下尿路癥狀(LUTS)是老年男性常見的主訴，可分為儲尿期、排尿期和排尿后癥狀。儲尿期癥狀包括尿頻、尿急、尿失禁及夜尿增多等；排尿期癥狀包括排尿躊躇、困難及間斷排尿等；排尿后癥狀包括排尿不盡、尿后滴瀝等。引起LUTS的原因主要與前列腺疾病相關(guān)?！独夏耆肆夹郧傲邢僭錾Y/下尿路癥狀藥物治療共識（2015）》討論的是BPH導致的LUTS，為與其他病因區(qū)別而并定義為BPH/LUTS，指南君將主要內(nèi)容整理如下。

BPH/LUTS的診斷和評估

共識推薦進行如下評估：詢問病史、體格檢查(直腸指診)、前列腺B超和尿流率、尿常規(guī)、殘余尿量及血清前列腺特異性抗原(PSA)等。

BPH/LUTS癥狀的評估目前主要依據(jù)國際前列腺癥狀評分表(IPSS)，其常與生活質(zhì)量評分(QoL)同用，見表1，分越高，患者的生活質(zhì)量越差。

直腸指診是重要檢查項目之一，可了解前列腺的大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)和壓痛、中央溝是否變淺或消失及肛門括約肌張力情況。

超聲檢查可了解前列腺形態(tài)、大小、有無異常回聲、突入膀胱的程度，還能精確測定前列腺體積。

尿流率檢查主要指標有兩項：最大尿流率(Qmax)和平均尿流率，其中前者更重要。尿量在150～200 ml時進行檢查較為準確，重復檢查會增加可靠性。

藥物治療

一、α₁受體阻滯劑應(yīng)用建議

推薦使用α₁受體阻滯劑治療BPH/LUTS，適用于有中-重度LUTS患者。目前主要應(yīng)用的藥物如下。

(一)選擇性α₁受體阻滯劑

1、多沙唑嗪：

普通片：起始劑量1次/d，1 mg睡前口服，1～2周后根據(jù)臨床反應(yīng)和耐受情況調(diào)整劑量，維持量1～8 mg，1次/d。

緩釋片：1次/d，4 mg口服，緩釋劑型較普通劑型的體位性低血壓等不良事件發(fā)生率低30%。常用劑量可用于腎功能不全及老年患者。

2、特拉唑嗪：

初始劑量1次/d，1 mg口服，睡前服用，據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整劑量；維持劑量為1次/d，5～10 mg口服。腎功能損傷無需調(diào)整。

3、阿夫唑嗪：

每次2.5 mg，3次/d。

>65歲患者起始量應(yīng)早、晚各2.5 mg，最多可增至10.0 mg/d。

對腎功能不全的患者，起始量應(yīng)2.5 mg/次，2次/d。隨后根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量。

對輕度和中度肝功能不全的患者，起始量應(yīng)1次/d，每次2.5 mg。

(二)高選擇性α₁受體阻滯劑：

心血管安全性較好，對血壓影響相對較小，出現(xiàn)低血壓相關(guān)不良反應(yīng)的風險較低。

1、坦索羅辛：

0.2～0.4 mg，1次/d口服。除膠囊外，還有口崩緩釋片，該劑型無需用水送服，推薦劑量為0.2～0.4 mg，1次/d。在腎功能不全和重度肝功障礙慎使用。

2、賽洛多辛：

每次4 mg，2次/d，早、晚餐后口服?？筛鶕?jù)癥狀酌情減量。重度腎功能損害患者(肌酐清除率<30>

老年患者應(yīng)用注意事項：

(一)體位性低血壓(直立性低血壓)

