一直以來，人們普遍認(rèn)為化療藥物可抑制機(jī)體免疫系 統(tǒng)，不利于抗腫瘤免疫反應(yīng)的建立。但最近的研究卻顯示， 某些化療藥物具有增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)的能力。

1   化療藥物可以提高腫瘤細(xì)胞的免疫原性

有些化療藥物可誘導(dǎo)凋亡腫瘤細(xì)胞表面暴露免疫原或具有免疫調(diào)節(jié)作用的蛋白，也可使腫瘤細(xì)胞釋放免疫活性 物質(zhì)來提高機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)，包括誘導(dǎo)凋亡腫瘤細(xì) 胞表面暴露鈣網(wǎng)蛋白、誘導(dǎo)凋亡腫瘤細(xì)胞表面暴露熱休克 蛋白、誘導(dǎo)自然殺傷細(xì)胞 2 族成員 D 配體在腫瘤細(xì)胞表面 表達(dá)、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞表達(dá)腫瘤抗原和抗原呈遞相關(guān)分子以 及誘導(dǎo)凋亡腫瘤細(xì)胞釋放內(nèi)源性危險信號等機(jī)制。

1.1  化療藥物誘導(dǎo)凋亡腫瘤細(xì)胞表面暴露鈣網(wǎng)蛋白

以 前認(rèn)為，細(xì)胞凋亡不具有免疫性，甚至引起免疫耐受。 Tesniere 等 研究發(fā)現(xiàn)，蒽環(huán)類藥物和草酸鉑使腫瘤細(xì)胞 內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中的鈣網(wǎng)蛋白（calreticulin，CRT）轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞外 膜。對于樹突狀細(xì)胞（dendritic cell，DC）而言，CRT 是 一個吞噬信號，它在細(xì)胞表面的暴露可增強(qiáng) DC 對腫瘤細(xì)胞的識別和吞噬。其他少數(shù)化療藥（包括替莫唑胺和組蛋 白去乙?；敢种苿┮簿哂姓T導(dǎo) CRT 在腦腫瘤細(xì)胞表面 暴露的能力，它們與免疫治療聯(lián)合應(yīng)用時，能夠增強(qiáng)腫瘤特異性免疫反應(yīng)。

1.2  化療藥物誘導(dǎo)凋亡腫瘤細(xì)胞表面暴露熱休克蛋白

熱 休克蛋白（hot shock protein，HSP）能與腫瘤抗原肽形成 肽 -HSP 復(fù)合物，提高 DC 對腫瘤細(xì)胞的攝取和 DC 的抗 原提呈功能。蒽環(huán)類藥物能誘導(dǎo)凋亡胃癌細(xì)胞表面暴露 HSP 70，同時伴隨 DC 對凋亡細(xì)胞的吞噬及抗原呈遞作用 增強(qiáng)，白細(xì)胞介素（interleukin，IL）12 分泌增多 。蛋 白酶體抑制劑硼替佐米處理后的凋亡骨髓瘤細(xì)胞向 DC 傳 遞激活信號，其作用依賴于 DC 和死亡腫瘤細(xì)胞的直接接 觸以及 HSP 90 在死亡細(xì)胞表面的暴露 。需要注意的是，硼替佐米對機(jī)體的免疫系統(tǒng)還具有另一方面的作用：其對 DC 和活性 T 細(xì)胞具有毒性。因此在臨床應(yīng)用中，將藥物 進(jìn)行腫瘤內(nèi)注射可能更能發(fā)揮其免疫激活作用，避免其免疫抑制作用    。

