推理癥狀：悶悶不樂(lè)、納差喜暖食、面部長(zhǎng)斑、后頸背發(fā)僵發(fā)緊、便溏等。治則：疏達(dá)肝氣，祛濕升陽(yáng)，如柴胡桂枝湯。

    右脈下陷：濕阻氣陷，脾氣不升，腸積。推理癥狀：腹脹納呆、腿沉重、女性白帶多、男性前列腺異常、老年人肛周濕癢；胸悶氣短；頭昏不清、頭暈、記憶力下降。治則：化濕升陽(yáng)，健脾和胃，如補(bǔ)中益氣湯。

     ⑸  中郁：浮取先得關(guān)脈，中取寸關(guān)尺皆有，沉取又只有關(guān)脈——即升降失常，氣機(jī)郁于中。陽(yáng)氣郁于中焦。

    雙關(guān)郁大，肝膽脾胃氣機(jī)郁滯也。推理癥狀：腹大，胸悶氣短，不易知饑、胃脹、痞滿(mǎn)等。加強(qiáng)版逍遙散主之。

 
    3、脈中小格局
    脈勢(shì)有助于我們找到治療大方向，但細(xì)化和具體用藥還得從小格局入手，小格局往往通過(guò)單按得知。
    常用的小格局為五行對(duì)應(yīng)，左脈心肝腎，右脈肺脾命門(mén)。

    腎水上濟(jì)肝陰，肝陰上濟(jì)心陰；腎陽(yáng)助肝陽(yáng)，肝陽(yáng)助心火；腎陽(yáng)暖脾陽(yáng)，脾土生肺金；心陽(yáng)助腎陽(yáng)，肺陰滋腎陰。

    左右寸關(guān)尺分別對(duì)應(yīng)五臟及六腑，五臟之間有生克制化，臟與腑也表里溝通。在什么部位見(jiàn)到何種脈象即要思考其對(duì)應(yīng)的臟腑出現(xiàn)了什么問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題的根源在哪里，又會(huì)對(duì)其他的臟腑帶來(lái)何種影響。如左寸浮大，常見(jiàn)失眠、心煩，而左寸浮大的原因除了本身心陰不足心火旺盛外，還有可能是肝火過(guò)旺，母病及子，甚至也有可能是腎陰不足，相火偏亢引起。而左寸浮大又會(huì)使心火失于斂降，造成下焦腎陽(yáng)不足，證見(jiàn)上熱下寒。這些不同的病機(jī)當(dāng)然需要用不同的方劑和藥物來(lái)治療。教材里把一個(gè)病分成好幾個(gè)證型，學(xué)生們就去死記硬背，套用證型，其實(shí)臟腑之間的關(guān)系非常密切，很多看似不同的證型其實(shí)都是連鎖反應(yīng)。只要你對(duì)醫(yī)理非常熟悉，通過(guò)脈診、問(wèn)診、望診來(lái)尋找蛛絲馬跡，找到病機(jī)，就能自然而然地解決問(wèn)題。這方面的提升需要精研醫(yī)理，再熟悉脈決，明白何脈在何位有何主治，才能應(yīng)用自如。 

    通過(guò)脈診感知脈勢(shì)以及氣血陰陽(yáng)盛衰，此時(shí)我們心中已有方向，然后再根據(jù)小格局分析具體病情，就可以處方用藥。

五、構(gòu)成脈象的基本要素

    脈其實(shí)不止28種，脈的變化太多了，我們必須找到定義脈的規(guī)律，這樣才不會(huì)迷失在浩瀚的脈海中。
    1、脈率：數(shù)、遲等。

    2、脈律：結(jié)、代等。

    3、脈位：浮沉等。

    4、脈體：大、細(xì)等。

    5、脈力：虛實(shí)等。

    6、流暢度：滑澀等。

    7、緊張度：弦緊等。

    8、動(dòng)勢(shì)：洪微等。

    脈都是由這些基本元素組成的，而每一個(gè)元素都有其含義，只要學(xué)透了這些脈理內(nèi)容，頭腦中便可以忘卻脈象，把到一種脈就拆解為基本元素，然后病機(jī)自明。

六、診脈方法

    1、定位：在橈骨莖突所對(duì)應(yīng)的脈管段尋找脈力最強(qiáng)點(diǎn)，此點(diǎn)對(duì)應(yīng)橈骨莖突中間點(diǎn)而不是最高點(diǎn)，即最高點(diǎn)往尺部移一點(diǎn)。中指定關(guān)后食指放在關(guān)與第一道腕橫紋中點(diǎn)。無(wú)名指按寸與關(guān)的比例找到尺部。

    2、循脈：先總按，由浮到沉、由沉到浮，三個(gè)手指以相同的力度逐層取脈，這是常用的總按。還有一種總按是三指分別取到寸關(guān)尺三部脈力最強(qiáng)點(diǎn)。單按：每個(gè)手指單獨(dú)在所在部位由浮到沉、由沉到浮循脈。最后再總按。

    3、候脈：把到脈后，不要馬上分析寸關(guān)尺浮中沉，先放松身心，手底下摸著，但是精神是放空的，靜靜的不要去思考，只是去感受脈的氣息，然后再去分析脈勢(shì)脈象。先感性再理性，我們雖然把重心放在脈的理性分析上，但也不要忽視訓(xùn)練感知能力。

    4、對(duì)比：左右脈、寸尺脈、對(duì)角線(xiàn)對(duì)比分析。

     本文所講均為脈理層次，脈理是脈學(xué)之核心。師有言：“不要死在脈象下，要活在脈理中”。待脈理漸明，再去體會(huì)、感受、思考28脈象，將脈理與脈象融會(huì)貫通，始得脈診之全貌。脈學(xué)若通，醫(yī)理也漸圓融，我們于傳統(tǒng)中醫(yī)之信念，始于脈，受益于脈，愿與諸君互勉共進(jìn)。