衰弱老人慎用。已有體位性低血壓或血壓過低的老年人應(yīng)禁用。α₁受體阻滯劑與其他降壓藥物合用，降壓作用增強，需要調(diào)整劑量，進行個體化治療。

體位性低血壓的防治方法：(1)小劑量開始，緩慢增加劑量，停藥后需重新用藥的患者亦需從小劑量開始；(2)開始用藥和增加藥物劑量時應(yīng)避免突然改變體位，且不宜從事危險性作業(yè)(如駕駛、機械操作等)；(3)用藥期間建議監(jiān)測立臥位血壓，尤其衰弱的老年人；(4)用藥期間如出現(xiàn)體位性低血壓，應(yīng)立即減量、停藥或更換藥物。輕者平臥位、頭低位，補充液體，多數(shù)能緩解。重癥者需用活性炭洗胃和使用縮血管藥物。

(二)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)

1、帕金森或帕金森疊加綜合征、腦干卒中、脊髓病變的老年患者均存在自主神經(jīng)功能障礙，體位性低血壓是其重要臨床癥狀，α受體阻滯劑可能會加重低血壓，應(yīng)慎用。

2、血流動力學障礙引起的缺血性腦卒中及腦卒中急性期患者，非選擇性α受體阻滯劑可加劇腦血流低灌注的發(fā)生，導致腦梗死加重，此類患者用藥應(yīng)先評估或咨詢神經(jīng)?？漆t(yī)生并分階段、有計劃、個體化地進行治療。

(三)虹膜松弛綜合征(IFIS)

建議在白內(nèi)障手術(shù)前咨詢眼科?？漆t(yī)師。

二、5α還原酶抑制劑

1、應(yīng)用建議

5α還原酶抑制劑適用于前列腺較大和(或)PSA水平升高的中重度、進展風險高的BPH/LUTS患者。

對于具有BPH/LUTS高臨床進展風險的患者，5α還原酶抑制劑可用于延緩BPH/LUTS的臨床進展。5α還原酶抑制劑能降低血清PSA的水平，服用6個月以上可使PSA水平減低50%左右。用藥患者進行PSA篩查時應(yīng)考慮藥物對于PSA的影響，因此在前列腺癌篩查中需要注意5α還原酶抑制劑產(chǎn)生的影響。

2、目前主要應(yīng)用的藥物：

(1)非那雄胺：每次5 mg，1次/d；

(2)度他雄胺：每次0.5 mg，1次/d。

兩種藥物老年患者和腎功能不全患者無需調(diào)整劑量。

M受體拮抗劑

1、應(yīng)用建議

BPH/LUTS患者如果無明顯的梗阻癥狀，而且以儲尿期癥狀為主，殘余尿量無明顯增加時，M受體拮抗劑可單獨應(yīng)用。

建議從小劑量開始(如索利那新5 mg/d或托特羅定2 mg/d)；根據(jù)療效和不良反應(yīng)的發(fā)生情況決定增加或減少藥物劑量，根據(jù)監(jiān)測殘余尿量或Qmax防止急性尿潴留的發(fā)生。

2、目前主要應(yīng)用的藥物：

(1)索利那新：長效片劑，5～10 mg，1次/d；

(2)托特羅定：緩釋劑型，4 mg，1次/d。

老年患者應(yīng)用注意事項：

(一)口干、便秘、頭痛與視力模糊：

由于阻斷了唾液腺的M受體，口干最常見。

(二)心率加快和認知障礙：

心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良事件最為嚴重。對于心臟M2受體拮抗可引起心率加快、QT間期延長并導致室性心動過速。大腦中的M1受體在認知方面發(fā)揮重要作用。

(三)尿潴留的發(fā)生風險：

對逼尿肌功能受損的老年患者慎用M受體拮抗劑，對于急性尿潴留高風險患者(殘余尿量> 50 ml和(或)Qmax < 10="">

去氨加壓素

推薦去氨加壓素用于因夜間多尿所致夜尿的治療，1次/d，睡前服用。服用去氨加壓素前至少1 h內(nèi)和服藥后8 h應(yīng)避免飲水。由于去氨加壓素能降低血清鈉離子濃度，尤其是年齡>65歲的患者，因此在開始治療后第3、7和30天應(yīng)監(jiān)測患者的血清鈉離子濃度；如果鈉離子濃度穩(wěn)定，應(yīng)間隔3～6個月監(jiān)測1次。心功能不全患者禁用。