1.3   化療藥物誘導(dǎo)自然殺傷（natural killer，NK）

細(xì)胞 2 族成員 D（NK group 2, member D，NKG2D）在腫瘤細(xì)胞 表面表達(dá)　NKG2D 是表達(dá)于 NK 和 CD8   T 細(xì)胞、  g dT 細(xì)胞的活性受體，它識別對應(yīng)的配體 [ 如人類主要組織相容 性復(fù)合體 I 類鏈相關(guān)分子 A 或 B（major histocompatibility complex class I chain-related molecule A or B，MICA/B）和 UL16 結(jié)合蛋白（UL16-binding protein，ULBP）1 ～ 4]     。腫 瘤細(xì)胞可通過下調(diào)細(xì)胞表面的 NKG2D 配體表達(dá)來逃避 NKG2D 介導(dǎo)的免疫監(jiān)控。某些化療藥可上調(diào)腫瘤細(xì)胞 NKG2D 配體的表達(dá)，從而增強(qiáng) NK 細(xì)胞等效應(yīng)淋巴細(xì)胞 對腫瘤細(xì)胞的識別和殺傷作用。研究顯示，硼替佐米等蛋 白酶體抑制劑能夠上調(diào)腫瘤細(xì)胞 NKG2D 配體的表達(dá)。但 硼替佐米的作用具有很強(qiáng)的異質(zhì)性，根據(jù)藥物、腫瘤細(xì)胞 類型和 NKG2D 配體類型不同會有很大差異：硼替佐米能 上調(diào)人肝癌細(xì)胞的 MICA/B 表達(dá)，但對 ULBP1 ～ 3 表達(dá)無影響    ；對于頭頸部鱗癌細(xì)胞，硼替佐米不改變 MICA/B 和 ULBP2 ～ 4 的表達(dá)，但顯著上調(diào) ULBP1 表達(dá)；對于 T 細(xì)胞白血病，硼替佐米不會上調(diào) MICA/B 和 ULBP1 的 表達(dá)    。另一個能上調(diào)多種類型惡性細(xì)胞 NKG2D 配體 表達(dá)的藥物是組蛋白去乙酰化酶抑制劑 ?；熕幬镆?起腫瘤細(xì)胞發(fā)生 DNA 損毀反應(yīng)，此過程中共濟(jì)失調(diào) - 毛 細(xì) 血 管 擴(kuò) 張 突 變（ataxia-telangiectasia-mutated，ATM）/ 共 濟(jì) 失 調(diào) - 毛 細(xì) 血 管 擴(kuò) 張 突 變 Rad-3 相 關(guān) 蛋 白（ataxia  telangiectasia-Rad3-related，ATR）信號途徑的激活可能是 其機(jī)制之一     。

1.4   化療藥物誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞表達(dá)腫瘤抗原和抗原提呈相關(guān) 分子

去甲基化劑地西他濱能通過 DNA 去甲基化作用誘 導(dǎo)多種類型實(shí)體瘤細(xì)胞和惡性血液細(xì)胞的癌睪抗原（cancer testis antigen，CTA）表達(dá)上調(diào)，同時能夠上調(diào)主要組織相容性復(fù)合體 I（major histocompatibility complex I，MHC I）表達(dá)，使腫瘤細(xì)胞更易于被抗原特異性 CD8    T 細(xì)胞識別 和殺傷 。氟尿嘧啶能增強(qiáng)結(jié)腸癌和乳腺癌細(xì)胞表達(dá)癌 胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）。馬法蘭和絲裂 霉素能上調(diào)腫瘤細(xì)胞共刺激分子 B7 的表達(dá)，使腫瘤細(xì)胞 本身就能向淋巴細(xì)胞提呈抗原。阿糖胞苷能上調(diào)白血病細(xì) 胞 B7-1 和 B7-2 的表達(dá)，增強(qiáng)針對白血病細(xì)胞的 CD8    T 細(xì)胞介導(dǎo)的殺傷作用     。

