難治性精神分裂癥是如何定義的？

對(duì)于精神分裂癥的定義，接受程度最高的便是 1996 年 Kane 和 Conley 提出的，他們?cè)诮梃b了以往的概念的基礎(chǔ)上，再結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了下列難治性精神分裂癥的定義：

過(guò)去 5 年對(duì) 3 種（至少有 2 種化學(xué)結(jié)構(gòu)是不同的）劑量和療程適當(dāng)?shù)目咕癫∷幬镏委煈?yīng)答不佳。

患者不能耐受抗精神病藥物的不良反應(yīng)，即使維持治療充分，抗精神病藥物至少相當(dāng)于氯丙嗪 400-600 mg/d 治療 4-6 周，癥狀沒(méi)有明顯改善，沒(méi)有良好的社會(huì)和職業(yè)功能，簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（BPRS）評(píng)分 ≥ 45 分，臨床總體印象（CGI）評(píng)分 ≥ 4 分。

患者存在頑固的陽(yáng)性精神病性癥狀。

之后，Conley 和 Kelly 在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂，將 3 種變?yōu)榱诉^(guò)去 5 年經(jīng)過(guò)至少 2 種抗精神藥物足量（400-600 mg 氯丙嗪等效劑量）治療 4-6 周后，未獲得臨床改善的患者。

第一步：回顧診斷

在確認(rèn)患者為難治性精神分裂癥時(shí)，精神科醫(yī)生容易犯下的錯(cuò)誤便是沒(méi)有識(shí)別出其他共患疾病，如人格障礙、物質(zhì)濫用以及其他軀體疾病。

若考慮患者為難治性精神分裂癥時(shí)，需要重新回顧患者的診斷，患者精神分裂癥的診斷是否正確，患者是否還伴有其他精神疾病，患者是否還有軀體疾病等等。正確的診斷，才是有效治療的開(kāi)始。

第二步：評(píng)估用藥史

在重新制定患者的治療方案時(shí)，需要充分了解患者的用藥情況，如患者的依從性如何？

患者的用藥是否足量足療程？患者的應(yīng)答情況如何？

患者既往的用藥史如何？患者在疾病的早期有無(wú)進(jìn)行治療？患者在治療過(guò)程有哪些不良反應(yīng)，是否為患者不依從的原因？

患者的社會(huì)支持如何？患者有無(wú)進(jìn)行心理治療，如果是，是哪一種心理治療，效果又如何？

患者家族史有無(wú)精神分裂癥患者，如果有，該患者的治療情況如何，對(duì)哪些抗精神病藥物應(yīng)答較好？

第三步：檢測(cè)血藥濃度

第三步為第二步的補(bǔ)充，有利于發(fā)現(xiàn)患者是否達(dá)到了理想的血藥濃度，也能判斷患者是否還存在代謝方面的問(wèn)題。

通過(guò)以上三步，再結(jié)合定義，確定患者為難治性精神分裂癥。

第四步：制定用藥方案

單一治療

毫無(wú)疑問(wèn)，大家都會(huì)選擇氯氮平，氯氮平作為抗精神病藥物中的中流砥柱，對(duì)于精神分裂癥的治療效果優(yōu)于同類藥物，能夠有效的改善難治性精神分裂癥患者的陽(yáng)性和陰性癥狀，具體包括興奮、沖動(dòng)攻擊行為、自殺以及社會(huì)性退縮等。

一旦確定患者為難治性精神分裂癥，氯氮平就應(yīng)該盡快使用，但遺憾的是，國(guó)內(nèi)大部分精神?？漆t(yī)院存在氯氮平濫用問(wèn)題，這個(gè)實(shí)在是讓人堪憂啊，各位啊，殺手锏還是別心急就抽出來(lái)了嘛，一定得規(guī)范治療啊。

