作者：李鴻政

來源：醫(yī)學界呼吸頻道

支氣管哮喘（以下簡稱“哮喘”）不是新鮮病，其診治指南也是頒布了一版又一版，但臨床上還是有很多治療有失偏頗的地方，以下結合個人有限的經驗及相關文獻資料做一簡單總結。

1、沒有使用控制性藥物

哮喘治療藥物分兩大類，一類是控制性藥物（長期堅持使用），一類是緩解癥狀藥物（按需使用）。前者包括吸入激素、長效β2受體激動劑、緩釋茶堿、白三烯調節(jié)劑、全身使用激素等。后者包括吸入性短效β2受體激動劑（SABA）、短效茶堿、全身使用激素、吸入性抗膽堿能藥物等。

如果我們判斷一個哮喘患者為持續(xù)性哮喘（不管輕度、中度還是重度），按照指南的方案，患者應該使用到控制性藥物，比如吸入激素。但臨床上很多醫(yī)生（基層醫(yī)生為主）習慣為哮喘病人開緩解癥狀藥物，而忽視了控制性藥物。比如處方：沙丁胺醇氣霧劑、氨茶堿片、博利康尼片等，這些都只是急性緩解癥狀用的，并不能作為長期控制藥物使用。長期控制藥物應當首選吸入激素（比如布地奈德、氟替卡松等），病情嚴重的還需聯(lián)合吸入激素和長效β2受體激動劑（比如沙美特羅氟替卡松粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑等），這些方案指南都說的清清楚楚，任何一個有機會接觸哮喘病人的醫(yī)務人員都應該掌握。為我們國家的哮喘管理作出貢獻。

2、重復用藥

哮喘患者常有咳嗽，常需用到鎮(zhèn)咳藥。主要是涉及到復方制劑的問題，比如復方甲氧那明膠囊、復方磷酸可待因等，這是較為常用的鎮(zhèn)咳藥，前者包含那可丁、氨茶堿、氯苯那敏、甲氧那明四個成分，后者包含可待因、愈創(chuàng)木酚甘油醚、溴苯那敏、麻黃堿四個成分，在使用這些復方制劑時，就要注意不要重復用藥，比如不要與酮替芬等聯(lián)用，以防藥物過量使用。但這也并非絕對，比如復方甲氧那明的說明書要求不要與其他含有抗組胺藥物一起使用，但國內很多專家在研究慢性咳嗽的經驗性治療時，就聯(lián)合使用了復方甲氧那明和撲爾敏等，這也屬于重復用藥，但據(jù)報導療效更佳。總之，醫(yī)生在使用這些藥物時，要做到知己知彼。

曾經有患者同時使用沙美特羅替卡松粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑這兩個藥，這是不合適的，如果是劑量不夠，我們可以選一個藥來加量，而沒必要同時用兩個藥，這可能造成藥物過量；再說患者同時使用兩個吸入裝置肯定更加麻煩，依從性不好，花費也高，不利于治療。

3、何時祛痰？何時鎮(zhèn)咳？

哮喘、慢阻肺患者可能有較多痰，同時也有咳嗽，如果是痰多為主，就不要過量使用鎮(zhèn)咳藥。有黏痰，不易咳出，應當使用祛痰藥，比如氨溴索、溴己新等，促進痰液排出，保持呼吸道通暢，改善通氣，這是治療原則。如果此時不注意而適當強烈的鎮(zhèn)咳藥（比如可待因），這可能導致痰液難以排出，對于成年人患者來說可能不至于造成嚴重后果，但對于幼兒哮喘患者來說，這可能釀成悲劇。如果患者痰少，咳嗽劇烈，那么使用可待因、右美沙芬等強鎮(zhèn)咳藥無可厚非。

4、長期使用口服激素治療哮喘

這是必須引起注意的。正規(guī)的哮喘控制治療，應當是以吸入激素為主的，聯(lián)合或不聯(lián)合吸入長效β2受體激動劑，或者可以用白三烯受體拮抗劑（效果稍次），茶堿緩釋片也是可以考慮的，特別是對于經濟困難的患者而言。但部分非呼吸科醫(yī)生（主要是基層醫(yī)生）在處理哮喘患者時，喜歡開口服激素，這是值得警惕的。有兩種情況患者可能需要口服激素，一種是較嚴重的急性發(fā)作，單憑吸入緩解藥效果可能不佳，此時加用口服激素能取得更好的療效，但也只是短期使用；另一種是難治性哮喘，充分的吸入激素聯(lián)合長效β2受體激動劑、吸入抗膽堿能藥等效果欠佳，此時可以考慮使用小劑量口服激素維持，但劑量要小，而且療程能短就盡量短。如果患者本身嚴重程度不是很嚴重，通過吸入激素就可以解決的，而我們卻給了他口服激素來維持治療，豈不是災難？很多江湖郎中所謂的祖?zhèn)髅胤骄涂赡苡锌诜に爻煞衷?，我們呼吸科醫(yī)生有義務給患者科普。

參考文獻

1.內科學.第八版

2.支氣管哮喘防治指南.2013