1.5　化療藥物誘導(dǎo)凋亡腫瘤細(xì)胞釋放內(nèi)源性危險信號

某些化療藥物能使凋亡腫瘤細(xì)胞釋放包括炎性因子等在內(nèi) 的內(nèi)源性危險信號，促進(jìn) DC 成熟，增強(qiáng) DC 對腫瘤抗原 的處理和提呈能力。高速泳動球蛋白盒 B1（high-mobility globulin box B1，HMGB1）是其中一個重要的炎性因子， 其  與 DC 的 Toll 樣  受  體（Toll-like receptor，TLR）4 結(jié) 合激活 DC。蒽環(huán)和草酸鉑誘導(dǎo)的凋亡腫瘤細(xì)胞會釋放 HMGB1，HMGB1-TLR4 軸發(fā)生缺陷可影響蒽環(huán)和草酸 鉑的臨床療效 。許多化療藥可使凋亡腫瘤細(xì)胞釋放另一 種具有免疫刺激活性的細(xì)胞因子——三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）。ATP 能作用于 DC 的嘌呤 P2X7 受體，激活屬于 NOD 樣受體家族的 NLRP3（NOD-like receptor family, pryin domain containing 3）炎性復(fù)合體，使 DC 釋 放 IL-1?，增強(qiáng)腫瘤特異性 CD8    T 細(xì)胞的活性 。P2X7 嘌呤受體基因功能喪失的乳腺癌患者在應(yīng)用蒽環(huán)類藥物化 療后更早復(fù)發(fā) 。尿酸是嘌呤代謝產(chǎn)物，能促進(jìn) DC 成熟， 增強(qiáng)抗原特異性 T 細(xì)胞反應(yīng)，死亡腫瘤細(xì)胞中的 RNA 和 DNA 降解會使尿酸生成增多并釋放。需要注意的是，只有形成尿酸結(jié)晶才具有免疫激活作用  。

2　化療藥物對機(jī)體免疫細(xì)胞的作用

某些化療藥物不僅可增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的免疫原性，而且 還能通過影響免疫細(xì)胞的功能來提高機(jī)體的抗腫瘤免疫反 應(yīng)。一方面，某些化療藥物可提高 DC 的功能和數(shù)目；另 一方面，少數(shù)化療藥物還能夠降低免疫抑制細(xì)胞的數(shù)目并 抑制其功能。

2.1　化療藥物可增強(qiáng) DC 的功能和數(shù)目

Shurin 等研究顯示，某些低劑量化療藥物可通過上調(diào) DC 的重要功能 分子表達(dá)而增強(qiáng)其功能 [ 包括參與抗原提呈的抗原提呈分 子（antigen processing machinery，APM）、MHC Ⅱ、共刺 激分子（CD40、B7-1、B7-2）和 IL12]。另一個研究小組 根據(jù)化療藥物對小鼠 DC 成熟和生存的影響將藥物進(jìn)行分 類，有一類化療藥物能誘導(dǎo) DC 成熟而不引起細(xì)胞顯著死 亡，大部分拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑和抗微管藥物有此作用，其 中長春花堿作用最強(qiáng)     。Salem 等探討了常規(guī)劑量或大劑量環(huán)磷酰胺對 DC的作用，結(jié)果顯示在用藥后的淋巴細(xì)胞恢復(fù)期，外周血不 成熟 DC 數(shù)目顯著上升，此時給予 TLR3 激動劑可誘導(dǎo)DC 成熟并向淋巴結(jié)遷移，這些 DC 能使抗原特異性 CD8 T 細(xì)胞擴(kuò)增。環(huán)磷酰胺對 DC 的誘導(dǎo)增殖作用依賴于其對 淋巴細(xì)胞的抑制程度，藥物劑量越大，對淋巴細(xì)胞的抑制 作用越強(qiáng)，其誘導(dǎo) DC 增殖的作用越顯著 。環(huán)磷酰胺的 這種作用機(jī)制尚不十分明確，實(shí)驗(yàn)顯示其使小鼠骨髓中多 種生長因子和化學(xué)因子生成增多，這些因子對于 DC 擴(kuò)增 非常重要     。繼發(fā)于淋巴細(xì)胞受抑后的 DC 擴(kuò)增是否為環(huán) 磷酰胺獨(dú)具的特點(diǎn)，研究顯示多柔比星和吉西他濱在抑制小 鼠淋巴細(xì)胞后雖然也能使不成熟 DC 擴(kuò)增，但程度較輕 ， 其他引起淋巴細(xì)胞抑制的化療藥物是否也具有相同作用有 待繼續(xù)研究。