那有人問(wèn)了，要是一個(gè)難治性精神分裂癥患者用了 6-8 周的氯氮平，效果還是不好，那該怎么辦？我只能告訴你再接著用，一些專家認(rèn)為，對(duì)于氯氮平治療難治性精神分裂癥不必拘于現(xiàn)有觀察時(shí)間，有時(shí)氯氮平的持續(xù)改善效果可能 6 個(gè)月甚至更久才顯現(xiàn)。所以，要是用氯氮平處理難治性精神分裂癥的患者時(shí)，短期沒(méi)有起效，別輕易放棄，至少堅(jiān)持 6 個(gè)月。

聯(lián)合藥物

聯(lián)用其他抗精神病藥：對(duì)于抗精神病藥之間的聯(lián)合用藥，一般主張不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗精神病聯(lián)用，如氯氮平與阿立哌唑，這種聯(lián)用方案對(duì)患者的血脂、血糖和 BMI 影響較小，也更更好的改善患者的陽(yáng)性癥狀以及一些病理性癥狀，有利于改善患者的病情與生活治療，其他聯(lián)用方案還包括氯氮平 + 齊拉西酮、氯氮平 + 利培酮、氯氮平 + 舒必利等等。

但需要注意的是，聯(lián)用抗精神病藥物會(huì)加重藥物的不良反應(yīng)，會(huì)使患者發(fā)生惡性綜合征、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，聯(lián)用之后，需要密切觀察患者的不良反應(yīng)。

聯(lián)合心境穩(wěn)定劑

現(xiàn)在已有一些研究評(píng)估過(guò)心境穩(wěn)定劑鋰鹽對(duì)抗精神病藥的增效作用，其中的許多研究提示，與單一應(yīng)用抗精神病藥物相比，聯(lián)合鋰鹽對(duì)患者的病情改善程度并無(wú)顯著，甚至?xí)档突颊叩囊缽男?。若患者存在情感障礙癥狀，聯(lián)合鋰鹽可能優(yōu)于單一應(yīng)用抗精神病藥物。

聯(lián)合抗抑郁藥物：在第二版《精神分裂癥防治指南》中，羅列出來(lái)了氯氮平聯(lián)合增效劑治療難治性精神分裂癥的聯(lián)用策略以及證據(jù)分級(jí)，這其中就包括了一組聯(lián)用抗抑郁藥物的：氯氮平 + 西酞普蘭，其證據(jù)分級(jí)為 B。

但鑒于現(xiàn)在許多人對(duì)抗抑郁藥物作為氯氮平的增效劑仍持否定態(tài)度，只建議對(duì)那些伴有抑郁、心境惡劣、消極行為或持續(xù)的陰性癥狀的患者嘗試。

第五步：藥物不行就上 MECT

一些高質(zhì)量的研究提示，電抽搐治療對(duì)于難治性精神分裂癥患者，在聯(lián)合 / 不聯(lián)用抗精神病藥時(shí)，患者能出現(xiàn)顯著改善。既往研究也推薦 ECT 用于難治性精神分裂癥，最好患者為急性和亞急性狀態(tài)，尤其是緊張性癥狀的快速治療，以及伴有興奮攻擊行為和情感障礙癥狀的患者。

關(guān)于 ECT 或 MECT 治療精神分裂癥的研究現(xiàn)在已有較多的證據(jù)了，但大多都提示，對(duì)于維持治療的效果，與藥物治療相比，并未顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)，則若上述所說(shuō)，推薦用于急性和亞急性狀態(tài)。對(duì)于抗精神病聯(lián)用 ECT 治療難治性精神分裂癥，現(xiàn)在大多數(shù)都傾向于將其作為二線治療措施。

雖然上文說(shuō)了許多難治性精神分裂癥的治療，但總體來(lái)說(shuō)，其治療依然非常局限，精神藥理學(xué)仍有諸多瓶頸等待突破，不過(guò)，對(duì)于現(xiàn)在來(lái)說(shuō)，作為我們精神科醫(yī)師，盡量用好現(xiàn)有資源，將患者的利益最大化。

文末，鑒于我國(guó)目前心理治療技術(shù)普遍缺乏，患者接受程度、自知力等等問(wèn)題，在文中就不過(guò)多闡述了，目前應(yīng)用心理治療很重要的一個(gè)目的就是盡量使患者的自知力恢復(fù)。