聯(lián)合用藥

一、α₁受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑

(一)作用機制：

α₁受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑聯(lián)合治療的目標是聯(lián)合兩藥的不同效應(yīng)以產(chǎn)生協(xié)同作用，從而改善癥狀，預防進展。

(二)常用藥物：

常用選擇包括α₁受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑各一種。

(三)療效：

于α₁-受體阻滯劑與5α還原酶抑制劑長期(1年以上)聯(lián)合治療的前瞻性隨機對照研究(MTOPS研究和CombAT研究等)證實了聯(lián)合用藥優(yōu)于單藥治療，在LUTS和Qmax的改善方面有更好的療效，聯(lián)合治療可降低患者急性尿潴留或BPH需要接受手術(shù)治療的風險。早期聯(lián)合治療較延遲聯(lián)合治療更能降低患者BPH進展風險。在縮小前列腺體積方面，聯(lián)合治療與單用5α還原酶抑制劑效果相似。

(四)耐受性和安全性：

聯(lián)合治療時的不良反應(yīng)發(fā)生率高于單獨藥物治療。

(五)應(yīng)用建議：

α₁-受體阻滯劑聯(lián)合5α還原酶抑制劑治療適用于有中-重度LUTS并且有BPH進展風險患者的長期治療。采用聯(lián)合治療前應(yīng)充分考慮具體患者BPH臨床進展的危險性、患者的意愿、經(jīng)濟狀況、聯(lián)合治療帶來的費用增長及不良反應(yīng)等。

(六)老年患者應(yīng)用注意事項：

兩藥合用無藥物相互作用，注意事項參見前述藥物。

二、α₁受體阻滯劑和M受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用

(一)作用機制：

α₁受體阻滯劑與M受體拮抗劑同時拮抗下尿路的α₁腎上腺素能受體和膽堿能受體(主要是M2、M3受體)，從而使兩種藥物的效果達到協(xié)同作用。

(二)常用藥物：

常用選擇包括α₁受體阻滯劑和M受體拮抗劑各一種。

(三)療效：

α₁-受體阻滯劑治療BPH患者LUTS癥狀4～6周時，如果儲尿期癥狀改善不明顯，加用M受體拮抗劑能夠顯著改善尿急、尿頻、夜尿等癥狀。目前多數(shù)研究中聯(lián)合治療療程為4～12周。

有研究結(jié)果顯示，α₁-受體阻滯劑與M受體拮抗劑聯(lián)合治療的療效優(yōu)于α1-受體阻滯劑單獨應(yīng)用。

(四)耐受性和安全性：

α₁-受體阻滯劑與M受體拮抗劑聯(lián)合治療時，可能出現(xiàn)兩類藥物各自的不良反應(yīng)，但是不會導致有臨床意義的殘余尿量增加(6～24 ml)，影響Qmax不明顯。對于既往有急性尿潴留病史，或急性尿潴留高風險患者(殘余尿量> 50 ml和(或)Qmax < 10="">

(五)應(yīng)用建議：

針對儲尿期癥狀與排尿期癥狀共存的男性患者，α₁受體阻滯劑與M受體拮抗劑進行聯(lián)合治療的方案有兩種。

1．先用α₁受體阻滯劑單藥治療4～6周，若儲尿期癥狀改善不佳，再加用M受體拮抗劑，據(jù)療效和不良反應(yīng)的情況決定增加或減少藥物劑量，監(jiān)測殘余尿量或Qmax，防止急性尿潴留的發(fā)生。

2．采用α₁受體阻滯劑與M受體拮抗劑同期聯(lián)合治療，根據(jù)療效和不良反應(yīng)的發(fā)生情況決定增加或減少藥物劑量，監(jiān)測殘余尿量或Qmax；在存在明顯BOO的患者中慎用此方案。

老年人BPH診治流程見圖1。

圖1老年人BPH診治流程圖