2.2　化療藥物可抑制髓系來源抑制性細(xì)胞

髓系來源抑制 性細(xì)胞（myeloid-derived suppressor cell，MDSC） 是一群 不成熟的髓系細(xì)胞，具有抑制 T 細(xì)胞活性的能力。MDSC 在腫瘤宿主體內(nèi)聚集，抑制機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)。多項(xiàng)研 究顯示，小劑量吉西他濱能夠顯著降低荷瘤小鼠體內(nèi)的 MDSC 數(shù)目，增強(qiáng)腫瘤特異性 CD8    T 細(xì)胞反應(yīng)，與免疫治療聯(lián)合具有協(xié)同抗腫瘤作用，吉西他濱對 MDSC的抑制具有選擇性，并不引起其他免疫細(xì)胞明顯下降。小劑量氟尿嘧啶和吉西他濱一樣，也能選擇性降低荷瘤小鼠體內(nèi)的 MDSC 數(shù)量，增強(qiáng)腫瘤特異性 CD8    T 細(xì)胞反應(yīng)。而環(huán)磷酰胺、紫杉醇、表柔比星和草酸鉑沒有這種作用。需要注意的是，大劑量化療藥物或某些特定的化療藥物具有升高 MDSC 的作用。在大劑量注射伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶、甲酰四氫葉酸后的淋巴細(xì)胞恢復(fù)期，荷瘤小鼠體內(nèi)的 MDSC 數(shù)目顯著上升      。另一項(xiàng)研究顯示，乳腺 癌患者使用環(huán)磷酰胺聯(lián)合表柔比星化療后，外周血 MDSC 數(shù)目在淋巴細(xì)胞恢復(fù)期明顯上升，但紫杉醇只引起 MDSC 數(shù)目輕度上升     。這些研究提示，化療藥物的內(nèi)在特性和 劑量可能決定其對 MDSC 的影響。

2.3　 化 療 藥 物 可 抑 制 調(diào) 節(jié) 性 T 細(xì) 胞

調(diào) 節(jié) 性 T 細(xì) 胞（regulatory T cell，Treg） 是具有免疫抑制功能的 CD4 ＋T 細(xì)胞亞群，表型特征為 CD4    CD25    FoxP3   ，能抑制 CD4   、CD8   、DC 和 NK 細(xì)胞等的活性。Treg 在各種 實(shí)體瘤和血液惡性疾病患者體內(nèi)聚集，抑制機(jī)體的抗腫瘤 免疫反應(yīng) 。多項(xiàng)研究顯示，環(huán)磷酰胺能去除荷瘤動物體內(nèi)的 Treg，由于高劑量環(huán)磷酰胺同時還可去除其他免疫細(xì) 胞，因此凈效應(yīng)為抑制機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)；低劑量環(huán)磷能抑制某些維持 Treg 生存的重要分子表達(dá)，這可能是其選擇性去除 Treg 的機(jī)制之一 。環(huán)磷酰胺還能抑制 Treg 的功能 。值得注意的 是 , 環(huán)磷酰胺腹腔注射具有增強(qiáng)機(jī)體免疫反應(yīng)的作用，靜 脈注射無此效果，而腹腔注射的藥代動力學(xué)特點(diǎn)更接近于 口服。環(huán)磷酰胺能否降低腫瘤患者體內(nèi)的 Treg 尚不十分確 定。Ghiringhelli 等研究顯示，晚期腫瘤患者連續(xù)口服 小劑量環(huán)磷酰胺后外周血 Treg 數(shù)目顯著下降，NK 細(xì)胞的殺傷力和 T 細(xì)胞增殖活性增強(qiáng)，其他類型白細(xì)胞數(shù)目無明顯改變。Audia 等研究顯示了不同的結(jié)果，單次靜脈注射環(huán)磷酰胺并不能顯著降低晚期腫瘤患者外周血 Treg 細(xì)胞 數(shù)目。給藥方式可能影響其對機(jī)體免疫系統(tǒng)的作用，需要 更多的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

研究顯示，紫杉醇和小劑量替莫唑胺也能降低荷瘤 小鼠體內(nèi)的 Treg 數(shù)目，抑制 Treg 功能，促進(jìn)抗原特異性CD8    T 細(xì)胞的增殖，提高過繼免疫治療的療效 。紫杉醇可能通過影響凋亡調(diào)節(jié)蛋白 Bcl-2/Bax 的表達(dá)而誘導(dǎo) Treg 凋亡 。

FOLFOX（草酸鉑聯(lián)合氟尿嘧啶、甲酰四氫葉酸）方 案是目前治療結(jié)直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案之一。Correale 等 將吉西他濱與 FOLFOX 聯(lián)合，同時使用 IL2 和粒細(xì)胞 - 巨噬細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony-stimulating factor，GM-CSF），這一方案對于晚期結(jié)直腸 癌患者具有較好的療效，治療后患者外周血和腫瘤組織中 的 Treg 數(shù)目下降，同時腫瘤中浸潤 T 淋巴細(xì)胞顯著增多； 而只接受 FOLFOX 化療方案的患者外周血和腫瘤組織中Treg 數(shù)目無改變。Treg 是抑制機(jī)體自身免疫反應(yīng)的重要免 疫抑制細(xì)胞，此研究中的一些患者出現(xiàn)自身免疫病表現(xiàn)， 這些患者預(yù)后顯著長于無自身免疫病表現(xiàn)的患者，他們的 外周血 Treg 數(shù)目降低更顯著。

需要注意的是，某些特定的化療藥物或大劑量化療藥 物使用也可能造成 Treg 數(shù)增殖反彈。荷瘤小鼠使用大劑量 伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶、甲酰四氫葉酸時，Treg 數(shù)目在淋 巴細(xì)胞恢復(fù)期顯著上升     。

3　結(jié)　語

盡管腫瘤治療的療效近年來有了很大提高，但早期腫 瘤患者手術(shù)后仍有一部分復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，而大部分晚期腫瘤 患者采用傳統(tǒng)的治療方法仍不能治愈。因此，人們聚焦于 腫瘤的免疫治療，期望通過種方法提高腫瘤治療療效。 但由于腫瘤患者體內(nèi)存在免疫抑制因素，因此單純應(yīng)用免 疫治療的療效并不理想。如何減輕腫瘤的免疫抑制狀態(tài)而 提高機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)成為研究重點(diǎn)。

長期以來，化療被認(rèn)為抑制機(jī)體的免疫系統(tǒng)，但越來 越多的研究顯示這一概念并不完全準(zhǔn)確。正如本文所闡述， 某些化療藥物具有增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)的潛能，通過 提高腫瘤細(xì)胞的免疫原性和增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能來實(shí)現(xiàn)。基 于這些研究，設(shè)想可將化療藥物與各種免疫治療聯(lián)合以提 高后者療效，一些臨床研究對此進(jìn)行了初步探討。 需要注意的是，一種化療藥物可能作用于免疫系統(tǒng)的 多個環(huán)節(jié)，而不同化療藥物可能具有相同的免疫作用機(jī)制， 多種化療藥物聯(lián)合應(yīng)用可能會激發(fā)更強(qiáng)的機(jī)體抗腫瘤免疫 反應(yīng)。另外，某種化療藥物可能對不同免疫靶點(diǎn)的作用相反， 因此，同時具有增強(qiáng)和抑制免疫反應(yīng)的特質(zhì)，實(shí)際應(yīng)用時， 還需要考慮藥物劑量、用藥時機(jī)和用藥途徑等細(xì)節(jié)問題。

今后，尚需開展更多的相關(guān)研究尤其是臨床研究，以最大限度地發(fā)揮化療的免疫調(diào)節(jié)作用。